Ahn_Nefrología de bolsillo.1ed

Tratamiento • Tratamiento antiproteinuria c/iECA o BRA; si la NM es secundaria, tratar la enfermedad subyacente • Si hay complicaciones de SN, comenzar inmunosupresión (IS) • Si la proteinuria >4 g/d persiste después de 6 meses de iECA o BRA, considérese (IS) • Si TFGe < 30, la KDIGO 20 1 2 no recomienda IS (la recomendación no se ha clasificado) • De los esquemas inmunosupresores, no debe usarse monoterapia glucocorticoide Esquemas inmunosupresores para NM Dosificación terapéutica Duración Eficacia Ciclofosfamida (CYC) y glucocorticoides alternados (o protocolo modificado de “Ponticelli”) ( NEJM 1 989;320:8; JASN 1 998;9:444; 2007; 1 8: 1 899) Glucocorticoides (meses 1 , 3, 5) IV metilprednisolona 1 g IV los días 1 , 2, 3 seguidos por prednisona 0.5 mg/kg PO a diario y × 27 d CYC (meses 2, 4, 6) 2.0–2.5 mg/kg PO a diario 6 meses RP/RC 72–93% Recaída: 1 0–25% a los 3–4 años

CYC 1 .5–2.0 mg/kg PO a diario × 1 2 meses Glucocorticoides durante los primeros 6 meses: prednisona 0.5 mg/kg a diario × 6 meses con metilprednisolona 1 g IV los días 1 , 2, 3 de los meses 1 , 3, 5 divididos bid, nadir de 1 20–200 ± prednisona 5– 1 0 mg/d o cada tercer día 0.05–0.075 mg/kg/d divididos bid, nadir de 3–5 ± prednisona 5– 1 0 mg/d o cada tercer día Rituximab IV, 375 mg/kg c/ semana × 4, o 1 g c/ 1 4 d × 2 CsA: 3.5–5.0 mg/kg/d Tacrolimús:

1 2 meses

Ciclofosfamida y glucocorticoides continuos ( NDT 2004; 1 : 11 42)

RP/RC 92%, RC 36% Recaída: 28% a los 5 años

1 2– 1 8 meses (suspender si no hay respuesta a los 6 meses) 1 2– 1 8 meses (suspender si no hay respuesta a los 6 meses)

Ciclosporina (CsA) (MENTOR NEJM 20 1 9;38 1 :36; KI 200 1 ;59; 1 484)

RP/RC 52–75% Recaída: 36% a los 1 .5 años

NM 7 - 6

Tacrolimús ( KI 2007;7 1 :924)

RP/RC 76% Recaída: 47% a los 2.5 años

Rituximab ( MENTOR NEJM 20 1 9;38 1 :36; JASN 20 1 2;23: 1 4 1 6)

Puede

RP/RC 60–65%, RC 27% Recaída: 28% a los 5 años

repetirse a los 6 meses

RP, remisión parcial; RC remisión completa • Anticoagulación para pacientes con trombosis conocida. Debe considerarse la anticoagu- lación profiláctica para pacientes con albúmina < 2.8. Se cuenta c/una herramienta para analizar las decisiones en http://www.unckidneycenter.org/gntools Pronóstico • Alrededor de 1 /3 de los pacientes tiene remisión espontánea, por lo general, en los pri- meros 6–9 meses. La remisión espontánea es más probable en quienes conservan la fun- ción renal y tienen proteinuria subnefrótica, pero se ha informado en pacientes con pro- teinuria de alto grado • Las remisiones completa (proteinuria < 300 mg/d) y parcial (proteinuria < 3.5 g/d) se r/c supervivencia renal a 1 0 años de 1 00 y 90%, respectivamente • El 50% tiene SN persistente; de ese, 30–40% progresa a ERCT en 5– 1 5 años • La proteinuria > 8 g/d es un factor de riesgo para progresión sin importar TFG ( KI 1 997;5 1: 90 1 ) • Los títulos de anticuerpos antiPLA2R pueden predecir la evolución de la enfermedad: los títulos bajos o decrecientes se r/c remisión espontánea, mientras que los altos se r/c el desarrollo de proteinuria persistente ( JASN 20 1 4;24: 1 357; Am J Nephrol 20 1 5;42:70) • Los títulos de anticuerpos antiPLA2R pueden usarse para vigilar la respuesta terapéutica. Es típico que la remisión inmunitaria preceda a la disminución de la proteinuria Trasplante • Recurrencia: 40–50% - Factores de riesgo: mayor proteinuria antes del trasplante, anticuerpos PLA2R ( + ) ( Transplantation 20 1 6; 1 00:27 1 0) - Tratamiento: rituximab ( AJT 2009;9:2800) • La enfermedad de novo es rara y puede r/c DSA y rechazo mediado por anticuerpos SAMPLE