Allingham- Glaucoma, 7ed

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Principios de terapia médica basados en evidencias

E ste capítulo cubre el manejo basado en la evidencia del paciente con glaucoma, que debe tener en cuenta los siguientes factores: establecer un diagnóstico clínico preciso; evaluar el estadio de la enfermedad; valorar los factores de riesgo para la progresión de la enfermedad; comprender los determinantes sociales de la salud (p. ej., el acceso del paciente a la atención médica, los recursos socioeconómicos, el acceso a los alimentos, las exposiciones ambientales en el vecindario y en el trabajo, la educación); tener en cuenta el estilo de vida, el estado de salud y la esperanza de vida del paciente; considerar las preferencias del paciente sobre la educación para el glaucoma, el tratamiento a largo plazo y el apego al tratamiento, e implementar una estrategia de trata- miento con base en estos factores. Todos estos influyen en lo agresivo que debe ser el médico para lograr el rango meta de presión intraocular (PIO) a fin de minimizar la progresión de la neuropatía óptica glau- comatosa según los resultados de las medidas de la función del nervio óptico basadas en el campo visual. 1 Asimismo, dados los recursos actua- les para obtener información y tecnología a través de internet, la litera- tura, grupos de apoyo para el glaucoma y otras fuentes, los pacientes están mejor informados hoy (aunque a veces mal informados) sobre el glaucoma y el tratamiento de esta enfermedad crónica. Es fundamental que el paciente forme parte del equipo que se encarga de su atención médica, lo cual incluye la discusión de las opciones de tratamiento, desde intervenciones médicas hasta láser o quirúrgicas. Después de compilar los datos del paciente y establecer el diagnóstico clí- nico, el médico y el equipo de atención médica deben proceder, tras haber comprendido la evidencia de los resultados de los principales estudios epi- demiológicos (véase capítulo 10) y los ensayos clínicos sobre glaucoma, para desarrollar un plan de manejo para el paciente individual. Varios ensayos clínicos sobre glaucoma patrocinados por los National Institutes of Health (NIH) han demostrado que la reducción de la PIO es impor- tante para proteger el nervio óptico susceptible en pacientes con glaucoma (véanse capítulos 11 y 12 y el sitioweb de losNIH). 2 Estas recomendaciones clínicas se diseñaron para estudiar los resultados de los ensayos en cohor- tes de pacientes con diferentes formas y estadios de glaucoma de ángulo abierto (GAA) o hipertensión ocular. Además, dos ensayos clínicos sobre glaucoma reportaron acerca del beneficio de reducir la PIO en pacientes con glaucoma de tensión normal (véase capítulo 12). 3,4 Los resultados de estos estudios se utilizan para recomendar el manejo y el tratamiento para el paciente individual. Los resultados se resumen a continuación. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension Study El Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension Study (LiGHT) evaluó la seguridad y eficacia de la trabeculoplastia selectiva con láser (TSL) frente a la terapia médica tópica para el glaucoma. Entre los 718 participantes ins- critos en seis hospitales del Reino Unido que tenían hipertensión ocular o RECOPILACIÓN DE EVIDENCIA PARA EVALUAR AL PACIENTE

GAA recién diagnosticado y sin tratar, 356 pacientes fueron asignados en forma aleatoria a TSL y 362 a medicamentos para el glaucoma. 5 El resul- tado primario de lasmedidas de calidad de vida no difirió entre los grupos de tratamiento. Respecto al resultado secundario de la efectividad clínica, los ojos tratados con láser alcanzaron la PIOmeta enmás visitas de segui- miento (93.0%) en comparación con el grupo con terapiamédica (91.3%). Los ahorros de costos a 3 años para cada paciente tratado primero con láser le ahorraron al paciente el equivalente a cinco citas de oftalmología. El estudio LiGHT proporciona evidencia para apoyar la TSL como trata- miento de primera línea para la hipertensión ocular y el GAA. Ocular Hypertension Treatment Study El Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) evaluó la seguridad y eficacia de la medicación hipotensora ocular tópica para retrasar o prevenir la aparición de GAA primario o crónico (GCAA) en partici- pantes sin daño glaucomatoso inicial y una PIO entre 24 y 32 mm Hg. 6 Un aspecto importante del diseño de este estudio fue evaluar el riesgo de glaucoma en pacientes caucásicos de ascendencia europea y pacientes negros de ascendencia africana. Los 1 636 participantes fueron asigna- dos de forma aleatoria a observación o tratamiento con una reducción de la PIO meta de 20%. En la fase 1 del OHTS, los investigadores encontraron que los medicamentos hipotensores oculares tópicos retrasaron la aparición de GCAA en pacientes con PIO elevada, aunque no todos los pacientes con hipertensión ocular requieren tratamiento. 7 En el análisis multiva- riado, la raza no fue un factor de riesgo significativo, ya que los partici- pantes afroamericanos en el OHTS en general tenían córneas centrales más delgadas y discos ópticos más grandes. Los factores de riesgo clí- nico que aumentaron el riesgo de glaucoma incluyen edad avanzada, relación copa/disco aumentada, pérdida temprana del campo visual, córnea central delgada y PIO elevada. 8 En la fase 2 del OHTS, los pacientes que en un principio fueron alea- torizados al grupo de observación se convirtieron en un grupo de tra- tamiento retrasado, que comenzaron a usar el medicamento alrededor de 7.5 años después. Al utilizar la medida de resultado del análisis longitudinal del campo visual, el tratamiento retrasado no se asoció de forma significativa con la aleatorización, 9 lo que significa que el trata- miento retrasado en la etapa temprana de la enfermedad no afectó de modo negativo la pérdida del campo visual en este seguimiento inter- medio. La fase 3 del OHTS está en curso en la actualidad, y proporcio- nará datos sobre la incidencia a 20 años y la gravedad del glaucoma en los pacientes supervivientes de la fase 1 del OHTS. European Glaucoma Prevention Study El European Glaucoma Prevention Study (EGPS) evaluó la seguridad y eficacia de la dorzolamida tópica para retrasar o prevenir la aparición de GCAA en participantes sin daño glaucomatoso inicial y una PIO entre 22 y 29 mmHg. 10 Los factores de riesgo clínico que aumentaron el riesgo de glaucoma incluyeron edad avanzada, relación copa/disco aumentada,

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