Allingham- Glaucoma, 7ed

412

Sección III • Manejo del glaucoma

pérdida temprana del campo visual y córnea central delgada. 11 Estos fac- tores de riesgo son similares a los identificados en el OHTS. Early Manifest Glaucoma Trial El Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) evaluó el tratamiento frente a la observación sin tratamiento en 255 pacientes con glaucoma tem- prano, y encontró que la progresión fue menos frecuente y ocurrió más tarde en los pacientes tratados. 12 Los siguientes factores fueron predictores de la progresión del glaucoma: PIO elevada, vejez, bila- teralidad, exfoliación, hemorragias discales y córnea central relativa- mente delgada. Así mismo, la presión de perfusión sistólica más baja, la presión arterial sistólica más baja y los antecedentes de enfermedad cardiovascular surgieron como nuevos predictores, lo que sugiere un papel vascular en la progresión del glaucoma. 13 En una comparación de variables para la progresión de la enfermedad, la detección más temprana de la progresión fue detectada más a menudo mediante los campos visuales que por fotografías monoscópicas del disco óptico. 14 Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study El Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS) evaluó la eficacia y seguridad de la cirugía de trabeculectomía frente al tra- tamiento médico en 607 pacientes con GAA temprano recién diag- nosticado. 15 En el seguimiento de 4 a 5 años, la reducción de la PIO y la pérdida del campo visual fueron similares entre los grupos de tratamiento quirúrgico y médico. 16 En el seguimiento de 9 años en ambos grupos de tratamiento, las medidas de una PIO máxima más elevada, una desviación estándar más grande de PIO y el rango de PIO se asociaron con empeoramiento sustancial de los campos visua- les durante el periodo de 3 a 9 años. 17 Dado que estas medidas de la PIO representan un control inadecuado de la PIO, los datos del CIGTS respaldan el uso de un tratamiento más agresivo cuando se produce una elevación o variación de la PIO. Entre los pacientes asignados de modo aleatorio a la cirugía de trabeculectomía en el ojo del estudio, 19% se negó a someterse a una cirugía en el otro ojo. 18 El rechazo a la cirugía del otro ojo se relacionó de forma significativa con la hipotonía del ojo estudiado, mientras que la aceptación de esa cirugía se vinculó con una mayor PIO preoperatoria y lisis de sutura con láser de argón. Advanced Glaucoma Intervention Study El AdvancedGlaucoma Intervention Study (AGIS) investigó dos secuen- cias quirúrgicas en pacientes con glaucoma avanzado. Una secuencia comenzó con trabeculoplastia con láser de argón, seguida de trabecu- lectomía, en caso necesario; el otro comenzó con trabeculectomía y fue seguido por trabeculoplastia con láser de argón si la trabeculectomía fallaba. El estudio proporciona evidencia débil de que una trabeculo- plastia inicial con láser de argón retrasa la progresión del glaucoma de manera más efectiva en pacientes de raza negra que en caucásicos. 19 La evaluación retrospectiva de los datos del estudio sugiere que la PIO baja constante con variación mínima se asocia con una progresión reducida de pérdida del campo visual en pacientes con glaucoma avanzado. 20 ABORDAJE DEL PACIENTE CON GLAUCOMA Estos ensayos clínicos y otras pruebas de estudios epidemiológicos han permitido comprender mejor el tratamiento de los pacientes con hipertensión ocular y con glaucoma temprano y avanzado. Dados

estos factores de riesgo basados en evidencia, es importante considerar que un paciente individual puede no ser comparable con los partici- pantes del estudio, quienes tenían que cumplir con criterios específi- cos de inclusión y exclusión para ser inscritos en los ensayos clínicos. Por lo tanto, las recomendaciones para tratar a pacientes con diversas formas y estadios de enfermedad del glaucoma deben guiarse por los resultados de estos importantes ensayos clínicos, al tener en cuenta las posibles diferencias entre el paciente individual y el participante pro- medio del ensayo clínico. Sobre todo, al tratar a un paciente individual, los médicos deben recordar que la PIO es un criterio de valoración clí- nico sustituto y que el objetivo a largo plazo es preservar la visión y la mejor calidad de vida del paciente. En la perspectiva del glaucoma y el espectro de la visión ( fig. 28-1 ), el abordaje evolucionará a lo largo del continuo de la visión a medida que se obtengan nuevos conocimientos para mejorar la calidad de la visión de un paciente con base en estudios epidemiológicos, ensayos clínicos y la experiencia a largo plazo. El paciente recién diagnosticado Los pacientes recién diagnosticados pueden o no entender que tie- nen glaucoma o saber el tipo de glaucoma que tienen, y educar a los pacientes es una parte importante de su tratamiento. A cada uno se le debe realizar (en la medida que los recursos lo permitan) un examen completo y específico para el glaucoma que implique abordar la queja principal; obtener un historial médico y ocular; evaluar la agudeza visual y la refracción; realizar tonometría y paquimetría; llevar a cabo un examen externo con evaluación de la reacción pupilar, biomicros- copia con lámpara de hendidura y gonioscopia; evaluar la retina y la cabeza del nervio óptico con examen directo y documentación foto- gráfica o imágenes, además de una prueba del campo visual. Al establecer un nuevo diagnóstico de glaucoma, el médico debe explicar los conceptos básicos del glaucoma al paciente y ayudarlo a comprender que esta afección puede provocar ceguera irreversible, pero que esto se puede prevenir con un diagnóstico temprano y la atención adecuada. También es importante explicar el tipo de glau- coma, y quizás mostrarle al paciente imágenes representativas del disco óptico o la capa de fibras nerviosas y los campos visuales. Vale la pena explicar a los pacientes que, a menos que el glaucoma se diag- nostique en una etapa muy avanzada, el pronóstico para retener la visión suele ser excelente, en especial con un buen conocimiento de su enfermedad combinado con el apego al tratamiento recomendado y consultas de seguimiento frecuentes.

Para responder a la pregunta de un paciente “¿Me quedaré ciego a causa del glaucoma?” se deben proporcionar con cuidado los datos basados en la evidencia, como la probabilidad de ceguera relacionada con el glaucoma según estudios epidemiológicos o ensayos clínicos específicos con diferentes poblaciones de pacientes, los tratamientos disponibles en el momento del estudio y las definiciones de resultados. En un estudio de la Clínica Mayo, los pacientes caucásicos con glau- coma tenían alrededor de 25% de probabilidad de ceguera monocular y 9% de probabilidad de ceguera bilateral en 20 años, incluso si el glau- coma permanecía sin control. 21 Entre los 592 participantes del estudio con GAA que vivían en Malmö, Suecia, la incidencia acumulada de ceguera después de 10 años fue de 26.5% en un ojo y de 5.5% en ambos ojos, y a los 20 años fue de 38.1 y 13.5%, de manera respectiva. 21 Según un análisis que utilizó el modelo de Markov, el riesgo de ceguera unilateral a 15 años en personas con hipertensión ocular es inferior a 10%. 22 En un análisis que incluyó a 382 pacientes japone- ses con glaucoma de tensión normal, las probabilidades de ceguera Sample