Ahn_Nefrología de bolsillo.1ed

N EFROLOGÍA DE BOLSILLO

Wooin Ahn Jai Radhakrishnan

SAMPLE

MANUAL DE BOLSILLO

NEFROLOGÍA de bolsillo

Editado por W OOIN A HN J AI R ADHAKRISHNAN

SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 1 8 Fax: 93 344 47 1 6 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión Científica : Dr. Óscar López-Santiago

Universidad Anáhuac México. Bases biológicas de la enfermedad. Jefatura de Enseñanza e Investigación. Coordinación de Medicina. CMN 20 de Noviembre. Medicina Interna, Cuidados Intesivos y Cardioneumología Dr. Juan Carlos Ramírez Sandoval Departamento Nefrología y Metabolismo Mineral. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores (SNI 1). Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Profesor de Asignatura. División de Estudios Profesionales. Facultad de Medicina, UNAM Dr. Luis Eduardo Morales-Buenrostro Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Profesor Titular de Nefrología de Trasplantes, UNAM. Profesor Adjunto de Nefrología. UNAM.

Traducción : Silvia Esperanza Suárez Martínez

Dirección editorial : Carlos Mendoza Editor de desarrollo : María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia : Simon Kears Cuidado de la edición : Mario Aburto Castellanos Maquetación : Cicero Diseño Editorial Adaptación de portada : Jesús Esteban Mendoza Impresión : C&C Offset / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y descri- bir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse reco- mendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Two Commerce Square 200 1 Market Street Philadelphia, PA 1 9 1 03 USA ISBN de la edición original: 978-14-96351-92-0 SAMPLE Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 202 2 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18563-44-7 Depósito legal: M-27266-2021 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Pocket Nephrology , deWooin Ahn y Jai Radhakrishnan, publicada porWolters Kluwer. Copyright © 202 2 Wolters Kluwer.

AUTORES COLABORADORES

Wooin Ahn, MD, PhD Assistant Professor of Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Gerald B.Appel, MD Professor of Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Director, Glomerular Kidney Center, NewYork-Presbyterian Hospital/Columbia University Irving Medical Center Rachel Arakawa, MD Clinical Fellow, NewYork-Presbyterian Hospital/Columbia University Irving Medical Center Rupali S.Avasare, MD Assistant Professor of Medicine, Oregon Health & Science University Yorg Azzi, MD Assistant Professor of Medicine, Department of Medicine,Albert Einstein Medical School Vasanthi Balaraman, MD Assistant Professor, Department of Surgery, University of Tennessee Health Science Center Transplant Nephrologist/Physician, Department of Surgery, Methodist University Hospital Andrew Beenken, MD, PhD Postdoctoral Clinical Fellow, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons David Bennett, MD Attending Nephrologist, Department of Medicine, Bridgeport Hospital Andrew S. Bomback, MD, MPH Associate Professor of Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Pietro Canetta, MD, MSc Assistant Professor of Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Jae Hyung Chang, MD Assistant Professor of Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Efren A. Chavez Morales, MD Clinical Fellow, NewYork-Presbyterian Hospital/Columbia University Irving Medical Center Jen-Tse Cheng, MD Assistant Professor of Clinical Medicine (retired), Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Chief (retired), Division of Nephrology and Hypertension, Harlem Hospital Center Russell J. Crew, MD Assistant Professor of Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Yelena Drexler, MD Assistant Professor, University of Miami SAMPLE

A UTORES COLABORADORES iv Geoffrey K. Dube, MD Assistant Professor of Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Hilda Elena Fernandez, MD, MSCE Assistant Professor of Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Abdallah S. Geara, MD Assistant Professor of Clinical Medicine, University of Pennsylvania Jonathan Hogan, MD Assistant Professor, University of Pennsylvania S.Ali Husain, MD, MPH Assistant Professor of Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Sean D. Kalloo, MD, MBA Assistant Professor of Medicine (in Radiology), Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Jeanne Kamal, MD Instructor in Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Pascale Khairallah, MD Clinical Fellow, NewYork-Presbyterian Hospital/Columbia University Irving Medical Center Minesh Khatri, MD Clinical Assistant Professor, State University of NewYork at Stony Brook Krzysztof Kiryluk, MD, MS Associate Professor of Medicine, Columbia University College of Physicians & Surgeons MarkW. Kozicky, MD Adjunct Assistant Clinical Professor, Department of Medical Education/Medicine, Lake Erie College of Osteopathic Medicine Assistant Program Directory, Department of Internal Medicine/Nephrology, St. John’s Riverside Hospital Wai Lang Lau, MD Assistant Professor, University of Florida Hila Milo Rasouly, PhD Associate Research Scientist, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Sumit Mohan, MD, MPH Associate Professor of Medicine and Epidemiology, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons and Mailman School of Public Health Heather Morris, MD Assistant Professor of Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Maria Berenice Nava, MD Nephrologist, Department of Medicine, Kaiser Permanente (San Diego, California) Jordan Gabriela Nestor, MD Postdoctoral Clinical Fellow, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons SAMPLE

Thomas Nickolas, MD, MS Associate Professor of Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Akshta Pai, MD, MPH

A UTORES COLABORADORES v

Assistant Professor, Division of Immunology and Organ Transplantation, Division of Renal Disease and Hypertension, McGovern Medical School,The University of Texas Health Sciences Center at Houston Yonatan Peleg, MD Clinical Fellow, NewYork-Presbyterian Hospital/Columbia University Irving Medical Center Jai Radhakrishnan, MD, MS Professor of Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Maya K. Rao, MD Assistant Professor of Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Renu Regunathan-Shenk, MD Assistant Professor, GeorgeWashington University Dominick Santoriello, MD Assistant Professor of Pathology and Cell Biology, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Shayan Shirazian, MD Assistant Professor of Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Eric Siddall, MD Assistant Professor of Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Meghan E. Sise, MD, MS Assistant Professor of Medicine, Department of Medicine, Harvard Medical School Jacob Sam Stevens, MD Instructor in Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Zachary H.Taxin, MD Internal Medicine Resident, NewYork-Presbyterian Hospital/Columbia University Medical Center DemetraTsapepas, PharmD, BCPS Assistant Professor of Clinical Surgical Sciences, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Director of Quality and Research in Transplantation, Department of Transplantation, NewYork-Presbyterian Hospital/Columbia University Irving Medical Center Anthony M.Valeri, MD Professor of Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Hector AlvaradoVerduzco, MD Clinical Fellow, NewYork-Presbyterian Hospital/Columbia University Irving Medical Center RominaWahab, MD Assistant Professor of Medicine, Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons SAMPLE

PREFACIO Nefrología de bolsillo se une a la serie de Libros de bolsillo como recur- so completo de temas relacionados con la fisiología y fisiopatología renales, diseñado como una primera referencia para el clínico atareado. Este libro se planeó para estudiantes de Medicina, Nefrología y Medicina Interna, así como para los clínicos experimentados que atien- den a pacientes con enfermedades renales. El libro se divide en dos secciones. La primera parte explica la estrategia general para abordar los padecimientos del riñón. La segunda parte explica temas individuales bajo las siguientes categorías: electrolitos y equilibrio ácido-base; enfer- medades tubulares, intersticiales y quísticas; enfermedades extrarrena- les; enfermedades glomerulares y vasculares; hipertensión; terapia de reemplazo renal, y trasplante. Los temas individuales están escritos para disponer con rapidez de la información pertinente y facilitar la atención del paciente con base en evidencias.

W OOIN A HN AND J AI R ADHAKRISHNAN

SAMPLE

CONTENIDO

Autores colaboradores

iii vi

Prefacio

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Wooin Ahn, Jai Radhakrishnan, Abdallah S. Geara,Yonatan Peleg, RominaWahab, Eric Siddall, Jonathan Hogan, Minesh Khatri, Shayan Shirazian, Hilda Elena Fernandez Proteinuria

1 - 1 1 -3 1 -5 1 -8

Hematuria

Poliuria

Síntomas urinarios Desequilibrio hídrico

1 - 11 1 - 1 6 1 - 20 1 -2 1 1 -2 2 1 -23 1 -24 1 -29 1 -33

Hipotensión

Edema

Síndrome nefrótico (SN) Glomerulonefritis (GN) Microangiopatía trombótica Lesión renal aguda (LRA) Enfermedad renal crónica (ERC)

Transición del cuidado para adultos jóvenes

DIAGNÓSTICO S. Ali Husain, Anthony M.Valeri,Wooin Ahn, Jen-Tse Cheng, David Bennett, Dominick Santoriello, Hila Milo Rasouly Función renal

2- 1 2-2 2-8

Estudio de la orina

Imagenología Biopsia renal

2- 1 0 2- 1 2 2- 1 7

Enfermedad renal TRATAMIENTOYTOXINAS Minesh Khatri, Hector Alvarado Verduzco,Wooin Ahn, Demetra Tsapepas, Jai Radhakrishnan, Jacob Sam Stevens, Geoffrey K. Dube,Yorg Azzi, Anthony M.Valeri Nutrición 3- 1 Terapia hídrica 3-2 Farmacología 3-6 Inhibidores de SRAA 3-9 Antiinflamatorios no esteroideos 3- 11 Diuréticos 3- 1 2 Terapia inmunosupresora 3- 1 6 Profilaxis 3-27 Drogas ilícitas, hierbas y toxinas ambientales 3-30 Intercambio plasmático (ICPL) 3-33 Intoxicación y envenenamiento 3-34 SAMPLE Genética

ELECTROLITOSY EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE Abdallah S. Geara, Zachary H.Taxin,Wooin Ahn Túbulos renales

4- 1 4-3 4-4

Evaluación del equilibrio ácido-base

C ONTENIDO viii

Acidosis metabólica Alcalosis metabólica Alcalosis respiratoria Acidosis respiratoria

4- 1 2 4- 1 4 4- 1 5 4- 1 5 4-2 1 4-28 4-3 1

Potasio

Sodio y agua

Calcio Fosfato

Magnesio 4-33 ENFERMEDADESTUBULARES, INTERSTICIALES Y QUÍSTICAS Minesh Khatri, Jacob Sam Stevens, Jai Radhakrishnan, Wooin Ahn, Krzysztof Kiryluk Necrosis tubular aguda (NTA) 5- 1 Nefropatía por pigmentos 5-2 Nefropatía por cristales 5-3 Nefrolitiasis 5-6 Enfermedades intersticiales 5-8 Enfermedad relacionada con inmunoglobulina G4 5- 1 0 Enfermedades quísticas esporádicas 5- 11 Enfermedades quísticas hereditarias 5- 1 2 Carcinoma de células renales (CCR) 5- 1 5 ENFERMEDADES EXTRARRENALES Hilda Elena Fernandez Obstrucción de vías urinarias (OVU) 6- 1 Nefropatía por reflujo 6-2 Infección de vías urinarias (IVU) 6-3 ENFERMEDADES GLOMERULARESYVASCULARES Renu Regunathan-Shenk, Pietro Canetta, Rupali S. Avasare,Wailang Lau, Gerald B. Appel, Jordan Gabriela Nestor Enfermedad de cambios mínimos (ECM) 7- 1 Glomeruloesclerosis focal segmentaria 7-2 Nefropatía membranosa (NM) 7-4 Glomerulonefritis paucinmunitaria 7-7 Enfermedad antiMBG 7-9 Nefropatía por inmunoglobulina A 7- 11 Nefritis lúpica 7- 1 3 Glomerulonefritis relacionada con infecciones 7- 1 5 GNMP mediada por inmunocomplejos 7- 1 7 Glomerulopatía C3 (C3G) 7- 1 8 Crioglobulinemia 7-2 0 Amiloidosis 7-2 1 Enfermedades por depósito no amiloide 7-24 SAMPLE

Enfermedades glomerulares hereditarias

7-25 7-27 7-28 7-29

Síndrome antifosfolípido (SAF)

SHU y PTT

SHU mediado por complemento

C ONTENIDO ix

HIPERTENSIÓN Yelena Drexler, Andrew S. Bomback Hipertensión general

8- 1 8-4 8-5 8-6 8-7 8-9

Hipertensión en ERCT Hipertensión resistente Emergencias hipertensivas

Antihipertensivos

Apnea obstructiva del sueño (AOS) Estenosis de la arteria renal (EAR)

8- 1 0 8- 1 2 8- 1 5

Hiperaldosteronismo

Feocromocitoma

TÓPICOS ESPECIALES Russell J. Crew, Geoffrey K. Dube, Shayan Shirazian, Maria Berenice Nava, Meghan E. Sise, Jordan Gabriela Nestor,Wooin Ahn, Andrew Beenken, Maya K. Rao, Jai Radhakrishnan, Abdallah S. Geara, S. Ali Husain, Rachel Arakawa,Thomas Nickolas, Minesh Khatri,Vasanthi Balaraman, Jae Hyung Chang, MarkW. Kozicky Cardiología

9- 1 9-6 9-9

Neumología

Oxigenación con membrana extracorpórea

9- 1 0 9- 1 3 9- 1 6 9- 1 7 9- 1 9 9-24 9-25 9-28 9-29 9-34 9-37 9-39 9-42 9-43 9-44 9-45 9-48 9-4 9 9-5 1 9-54 9-56 9-6 1 9-66 9-68 9-70

Gastroenterología

Hepatología

Virus de hepatitis B (VHB) Virus de hepatitis C (VHC)

Hematología SAMPLE Anticoagulación Gammapatía monoclonal (GM) Trasplante de células pluripotenciales hematopoyéticas Oncología Infectología Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Diabetes mellitus Hiperlipidemia Obesidad

ERC-alteraciones óseas y minerales

Osteoporosis

Hiperparatiroidismo primario

Ácido úrico (AU)

Reumatología

Algología

Psiquiatría, medicina del sueño y neurología

Obstetricia Radiología

Dermatología Oftalmología

9-7 1 9-73

Geriatría

Cuidados paliativos

TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL Anthony M.Valeri,Wooin Ahn, Efren A. Chavez Morales, Sean D. Kalloo,

C ONTENIDO x

Sumit Mohan, Pascale Khairallah Conceptos generales de TRR

1 0- 1 1 0-3 1 0-4 1 0-5 1 0-8

Inicio de TRR

Decisión sobre la modalidad de TRR Terapia de reemplazo renal continuo

Inicio y prescripción de HD

1 0- 11 1 0- 1 3 1 0- 1 4 1 0- 1 9 1 0-26 1 0-27 1 0-3 0 1 0-3 1 1 0-33

Adecuación de HD

Tratamiento del agua para HD Complicaciones de HD Acceso vascular para HD

Conceptos de DP Prescripción de DP Adecuación de DP Complicaciones de DP Catéteres para DP

TRASPLANTE Vasanthi Balaraman, Jae Hyung Chang, Jeanne Kamal, Sumit Mohan, Heather Morris, Akshta Pai, Russell J. Crew, Dominick Santoriello,Yorg Azzi, Geoffrey K. Dube,Yelena Drexler, Andrew S. Bomback, Hilda Elena Fernandez Evaluación del receptor

11 - 1 11 -3 11 -5 11 -7 11 -8

Evaluación del donador vivo

Valoración y monitoreo inmunológicos

Asignación del riñón Disfunción del aloinjerto Rechazo celular agudo (RCA) SAMPLE 11 - 1 3 11 - 1 4 11 - 1 6 11 - 1 9 11 -2 1 11 -22 11 -24 Rechazo mediado por anticuerpos (RMAc) Infección después de TR Complicaciones metabólicas después de TR Hipertensión después de TR Cáncer después de TR Complicaciones renales por trasplante de otros órganos

SECCIÓN FOTOGRÁFICA Jen-Tse Cheng, Dominick Santoriello Imágenes de sedimento urinario

P 1 - 1 P2- 1

Imágenes de patología renal

APÉNDICE Unidades y pesos moleculares

1 2- 1

1 3- 1

ABREVIATURAS

I- 1

ÍNDICE ANALÍTICO

ECM 7- 1 ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS (ECM) • La causa más común de síndrome nefrótico en la población pediátrica (2–7 casos/ 1 00000, representa ∼ 90% del síndrome nefrótico en menores de 1 0 a/e) • Tercera causa más común de síndrome nefrótico en adultos ( ∼ 1 0% de los casos) • Casi siempre idiopática, pero ECM secundaria se r/c: - Neoplasias: enfermedad de Hodgkin, LNH, leucemia, carcinoma de células renales - Medicamentos:AINE, interferón, oro, mercurio, metimazol, penicilamina - Infecciones: sífilis,VIH, Mycoplasma - Enfermedades autoinmunitarias: colangitis esclerosante, sarcoidosis - Otras alteraciones renales: NIgA ( CJASN 20 1 4;9: 1 033) , nefritis lúpica ( CJASN 20 1 6; 11 :547) Patogenia • Factor circulante patológico mediado por células T (“hipótesis de Shalhoub”) ( Lancet 1 974;7880:556) • Activación de células T coestimuladoras CD80 (B7- 1 ) en los podocitos se r/c proteinuria en ECM y puede estimularse por citocinas como IL- 1 3 ( Semin Nephrol 20 11 ;3:320; Ped Nephrol 20 1 5;30:469) . ↑ CD80 urinario durante las recaídas de ECM, pero no GEFS ( KI 20 1 0;78:296) • Función de las células B implícito por la eficacia de agentes reductores de células B (ritu- ximab) y su r/c cáncer linfoideo. Mecanismo mediado por IL-4 ( JCI Insight 20 1 7;2:8 1 836) Patología • ML: apariencia normal; IF: no tiñe (a menos que sea secundaria a otra GN); ME: esface- lación de los podocitos ≥ 80%, sin depósitos electrodensos (a menos que sea secundaria a otra GN) • Pueden observarse depósitos mesangiales de IgM ( Ped Nephrol 2009;24: 11 87) o C 1 q tanto en ECM como en GEFS y se r/c peor pronóstico en ECM Manifestaciones clínicas • Edema de inicio agudo (en extremidad inferior, periorbitario, ascitis); malestar GI común en niños (diarrea, náusea, dolor; por edema intestinal); a menudo después de infección viral o episodio atópico • Complicaciones: LRA/NTA, trombosis Valoración • Laboratorios: proteinuria > 3.5 G/24 h, ↓ albúmina sérica, ↑ colesterol (sobre todo triglicé- ridos), hematuria en 1 0–30% de adultos ( JASN 20 1 3;24:702) . Puede presentarse con LRA • Descartar las causas secundarias, ya mencionadas • Considérese la evaluación genética si es < 1 a/e, antecedentes familiares importantes, o enfermedad resistente a esteroide Tratamiento • Prednisona 1 mg/kg/d (hasta 80 mg) o 2 mg/kg cada tercer día (hasta 1 20 mg) durante 4– 1 6 semanas; si responde, d/c gradual en un lapso de 3–6 meses • Si no tolera CS o FR/SD, usar iCN: CsA (3–5 mg/kg/d dividida 2 v/d, objetivo nadir 1 00– 1 50) o tacrolimús (0.05–0. 1 mg/kg/d dividido 2 v/d objetivo nadir 5–7) × 1 –2 años, luego d/c gradual Definiciones de respuesta a esteroides Resistente a esteroide (SR) Falla para lograr la remisión con 1 6 semanas de esteroide Dependiente de esteroide (SD) ≥ 2 recaídas durante la d/c gradual de esteroide o en las siguientes 2 semanas de d/c el esteroide Recidiva frecuente (FR) ≥ 2 recaídas en 6 meses o ≥ 4 en 1 año después de lograr la remisión • Para pacientes c/FR/SD incapaces de tolerar iCN, los lineamientos previos sugieren ciclo- fosfamida (2–2.5 mg/kg PO diarios) durante 8 semanas o MMF ( 1 000 mg 2 v/d) durante 1 –2 años (KDIGO GN 20 1 2) • Rituximab: eficaz para FR/SD ECM (NEMO JASN 20 1 4;25:850; CJASN 20 1 6; 11 :7 1 0) Pronóstico • En la población pediátrica, el 90% de los casos responde a esteroide, pero 60% desarrolla estado de FR/SD ( J Pediatr 1 98 1 ;98:56 1 ; Lancet 1 988;8582:380; J Pediatr 2005; 1 47:202) • El 20–30% de los pacientes pediátricos c/FR/SD continúa con recaídas en la adultez ( J Pediatr 2005; 1 47:202; CJASN 2009;4: 1 593) • El 88% de ECM de inicio adulto responde a CS, y 56% tiene evolución recidivante ( AJKD 20 1 7;69:637) • La mayoría de los pacientes c/FR/SD tiene buen pronóstico renal, pero alto riesgo de complicaciones r/c el tratamiento (osteoporosis, cataratas, infertilidad) ( CJASN 2009;4: 1 593) . Pocos progresan a ERCT ( AJKD 20 1 7;69:637) SAMPLE

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL SEGMENTARIA • GEFS es una lesión patológica que puede ser consecuencia de diversas enfermedades • GEFS idiopática , también llamada “primaria”, por lo general, se presenta con síndrome nefrótico (SN) • GEFS secundaria: debe interpretarse c/precaución. Puede referirse a GEFS con causa (KDIGO GN 20 1 2 ), lesión podocitaria no primara que excluye GEFS genética ( AJKD 20 1 3;62:403) , o esfacelación de podocitos < 80% sin síndrome nefrótico ( NDT 20 1 5;30:375) • Diagnóstico por biopsia m/c en Estados Unidos, incidencia creciente ( AJKD 20 1 6;68:533)

• Causa glomerular m/c de ERCT ( AJKD 20 1 6;68:533) • Incidencia hombre:mujer de 1 .5: 1 ( CJASN 20 1 7; 1 2:502) • Representa 20% de los casos pediátricos y 40% de los adultos de SN Condiciones relacionadas con GEFS Infecciones

VIH, parvovirus B 1 9, CMV, malaria, virus SV40, esquistosomiasis, estrongiloidiasis ( KI Rep 20 1 8;3: 1 4)

Cáncer

Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin

Fármacos

Interferón, pamidronato, litio, heroína, esteroides anabólicos,VHC AAD ( Hepatology 20 1 7;66:658) ↓ la donación de nefronas (agenesia renal unilateral , ↓ peso al nacer ) Pérdida de nefronas (nefropatía por reflujo, nefrectomía/ablación, necrosis cortical, esclerosis residual por nefritis proliferativa) Hiperfiltración (obesidad, nefropatía crónica del aloinjerto, anemia falciforme, cardiopatía congénita cianótica, HTN, diabetes mellitus)

Inadaptación

hemodinámica

Enfermedad LEG, LHH, EMTC, arteritis de células gigantes, enfermedad de Still de inicio adulto, sarcoidosis, esclerosis sistémica Mutaciones genéticas En su mayoría, mutaciones monogénicas de genes críticos para los podocitos Síndromes genéticos Charcot–Marie–Tooth,Alport, enfermedades del almacenamiento de glucógeno tipo I, síndrome braquio-oto-renal (BOT), deficiencia parcial de lecitina-colesterol aciltransferasa, displasia espondilometafisaria Patogenia • La lesión podocitaria ocasiona desprendimiento de MBG; las células epiteliales parietales (PEC) migran de la cápsula de Bowman, formando puentes celulares al ovillo capilar; con el tiempo causan adhesión del ovillo, obliteración del asa y esclerosis segmentaria ( ACKD 20 1 4;2 1 :408) • Idiopática: podocitos lesionados por factor de permeabilidad circulante de identidad desco- nocida, quizá causado por las células inmunitarias, análoga a la enfermedad de cambios mínimos ( Nat Rev Neprhol 20 1 6; 1 2:768) . Evidencia: 1 ) mejoría de la proteinuria c/ICPL; 2) resolu- ción de las lesiones de GEFS con el retrasplante a un receptor sin GEFS ( NEJM 20 1 2;366: 1 648) • Hiperfiltración adaptativa: la pérdida de nefronas causa distensión de los capilares glo- merulares individuales y presión glomerular aumentada, lo que conduce a adaptación de MBG, ensanchamiento del diafragma y desprendimiento podocitario ( Pedatr Nephrol 20 1 7;3293:405; KI 20 1 7;9 1 : 1 283) Apolipoproteína 1 (APOL 1 ) y el riñón APOL 1 es un componente menor de HDL sintetizada en el hígado y encontrada en riñón, endotelio, páncreas, hígado, cerebro y corazón Las variantes de APOL 1 G 1 y G2, c/c la variante de referencia G0, confieren resistencia contra especies de tripanosoma y son más comunes en África subsahariana ( JASN 20 11 ;22:2098) > 50% de los afroamericanos portan una variante de riesgo de APOL 1 y 1 3% tiene 2 variantes de riesgo ( Semin Nephrol 20 1 5;35:222) La ocurrencia de homocigosidad o heterocigosidad doble para G 1 /G2 ↑ la nefropatía en personas de ascendencia africana: 1 8% de GEFS y 35% de NPVIH ( JASN 20 11 ;22:2 1 29) También ERCT asociada r/c HTN y enfermedad de células falciformes ( ACKD 20 1 4;2 1 :426; BJH 20 1 7; 1 79:323) Patología • ML: por lo menos un glomérulo con lesión de esclerosis segmentaria (parcial), pueden observarse microquistes tubulares (sobre todo en la variante colapsante) • IF: es típico que no tiña. Puede encontrarse IgM mesangial, r/c peor pronóstico. La tin- ción de C 1 q hace sospechar nefropatía por C 1 q, una variante rara de GEFS • ME: esfacelación de FP difusa típica ( > 80%); puede ser en parches, en GEFS adaptativa. Trasplante de células hematopoyéticas mesangial e inclusión tubulorreticular en GEFS secundaria, sobre todo en enfermedad mediada por inmunocomplejos.Arrugas de MBG vistas en la variante colapsante • Los subtipos histológicos ayudan a diferenciar de lesiones secundarias y pueden ayudar a pronosticar la evolución patológica ( ACKD 20 1 4;2 1 :400) SAMPLE inflamatoria

GEFS 7 - 2

Subtipos histológicos de GEFS ( ACKD 20 1 4;2 1 :400; KI 20 11 ;80:868)

GEFS clásica (68%)

Un glomérulo o más con aumento segmentario de matriz que oblitera los lúmenes capilares. Puede haber colapso segmentario de las paredes capilares glomerulares sin hiperplasia podocitaria superpuesta Un glomérulo más con colapso segmentario o global del ovillo glomerular con hiperplasia o hipertrofia podocitaria superpuesta. Más probable que progrese a ERCT

Variante colapsante ( 1 2%)

Variante de lesión de punta ( 1 0%) Una lesión segmentaria o más que afectan el dominio de la punta del glomérulo. A menudo, sensible a esteroides. Mejor pronóstico incluso si SR ( CJASN 20 1 3;8:399) Variante perihiliar (7%) Un glomérulo o más con hialinosis perihiliar, más común en GEFS adaptiva/mediada por hiperfiltración Variante celular (3%) Un glomérulo o más con hipercelularidad endocapilar sin células espumosas o cariorrexis Manifestaciones clínicas • Proteinuria, intervalo nefrótico típico ( > 3.5 g/d); GEFS idiopática que casi siempre se pre- senta como síndrome nefrótico completo; es menos probable que la GEFS adaptativa tenga síndrome nefrótico completo • Puede presentarse como subnefrótica en GEFS colapsante y se r/c TRPC6 Valoración • Excreción urinaria de proteína, albúmina sérica, perfil lipídico • Descartar causas infecciosas potenciales (VIH, parvovirus B 1 9, CMV), enfermedades infla- matorias (LEG, EMTC, LHH, arteritis de células gigantes, enfermedad de Still con inicio adulto), causas r/c fármacos (interferón, pamidronato, esteroides anabólicos, litio, heroína) • Considérese evaluación genética en pacientes con antecedentes familiares importantes, SN resistente a esteroide (SR), enfermedad de inicio pediátrico GEFS genética limitada al riñón Gen Producto Gen Producto NHPS 1 (AR) Nefrina CD2AP (AD) Proteína r/c CD2 NHPS2 a (AR) Podocina ACTN4 (AD) Alfa actinina 4 PLCE 1 (AR) Fosfolipasa C ε 1 TRPC6 (AD) Canal catiónico c/potencial transitorio del receptor 6 GEFS genética con posibles manifestaciones extrarrenales Gen Producto Condiciones relacionadas INF2 b (AD) Formina invertida 2 Charcot–Marie–Tooth: manifestaciones nerviosas

GEFS 7 - 3

motoras y sensoriales con debilidad distal de extremidad inferior, deformidades del pie (pie cavo, dedos en martillo) Síndrome de Denys–Drash: tumor deWilms, pseudohermafroditismo masculino Síndrome de Frasier: gonadoblastoma, seudohermafroditismo masculino Síndrome MELAS: miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica, episodio tipo EVC Síndrome uñas-rótula: rótula hipoplásica, uñas distróficas, displasia de codos Glomerulopatía colágeno-fibrótica Síndrome de Pierson: microcoria, defectos de la unión NM a Causa más común de SRNS genético en la infancia b Causa más común de GEFS familiar en adultos, a menudo subnefrótica ( NDT 20 1 2;27:882) SAMPLE WT 1 (AD) Tumor deWilms 1 MTTL 1 , MTTL2, MTTY (mitocondrial) ARNt mitocondrial LMX 1 b (AD) LIMHboxTF 1 LAMB2 (AR) Laminina β 2 ITGB4 (AR) CD 1 5 1 (AR) Integrina β 4 Epidermólisis bullosa Tetraspanina CD 1 5 1 Epidermólisis bullosa, sordera sensorioneural, distrofia ungueal Síndrome de insuficiencia renal-mioclonía de acción: ataxia, mioclonía Diátesis hemorrágica, macrotrombocitopenia, sordera sensorioneural progresiva, ↑ enzimas hepáticas, cataratas SCARB2 (AR) Receptor carroñero clase B miembro 2 Miosina 11 a que no es muscular MYH9 (AD)

Tratamiento de GEFS idiopática • Prednisona 1 mg/kg/d (hasta 80 mg) o 2 mg/kg cada tercer día (hasta 1 20 mg) durante 4– 1 6 semanas o remisión completa; si responde, d/c gradual en un lapso de 6 meses • Si es intolerante o resistente a CS, iCN: CsA (3–5 mg/kg/d divididos 2 v/d c/objetivo nadir 1 25– 1 75) o tacrolimús (0.05–0. 1 mg/kg/d divididos bid c/objetivo nadir 5– 1 0) durante por lo menos 1 2 meses si responde a los 6 meses • GEFS SR incapaz de tolerar iCN: dexametasona y MMF ( KI 20 11 ;80:868) • Casi nunca se recomienda rituximab para GEFS resistente a tratamiento, pero se ha usado en estudios pequeños para tratar GEFS resistente con mejoría de la proteinuria, tasa de recaídas y necesidad de IS ( JASN 20 1 4;25:850; Am J Nephrol 20 1 4;39:322) • Cuidados conservadores con inhibición de SRAA, restricción dietética de sodio y control de PA, muy importante en respuesta incompleta a inmunosupresión Tratamiento de GEFS con causa identificable • Tratar la enfermedad subyacente: p. ej.,ARV para NPVIH Tratamiento de GEFS genética y adaptativa/mediada por hiperfiltración • La inmunosupresión no es útil • Inhibición de SRA, restricción dietética de sodio, optimizar control de PA Pronóstico • Los pacientes c/proteinuria subnefrótica tienen poca probabilidad de progresar a ERCT, pero su riesgo de morbimortalidad cardiovascular aumenta • Los pacientes c/proteinuria en el intervalo nefrótico tienen mayor probabilidad de pro- gresar a ERCT • GEFS c/lesión de la punta se r/c mejores evolución y respuesta a esteroide, más parecido a la enfermedad de cambios mínimos • GEFS colapsante se r/c peor evolución y ERCT • La resistencia a esteroide es el factor pronóstico más importante de mala evolución, sin importar la histología ( JASN 2004; 1 5:2 1 69; 20 1 7;28:3055) Trasplante • GEFS idiopática tiene tasa alta ( ∼ 40%) de recurrencia después de trasplante y puede hacerlo en 48–72 h ( Transplant Proc 20 1 7;49:2256; CJASN 20 1 6; 11 :204 1 ) • Los factores de riesgo para recurrencia incluyen menor edad, raza no afroamericana, mayor proteinuria y albúmina sérica baja pretrasplante, y progresión más rápida a ERCT • La vigilancia de recurrencias es necesaria con ✓ frecuente de excreción urinaria de pro- teína • El pronto inicio de plasmaféresis ± rituximab puede mejorar la evolución para GEFS recurrente; el tratamiento profiláctico puede no ser eficaz ( Transplantation 20 1 8; 1 02:e 11 5)

NM 7 - 4

NEFROPAT ÍA MEMBRANOSA (NM) • La causa más común de síndrome nefrótico en pacientes caucásicos no diabéticos • NM primaria (PMN) (60–70%) vs. NM secundaria (30–40%) Patogenia • PMN es una enfermedad autoinmunitaria en la cual se producen anticuerpos (casi siem- pre IgG4) contra un antígeno podocitario, más a menudo el receptor de fosfolipasa A2 (PLA2R) • También pueden formarse anticuerpos contra antígeno, atrapados en la MBG (p. ej., albú- mina de suero bovino) o, en teoría, depositarse inmunocomplejos antígeno-anticuerpo preformados desde la circulación (no se ha comprobado en la enfermedad humana). Luego, la activación del complemento contribuye a la lesión de los podocitos Antígenos de PMN identificados Receptor de fosfolipasa A2 tipo M (PLA2R) ( NEJM 2009;36 1 : 11 ) 70–80% de PMN, raro en VHB, NM se r/c cáncer Trombospondina tipo 1 que contiene dominio 7A (THSD7A) ( NEJM 20 1 4;37 1 :2277) 2–5% de PMN, 1 0% de anticuerpos ( − ) PLA2R PMN Reemplazo enzimático para enfermedad de Pompe SAMPLE Expresada en cáncer GB y metástasis NL; 7 de 25 tuvieron cáncer ( NEJM 20 1 6;374: 1 995) Rara; NM antenatal en fetos de madres con deficiencia de endopeptidasa neutra Endopeptidasa neutra ( NEJM 2002;346:2053) Albúmina de suero bovino ( NEJM 20 11 ;364:2 1 0 1 ) Arilsulfatasa B recombinante ( JASN 20 1 4;25:675) Causa rara de NM infantil

Causas de NM secundaria

Fármacos AINE, oro, mercurio Autoinmunitarias LEG,AR, Sjögren Aloinmunidad Rechazo de aloinjerto renal, GVHD ( NDT 20 11 ;26:2025) Infección

VHB (AgHBe, anti-HBeAb presentes en depósitos inmunitarios), sífilis, malaria, ¿VHC? (relación causal dudosa) Tumores de órgano sólido (pulmón, GI, mama, próstata, útero) Hematológico (Hodgkin y no Hodgkin, LLC)

Cáncer

NM 7 - 5 Manifestaciones clínicas • Es clásico el SN (80%), menos común con proteinuria en intervalo subnefrótico ( < 3.5 g/d). El inicio de SN puede ser gradual c/c el inicio rápido encontrado en ECM. • En caso de LRA, considérese trombosis de vena renal o NM rápidamente progresiva rara • Puede haber ERC después de años de proteinuria persistente de alto grado • La trombosis es más común en NM (7%) vs. otras causas de SN. Hipoalbuminemia < 2.8 g/dL es un factor pronóstico independiente importante de riesgo trombótico ( CJASN 20 1 2;7:43) Diagnóstico: la biopsia renal es el método de referencia • ML: pared capilar glomerular engrosada con espículas • IF: tinción granular de IgG y C3 • ME: depósitos subepiteliales, esfacelación de procesos podocitarios • En PMN 1 5% de los pacientes tendrá tinción + glomerular para antígeno PLA2R pese a los anticuerpos antiPLA2R séricos negativos Características patológicas que sugieren NM primaria vs. secundaria Características NM primaria NM secundaria ML Infiltración leucocitaria en cáncer ( KI 2006;70: 1 5 1 0) Subtipo de IgG IgG4: dominante en PLA2R,THSD7A IgG 1 , 3 en NL IgG 1 , 2 en cáncer Tinción de IgG basal tubular (MBT) ( − ) ( + ) en NL; puede haber anticuerpos anti-MBT con nefritis tubulointersticial Otras Ig, C 1 q ( − ) ( + ) en NL clase V Depósitos electrodensos Subepitelial, intramembranosa Mesangial y subendotelial adicionales en NL Inclusión tubulorreticular endotelial ( − ) ( + ) en NL clase V • Anticuerpos antiPLA2R séricos: su presencia tiene especificidad de 96– 1 00% para PMN; diagnóstica, sobre todo si la biopsia está contraindicada y se conserva la función renal ( PLoS One 20 1 4;9:e 1 04936; KI 20 1 9;95:429) Evaluación • Cifras séricas de antiPLA2R; si son negativas, considérese la prueba antiTHSD7A si está disponible • Si los antecedentes y la biopsia sugieren MN: secundaria: tamizaje para cáncer según edad y riesgo, sobre todo en adultos de edad avanzada ( > 65 a/e) y aquellos con antiPLA2R − Tamizaje recomendado para cáncer (USPSTF) Colorrectal 50–75 a/e Mamario Mamografía bianual en 50–74 a/e Cervicouterino Tinción Papanicolau cada tres años en 2 1 –65 a/e Pulmonar TC c/dosis bajas anual para adultos de 55–80 a/e c/antecedentes de tabaquismo de 30 cajetillas-año que aún fuman o lo han dejado en los últimos 1 5 años - Evaluación serológica para enfermedad autoinmunitaria, incluidos cifras de ANA y complemento - Serología para hepatitis B y C,VIH, RPR - Considérese GVHD en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea • Si es nefrótico: alto índice de sospecha para TVR,TVP o EP - Prevalencia de TVR ∼ 30% en NM nefrótica ( Am J Med 1 980;69:8 1 9) - Casi siempre TVR es asintomática, pero si es aguda puede presentarse con dolor abdominal/de flanco y si es bilateral, como LRA. La venografía renal es el método de referencia para el diagnóstico, pero es raro que se practique. No hay consenso sobre el mejor estudio radiológico a usar para diagnosticarla si se sospecha (ATC, ultraso- nido Doppler, IRM), depende de la experiencia local, pero todos tienen falsos-negativos SAMPLE

Tratamiento • Tratamiento antiproteinuria c/iECA o BRA; si la NM es secundaria, tratar la enfermedad subyacente • Si hay complicaciones de SN, comenzar inmunosupresión (IS) • Si la proteinuria >4 g/d persiste después de 6 meses de iECA o BRA, considérese (IS) • Si TFGe < 30, la KDIGO 20 1 2 no recomienda IS (la recomendación no se ha clasificado) • De los esquemas inmunosupresores, no debe usarse monoterapia glucocorticoide Esquemas inmunosupresores para NM Dosificación terapéutica Duración Eficacia Ciclofosfamida (CYC) y glucocorticoides alternados (o protocolo modificado de “Ponticelli”) ( NEJM 1 989;320:8; JASN 1 998;9:444; 2007; 1 8: 1 899) Glucocorticoides (meses 1 , 3, 5) IV metilprednisolona 1 g IV los días 1 , 2, 3 seguidos por prednisona 0.5 mg/kg PO a diario y × 27 d CYC (meses 2, 4, 6) 2.0–2.5 mg/kg PO a diario 6 meses RP/RC 72–93% Recaída: 1 0–25% a los 3–4 años

CYC 1 .5–2.0 mg/kg PO a diario × 1 2 meses Glucocorticoides durante los primeros 6 meses: prednisona 0.5 mg/kg a diario × 6 meses con metilprednisolona 1 g IV los días 1 , 2, 3 de los meses 1 , 3, 5 divididos bid, nadir de 1 20–200 ± prednisona 5– 1 0 mg/d o cada tercer día 0.05–0.075 mg/kg/d divididos bid, nadir de 3–5 ± prednisona 5– 1 0 mg/d o cada tercer día Rituximab IV, 375 mg/kg c/ semana × 4, o 1 g c/ 1 4 d × 2 CsA: 3.5–5.0 mg/kg/d Tacrolimús:

1 2 meses

Ciclofosfamida y glucocorticoides continuos ( NDT 2004; 1 : 11 42)

RP/RC 92%, RC 36% Recaída: 28% a los 5 años

1 2– 1 8 meses (suspender si no hay respuesta a los 6 meses) 1 2– 1 8 meses (suspender si no hay respuesta a los 6 meses)

Ciclosporina (CsA) (MENTOR NEJM 20 1 9;38 1 :36; KI 200 1 ;59; 1 484)

RP/RC 52–75% Recaída: 36% a los 1 .5 años

NM 7 - 6

Tacrolimús ( KI 2007;7 1 :924)

RP/RC 76% Recaída: 47% a los 2.5 años

Rituximab ( MENTOR NEJM 20 1 9;38 1 :36; JASN 20 1 2;23: 1 4 1 6)

Puede

RP/RC 60–65%, RC 27% Recaída: 28% a los 5 años

repetirse a los 6 meses

RP, remisión parcial; RC remisión completa • Anticoagulación para pacientes con trombosis conocida. Debe considerarse la anticoagu- lación profiláctica para pacientes con albúmina < 2.8. Se cuenta c/una herramienta para analizar las decisiones en http://www.unckidneycenter.org/gntools Pronóstico • Alrededor de 1 /3 de los pacientes tiene remisión espontánea, por lo general, en los pri- meros 6–9 meses. La remisión espontánea es más probable en quienes conservan la fun- ción renal y tienen proteinuria subnefrótica, pero se ha informado en pacientes con pro- teinuria de alto grado • Las remisiones completa (proteinuria < 300 mg/d) y parcial (proteinuria < 3.5 g/d) se r/c supervivencia renal a 1 0 años de 1 00 y 90%, respectivamente • El 50% tiene SN persistente; de ese, 30–40% progresa a ERCT en 5– 1 5 años • La proteinuria > 8 g/d es un factor de riesgo para progresión sin importar TFG ( KI 1 997;5 1: 90 1 ) • Los títulos de anticuerpos antiPLA2R pueden predecir la evolución de la enfermedad: los títulos bajos o decrecientes se r/c remisión espontánea, mientras que los altos se r/c el desarrollo de proteinuria persistente ( JASN 20 1 4;24: 1 357; Am J Nephrol 20 1 5;42:70) • Los títulos de anticuerpos antiPLA2R pueden usarse para vigilar la respuesta terapéutica. Es típico que la remisión inmunitaria preceda a la disminución de la proteinuria Trasplante • Recurrencia: 40–50% - Factores de riesgo: mayor proteinuria antes del trasplante, anticuerpos PLA2R ( + ) ( Transplantation 20 1 6; 1 00:27 1 0) - Tratamiento: rituximab ( AJT 2009;9:2800) • La enfermedad de novo es rara y puede r/c DSA y rechazo mediado por anticuerpos SAMPLE

Glomerulopatía parecida a membranosa con depósitos enmascarados de IgG- κ (MGMID) • Forma rara secundaria de NM donde los depósitos subepiteliales muestran tinción predominante de C3 en la inmunofluorescencia rutinaria de tejido fresco (puede diagnosticarse erróneamente como glomerulopatía C3), pero revela fuerte tinción de IgG- κ después de la digestión c/pronasa ( KI 20 1 4;86: 1 54) • Más a menudo se encuentra en mujeres jóvenes con serología autoinmunitaria positiva. Por lo menos un caso con recurrencia postrasplante ( KI Rep 20 1 6; 1 :299) • La glomerulopatía m/c en pacientes con cáncer • Incidencia de cáncer en NM: × 2.25 ( AJKD 2007;50:396) – 9.8 ( KI 2006;70: 1 5 1 0) • Número de casos reportados: cáncer de pulmón > estómago > riñón > próstata > colon, de mama ( Nat Rev Nephrol 20 11 ;7:85) • Otros cánceres reportados: vejiga, páncreas, cabeza y cuello, tumor deWilms, teratoma, ovario, cérvix, endometrio, piel (melanoma, CCE, BCC), feocromocitoma, hematológico (enfermedad de Hodgkin, LNH, LLC, LMA, LMC); d/d HCT • El 1 0% de NM; 52% tuvo síntomas de cáncer al momento de la biopsia ( KI 2006;70: 1 5 1 0) • Factores de riesgo: > 65 a/e y antecedentes de tabaquismo > 20 por año ( KI 2006;70: 1 5 1 0) • Biopsia: infiltración leucocitaria ( KI 2006;70: 1 5 1 0) , IgG 1 , preponderancia 2 ( NDT 2004; 1 9:574) • THSD7A expresada en carcinoma GB, metástasis NL y anticuerpos séricos desaparecieron con el tratamiento ( NEJM 20 1 6;374: 1 995) ; 8 de 40 pacientes con NM r/c THSD7A fueron diag- nosticados c/cáncer en los 3 meses siguientes al diagnóstico de NM ( JASN 20 1 7;28:520) • Vigilancia de cáncer en PLA2R ( − ),THSD7A ( + ) o NM no IgG4 ( JASN 20 1 7;28:42 1 ) : - Por lo menos tamizaje apropiado para la edad y factores de riesgo; puede requerirse endoscopia superior, colposcopia y PSA/biopsia de próstata ( CJASN 20 1 4;9:609) • Remisión con eliminación/remisión del cáncer; recaída con recurrencia del cáncer NM RELACIONADA CON CÁNCER

GLOMERULONEFRI T I S PAUCINMUNI TARIA

ANCA 7 - 7

• Tipo más común de glomerulonefritis de rápida progresión • Vasculitis de vasos pequeños que se diferencia de otras por la ausencia de depósitos inmunitarios.ANCA presente en ∼ 85% de los casos ( J Rheumatol 200 1 ;28: 1 584) • Afecta de modo predominante a adultos de edad avanzada; diagnóstico m/c en biopsia renal, en > 80 ( CJASN 2009;4: 1 073) • Incidencia: 20 casos por millón anuales, ligera predominancia masculina ( Sem Nephrol 20 1 7;37:4 1 8) • Los subtipos clínicos se definen por histología en la siguiente tabla (Chapel ill Consensus Conference Arthritis Rheum 20 1 3;65: 1 ) .Aunque hay una superposición sustancial entre MPA y GPA • Pronóstico, genética, epidemiología y respuesta al tratamiento se relacionan mejor con el ANCA para el antígeno específico en vez de con la histología ( Nat Rev Rheumatol 20 1 6; 1 2:570) Subtipos clínicos de GN paucinmunitaria ( Arthritis Rheum 20 1 3;65: 1 ; AJKD 2006;47:770) Enfermedad Características clínicas ANCA Poliangeítis microscópica (MPA) Vasculitis necrosante sin inflamación granulomatosa A menudo limitada al riñón 60% + MPO o p-ANCA Granulomatosis con poliangeítis (GPA), antes “Wegener” Inflamación granulomatosa necrosante A menudo afecta riñones y vías respiratorias superiores e inferiores 75% + PR3 o c-ANCA Granulomatosis eosinofílica 75% + ANCA con etanol incubados con el suero del paciente (inmunofluorescencia indirecta, IIF). Es usual observar un patrón citoplásmico (C) de ANCA con anticuerpos contra protei- nasa 3 (PR3) sérica y un patrón perinuclear (P) de ANCA con anticuerpos contra mielo- peroxidasa (MPO) • Las cifras elevadas de P-ANCA/MPO pueden encontrarse con otras enfermedades autoinmunitarias, como LEG o enfermedad inflamatoria intestinal SAMPLE con poliangeítis (GEPA), antes “Churg–Strauss” Inflamación granulomatosa necrosante rica en eosinófilos Por lo general, afecta las vías respiratorias, en casi la mitad de los casos afecta el riñón, r/c asma y eosinofilia circulante (en su mayoría MPO/p-ANCA) si hay nefropatía 26% + ANCA si no hay nefropatía Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) • Por tradición, la presencia de ANCA se diagnosticaba con IF en neutrófilos humanos fijados

Patogenia • Existen distintas relaciones genéticas para enfermedad por PR3 vs. MPO ( NEJM 20 1 2;367:2 1 4) • La formación de ANCA puede detonarse mediante lo siguiente: Estímulos ambientales: sílice, asbesto ( JASN 200 1 ; 1 2: 1 34; Ren Fail 2005;27:605) Medicamentos: hidralazina, propiltiouracilo ( Arthritis Rheum 2000;43:405) Infecciones ( NDT 20 1 0;25:3 111 9; Clin Rheumatol 20 1 0;29:893) Mimetismo molecular ( Nat Med 2008; 1 4: 1 088) , desregulación epigenética ( JCI 20 1 0; 1 20:3209) Pérdida de la regulación de células T ( Immunology 20 1 0; 1 30:64) • ANCA causa vasculitis mediante varios mecanismos propuestos: activación de neutrófi- los a través de receptores Fc ( J Immunol 1 994; 1 53: 1 27 1 ) Liberación de trampas extracelulares para neutrófilos (NETS) que contienen cromatina y proteínas granulares que ocasionan daño a las células endoteliales y presentación de antígenos ANCA al sistema inmunitario ( Nat Med 2009; 1 5:623) Activación de la vía alternativa del complemento y generación de C5a, un quimioatra- yente y activador neutrofílico ( KI 2007;7 1 :646; JASN 2009;20:289) Patología • ML: necrosis fibrinoide de los ovillos glomerulares + / − rotura de MBG, proliferación de las células epiteliales que forman semilunas • IF: no tiñe para Ig, tinción nula o leve para complemento (paucinmunitaria) • ME: no hay depósitos electrodensos • El tejido no renal afectado muestra vasculitis leucocitoclástica Manifestaciones clínicas • Constitucionales: malestar general, fatiga, fiebre, pérdida ponderal, sudoración nocturna, anorexia • Renales: glomerulonefritis de rápida progresión (LRA, hipertensión, edema, hematuria microscópica, proteinuria subnefrótica durante semanas-meses) • Pulmonares: hemoptisis (por hemorragia alveolar), tos, disnea al ejercicio, infiltrados alveolares en radiografía de tórax • Sinonasales: sinusitis, otitis media, deformidad de “nariz en silla de montar” (particular- mente GPA) • Dermatológicos: púrpura palpable (usualmente en extremidad inferior), petequias, úlceras,

ANCA 7 - 8

nódulos, urticaria, equimosis, bulas • Oculares: iritis, uveítis, epiescleritis • GI: sangrado o perforación d/a úlceras por vasculitis • Cardiovasculares: pericarditis, miocarditis • Neurológicos: mononeuritis múltiple, anomalías de NC

Comparación de enfermedad por ANCA RP-3 vs. MPO Enfermedad por RP-3 • Plasmaféresis × 7 en un lapso de 1 4 d para creatinina que aumenta con rapidez, disfunción renal grave (creatinina > 5.8 mg/dL u oliguria), LRA que requiere diálisis, hemorragia pul- monar o enfermedad anti-MBG concomitante (MEPEX JASN 2007; 1 8:2 1 80; KDIGO GN 20 1 2 ) SAMPLE Enfermedad por MPO Clinical manifestation ( Arthritis Rheum 20 1 2;64:3452) Nariz en silla de montar, úlceras/ costras nasales, destrucción ósea Epistaxis, hipocausia, estenosis subglótica Cavitación pulmonar GN limitada al riñón Afección pulmonar s/nódulos Afección pulmonar s/enfermedad ORL Esclerosis global, fibrosis intersticial Patología ( AJKD 2003;4 1 :539) GN focal, necrosis Recurrencia Más frecuente Menos frecuente Valoración • Laboratorio: creatinina aumentada, hematuria (incluye eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocitarios), proteinuria, cifras normales de complemento, eosinofilia (en GEPA), anti- cuerpos MPO y/o PR3 aumentados, P-ANCA y/o C-ANCA positivos • Descartar enfermedad inducida por fármacos, sobre todo si es ( + ) dual MPO y PR3 o ANA ( + ) concomitantes. Las causas comunes son propiltiouracilo, hidralazina, levamisol, alopurinol, anti-TNF- α ( CJASN 20 1 5; 1 0: 1 300) Terapia de inducción • CYC c/CS (pulso de 3 días de metilprednisolona 500 mg IV, luego prednisona 1 mg/kg/d hasta 60 mg durante 1 mes, luego d/c gradualmente en un lapso de 6 meses) • CYC: en dosis IV mensuales (0.5– 1 g/m 2 ) o dosificación oral ( 1 –2 mg/kg/d). La dosis debe ajustarse para la edad > 60,TFGe < 20 y para evitar neutropenia (KDIGO GN) . El esquema IV tiene una dosis acumulativa menor y puede tener eficacia equivalente ( CJASN 20 1 3;8:2 1 9) • Rituximab (RTX) 375 mg/m 2 semanal × 4 es una alternativa aceptable ( NEJM 20 1 0;363:2 11 ; 20 1 0;363:22 1 ; 20 1 3;369:4 1 7; Ann Rheum Dis 20 1 6;75: 11 66; KDIGO GN 20 1 2 )

EAAC sobre inducción con rituximab (RTX) vs. ciclofosfamida (CYC) Estudio RAVE RITUXVAS Grupo c/RTX RTX 375 mg/m 2 semanal × 4 s/terapia de mantenimiento RTX 375 mg/m 2 semanal × 4 + CYC 1 5 mg/kg IV c/ 1 ° y 3° RTX Grupo c/CYC CYC 2 mg/kg PO c/d seguida por AZA CYC IV durante 3–6 meses seguida por AZA Resultados RTX no fue inferior para inducir

RTX no fue superior en remisión sostenida a los 1 2 meses y eventos adversos graves ( NEJM 20 1 0;363:2 11 ) No hubo diferencias en cuanto a muerte, ERCT y recaídas a los 24 meses ( Ann Rheum Dis 20 1 5;74: 11 78)

remisión a los 6 meses (64 vs. 53%), 1 2 meses (48 vs. 39%) y 1 8 meses (39 vs. 33%) (NEJM 20 1 0;363:22 1 ; 20 1 3;369:4 1 7) El grupo RP-3 respondió mejor a RTX ( Ann Rheum Dis 20 1 6;75: 11 66)

A NTI -MBG 7 - 9 Todos los grupos RAVE y RITUXVAS recibieron corticosteroides • MMF: 2 ~ 3 g/d no fueron inferiores a CYC c/más recaídas sobre todo para RP-3 en vascu- litis no GNRP que no pone en riesgo la vida con TFGe > 1 5 ( Ann Rheum Dis 20 1 9;78:399) Terapia de mantenimiento • De 1 8 meses en pacientes que logran la remisión. Ninguna terapia adicional en los que progresan a ERCT s/enfermedad extrarrenal (KDIGO GN 20 1 2) • Azatioprina (AZA) 1 –2 mg/kg/d o micofenolato mofetilo (MMF) 1 g 2 v/d en pacientes incapaces de tolerar AZA (KDIGO GN 20 1 2). MMF se ha r/c una mayor tasa de recaídas en un solo estudio ( Arthritis Rheum 2004;5 1 :278) • Rituximab 500 mg los días 0 y 1 4, de los meses 6, 1 2 y 1 8: más eficaz que AZA (el grupo c/AZA tuvo RR 6.6 1 para recaída mayor) ( MAINRITSAN NEJM 20 1 4;37 1 : 1 77 1 ) • Trimetoprima–sulfametoxazol (TMP-SMX) debe considerarse además de la inmunosupre- sión en pacientes con enfermedad de vías respiratorias superiores (KDIGO GN 20 1 2) Recaídas • Tasa de 30–50% a los 5 años. Mayor c/enfermedad por PR3, afección respiratoria y por- tador nasal de S. aureus (in GPA) ( Ann IM 2005;8: 1 709; NEJM 1 996;335: 1 6; Arthritis Rheumatol 20 1 6;68:690) • La reaparición o ↑ de ANCA tiene fuerte correlación con recaídas renales. Los títulos elevados persistentes se r/c recaída ( KI 2009;63: 1 079; JASN 20 1 5;26:537; Arthritis Rheum 2004;5 1 :269) • La hematuria persistente > 6 meses ( × 3.99) pero no la proteinuria se r/c recaída ( CJASN 20 1 8; 1 3:25 1 ) • Rituximab parece ser más eficaz que CYC en enfermedad recurrente ( NEJM 20 1 3;369:4 1 7) Trasplante • Esperar hasta un año después de la remisión de la enfermedad extrarrenal antes del trasplante. La presencia de anticuerpos ANCA circulantes no aumenta el riesgo de recu- rrencia (KDIGO GN 20 1 2) • Se estima que el riesgo de recurrencia después de trasplante es 1 0% y responde bien a la repetición de la terapia de inducción ( KI 2007;7 1 : 1 296) • La recurrencia después del trasplante sería más probable en enfermedad por PR3 ( J Nephrol 20 1 7;30: 1 47) • Supervivencia del paciente y el injerto de 92 y 88% a 5 años y de 68 y 67% a 1 0 años, similar a otras nefropatías no diabéticas ( Curr Opin Rheum 20 1 4;26:37) Pronóstico • La remisión completa se logra en la mayoría (70–90%) de los pacientes tratados • La enfermedad sin tratamiento se r/c mortalidad a un año de 80%. Supervivencia esti- mada del paciente a 1 y 5 años de 84 y 76% ( AJKD 2003;4 1 :776) • La presencia de hemorragia pulmonar es el determinante más importante de superviven- cia del paciente (KDIGO GN 20 1 2) • El 20–25% de los pacientes progresa a ERCT ( NDT 2004; 1 9: 1 964) • Creatinina es el marcador pronóstico único más importante de la evolución renal a largo plazo ( NDT 2004; 1 9: 1 964) • Los factores perfilan el mal pronóstico en la biopsia incluyen grado de glomeruloesclero- sis, fibrosis intersticial y atrofia tubular ( KI 2002;62: 1 732) ENFERMEDAD ANT I -MBG Definiciones y patogenia • Caracterizada por anticuerpos contra un antígeno de la membrana basal glomerular (MBG), a menudo más reacción cruzada c/la membrana basal alveolar que causa GNRP + / − hemorragia alveolar • Enfermedad antiMBG: solo afección renal SAMPLE

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