Wegner. Fracturas en niños

Rang Fracturas en niños 4. ª EDICIÓN

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Dennis R. Wenger Maya E. Pring Andrew T. Pennock Vidyadhar V. Upasani

RANG FRACTURAS EN NIÑOS Cuarta edición

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Dennis R. Wenger, MD y Mercer Rang (1933-2003), MD Toronto 2001 (El Dr. Wenger fue becario en el HSC, Toronto. Dennis R. Wenger y Mercer Rang participaron en múltiples publicaciones)

Andrew T. Pennock, MD Estudió medicina en la University of Chicago; hizo su residencia en ortopedia en la University of Ca- lifornia, San Diego y fue becario en medicina del deporte en la Ste- adman Hawkins Clinic en Vail, Colorado, especialidad que prac- tica en niños y adolescentes; tiene particular interés en la investiga- ción de medicina de deporte y en traumatismos en menores. SAMPLE

Maya E. Pring, MD Estudió medicina en la University of Colorado; hizo su residencia en ortopedia en la Mayo Clinic y fue becaria en ortopedia en el Rady Children’s Hospital en San Die- go/UCSD. Es profesora y coor- dinadora de residencias del Rady Children’s Hospital. Ha tenido in- terés clínico y de investigación en fracturas de niños.

Vidyadhar V. Upasani, MD Estudió medicina en la Universi- ty of California, San Diego; hizo su residencia en ortopedia en la UCSD, y fue becario en ortopedia de niños en el Boston Children’s Hospital. Se dedica a la clínica y la investigación de aspectos or- topédicos en niños, con especial interés en trastornos de la cadera en lactantes, así como en espondi- lopatías y traumatismos de niños. Sus múltiples publicaciones abar- can diversas áreas.

RANG FRACTURAS EN NIÑOS Cuarta edición

Dennis R. Wenger, MD Director, Pediatric Orthopedic Training Program Rady Children’s Hospital, San Diego Clinical Professor of Orthopedic Surgery University of California, San Diego San Diego, California Maya E. Pring, MD Coordinator, Pediatric Orthopedic Residency Rady Children’s Hospital, San Diego Clinical Professor of Orthopedic Surgery University of California, San Diego San Diego, California Andrew T. Pennock, MD Staff Orthopedic Surgeon Rady Children’s Hospital, San Diego Associate Clinical Professor of Orthopedic Surgery University of California, San Diego San Diego, California Vidyadhar V. Upasani, MD Staff Orthopedic Surgeon Rady Children’s Hospital, San Diego Assistant Clinical Professor of Orthopedic Surgery University of California, San Diego San Diego, California SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Dr. Antonio Toledo Medina Cirujano Ortopedista Pediátrico Universidad Nacional Autónoma de México Dr. J. Ernesto Zamudio Carrera Traumatología y Ortopedia Ortopedia Pediátrica Universidad Nacional Autónoma de México Profesor y adscrito IMSS León, Guanajuato Dra. Mayra Michelle Tovar Cardona Traumatología y Ortopedia HGZ No. 42, IMSS Puerto Vallarta, Jalisco Traducción

Dr. Rafael Blengio Pinto Dr. Germán Arias Rebatet Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editor de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: M&N Medical Solutrad S.A de C.V Maquetación: M&N Medical Solutrad S.A de C.V Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset_China / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clíni- cos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de ter- ceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2020 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17949-12-9 Depósito legal: M-34144-2019 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Rang’s Children’s Fractures , de Dennis R. Wenger, Maya E. Pring, Andrew T. Pennock y Vidyadhar V. Upasani publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2018 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 9781496368157 SAMPLE consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

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– Los niños no son adultos pequeños – 1 – Las fisis y las lesiones esqueléticas – 13 – Descripción de fracturas y utilización de recursos en ortopedia – 29 – Reducción urgente de fracturas – 47 – Inmovilización de fracturas de niños – 63 Tabla de contenido

Capítulo 1 Capítulo 2 Capítulo 3 Capítulo 5 Capítulo 4 Capítulo 6

– Clavícula – 87

– Hombro y diáfisis humeral – 99

Capítulo 7

– Codo y tercio distal del húmero – 111

Capítulo 8

– Codo: radio y cúbito proximales – 143

Capítulo 9

Capítulo 10 – Radio y cúbito – 165

Capítulo 11 – Mano – 183

Capítulo 14 – Rodilla – 237 SAMPLE Capítulo 16 – Tobillo – 265 Capítulo 12 – Pelvis y cadera – 199 Capítulo 13 – Diáfisis femoral – 219 Capítulo 15 – Tibia y peroné – 249 Capítulo 17 – Pie – 281

Capítulo 18 – Columna vertebral – 297

Capítulo 19 – Fracturas en circunstancias especiales – 315

Capítulo 20 – Riesgos y prevención de accidentes, y epidemiología de las fracturas – 337

Coda – 349 Índice – 351

Colaboradores

James Bomar, MPH Research Coordinator Department of Orthopedics Rady Children’s Hospital, San Diego San Diego, California Henry Chambers, MD Director, Cerebral Palsy Center Co-Director, 360 Sports Medicine Rady Children’s Hospital, San Diego Professor of Clinical Orthopedic Surgery University of California, San Diego San Diego, California

Andrew T. Pennock, MD Staff Orthopedic Surgeon Rady Children’s Hospital, San Diego Associate Clinical Professor of Orthopedic Surgery University of California, San Diego San Diego, California Maya E. Pring, MD Coordinator, Pediatric Orthopedic Residency Rady Children’s Hospital, San Diego Clinical Professor of Orthopedic Surgery University of California, San Diego San Diego, California Vidyadhar V. Upasani, MD Staff Orthopedic Surgeon Rady Children’s Hospital, San Diego Assistant Clinical Professor of Orthopedic Surgery University of California, San Diego San Diego, California C. Douglas Wallace, MD Director, Orthopedic Trauma Rady Children’s Hospital, San Diego Associate Clinical Professor of Orthopedic Surgery University of California, San Diego San Diego, California Dennis R. Wenger, MD Director, Pediatric Orthopedic Training Program Rady Children’s Hospital, San Diego Clinical Professor of Orthopedic Surgery University of California, San Diego San Diego, California

Eric Edmonds, MD Director of Orthopedic Research Co-Director, 360 Sports Medicine Rady Children’s Hospital, San Diego Associate Professor of Clinical Orthopedic Surgery University of California, San Diego San Diego, California Scott Mubarak, MD Surgeon-in-Chief for Rady Children’s Specialists of San Diego Clinical Director, Division of Orthopedics and Scoliosis Rady Children’s Hospital, San Diego Professor of Clinical Orthopedic Surgery University of California, San Diego San Diego, California

Burt Yaszay, MD Staff Orthopedic Surgeon Rady Children’s Hospital, San Diego Associate Clinical Professor of Orthopedic Surgery University of California, San Diego San Diego, California SAMPLE

Peter Newton, MD Orthopedic Division Chief Director, Scoliosis Service Rady Children’s Hospital, San Diego Clinical Professor of Orthopedic Surgery University of California, San Diego San Diego, California Sun Min Park, CPNP Nurse Practitioner Department of Orthopedics Rady Children’s Hospital, San Diego San Diego, California

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Prólogo

La primera edición de esta obra publicada en 1974 por el Dr. Mercer Rang pronto se volvió una referencia de consulta rápida para residen- tes y otros estudiosos de las fracturas en niños. Fue el producto de la práctica clínica caudalosa en un entorno académico superior, el del Hospital for Sick Children. Además del talento como maestro y autor, su perspicacia hizo que tuviera visiones peculiares de las cosas y para él no hubo barreras de por medio. Sus exposiciones fueron interesan- tes, atrayentes, placenteras, livianas y humorísticas, como un espejo de su brillante personalidad. También se distinguió por sus ilustraciones y con ellas expresó fielmente sus ideas, sin agregados superfluos. La sencillez rayó en lo esquemático; fue un rasgo de su capacidad didáctica y comunicativa. Para la tercera edición contó con el Dr. Dennis Wenger, espíri- tu afín y colaborador. Se conocieron en el Hospital for Sick Children y colaboraron con aptitud y simpatía mutuas. La buena calidad de las ediciones anteriores perduró en la forma de un escrito atractivo, clara- mente ilustrado, ligero y orientado a valores humanos. El Dr. Mercer pensó que, para mejorar la atención de las fracturas, debía basarse en los conocimientos establecidos, además de los nuevos que surgieran, y por encima de todo, en explicaciones claras de sus principios. Después del deceso del Dr. Rang en 2003 se sumaron al equi- po la Dra. Maya Pring y otros colaboradores, lo que coincidió con el cambio de sede a San Diego, con abundante población de pacien- tes ortopédicos y gran nivel académico. Los Dres. Wenger, Upasani, Pring y Pennock quedaron en situación ideal para aplicar sus amplios y probados conocimientos sobre el tema de fracturas en niños. Esta obra no es un compendio de todo el conocimiento sobre el tema; tam- poco es un recetario que señale vías prácticas, sino que presenta un método de trabajo sólido, apoyado en principios básicos. Enriquece a las ediciones previas al presentar bibliografía y terminología his- tóricas que proporcionan significado a la terminología utilizada con frecuencia. Al Dr. Rang le hubiera complacido al máximo constatar que esta edición no se aparta de las anteriores y que incluye conceptos actuales en un libro visualmente atractivo, que alimenta el espíritu, alegra la mirada y tiene un sitio asegurado en el acervo de obras en ortopedia y en la medicina de urgencias. Dr. Colin F. Moseley

Colin F. Moseley, MD Hospital for Sick Children—Toronto Shrine Hospital—Los Angeles Hilton Head Island—Carolina del sur

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Prefacio

Desde la edición original de esta obra en 1974 se sucedieron inconta- bles cambios en el tratamiento de fracturas en niños. Al llegar el Dr. Mercer Rang, un inglés que laboraba en Kingston, Jamaica, al Hos- pital for Sick Children en Toronto en 1967, se dedicó a estudiar las fracturas en niños. El único libro que se ocupaba de ellas era el del Dr. Walter Blount editado en 1955. Mercer Rang, para paliar tal deficiencia, planteó a sus resi- dentes ahondar en los conceptos de Walter Blount y así actualizar la ciencia y el arte de tratar fracturas de niños. El libro no se ocupaba de las lesiones de los cartílagos de crecimiento. Los conceptos A-O apa- recieron por primera vez en Canadá (Toronto y Montreal) entre 1966 y 1975 y Rang advirtió que eran válidos y aplicables para tratar las fracturas en niños, en especial las de antebrazo en niños de 10 años, en que se usaban métodos cerrados, y en las que se toleraban casi todos los grados de angulación. Rang planteó que estos niños tienen escasa capacidad de remodelado, y que requerían de los métodos para adultos. La primera edición del texto del Dr. Rang siguió la forma tra- dicional de tratar fracturas de niños, pero las explicó e ilustró con ma- yor claridad y amenidad. Tuvo éxito inmediatamente y se volvió una obra de consulta en el terreno de la ortopedia. A este éxito contribuyó el brillante estilo de hablar de Rang, lo cual hizo que cualquiera que lo escuchara hablar, quisiera comprar el libro. La segunda edición apareció en 1983. En 2002 surgió la idea de una tercera edición con mi participación. Para esas fechas, el Chil- dren’s Hospital en San Diego, lugar en que laborábamos, contaba ya con una unidad clínica y de investigación de fracturas de niños y de ella se nos sumó la Dra. Maya Pring. En 2005, la tercera edición in- cluiría a Mercer Rang como autor; sin embargo, una grave enferme- dad limitó su colaboración en la primera mitad del texto y tristemente falleció en octubre de 2003. Para entonces la obra tenía muchos capí- tulos nuevos sobre aparatos de yeso, terminología y aspectos cultura- les relacionados con fracturas en niños. La edición presente está destinada a estudiantes y estudiosos de medicina, residentes, personal de servicios de urgencias, y orto- pedistas pediátricos y generales. Se conservó el estilo casi juguetón y práctico que le impuso el Mercer Rang. La lista de colaboradores comprende el autor de estas líneas y a Maya Pring, Vidyadhar Upasa- ni y Andrew Pennock, todos miembros docentes del Rady Children’s Hospital/University of California, San Diego.

Dennis R. Wenger, MD University of California, San Diego Rady Children’s Hospital, San Diego

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Los participantes laboramos en el hospital mencionado y compartimos una “filosofía común”. Un tema que exponemos es el de la medicina/ cirugía ortopédica del deporte, que practican 3 de los 10 autores. Esto se debe al crecimiento exponencial de la experiencia en el tratamiento de tales fracturas en ese terreno, aunado al de las lesiones de las partes blandas. El capítulo de Inmovilización de fracturas en niños tuvo gran aceptación; fue ampliado y se le añadieron ilustraciones, aunque algu- nos lo consideraron expresión del ocaso de un arte, pues en algunos países dicha tarea ha quedado en manos de técnicos ortopedistas o de enyesados. Como en anteriores ediciones, el estilo de esta obra comparte el de textos médicos tradicionales por un lado, y el de obras univer- sitarias por el otro. Nos agradaría emular la soltura y accesibilidad características de obras de enseñanza superior actuales. Dedico esta edición a la memoria de mi mentor, Mercer Rang, a quien debo mis criterios lógicos en ortopedia, y su estilo didáctico. La en- señanza de esta especialidad tiene con él una deuda de gracia, estilo y sentido del humor.

Dennis R. Wenger, MD San Diego, 2017

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Mercer Rang y Anne Wenger (2 años de edad) en San Diego, 1985 La imagen nos señala dos de los amores de Mercer: ser un artista reconocido y amigo decidido de los niños.

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Una nota de las hijas del Dr. Rang

Las charlas con nuestro padre eran heterogéneas. Iban desde pintar una nube, el uso de aceite Makassar, Indonesia, en sillas de aletas; Lisfranc, que fue médico de Napoleón (al caer un soldado de su cabal- gadura quedaba con un pie atrapado en el estribo), y una obra para una percha de abrigos hecha con la popa de un bote. Por supuesto todas estas sobremesas durante la cena eran interrumpidas por: “tengo que acudir a drenar una cadera”. Mercer Rang era un ávido interesado en toda lo que le rodeaba, pero tuvo la virtud de simplificar sus ideas y divulgar su pasión por la salud de los niños. Si viviera, estaría absolutamente complacido de que este libro alcan- zara su cuarta edición, y que ello estuviera a cargo de Dennis Wenger, con la colaboración de Pring, Upasani y Pennock, otros expertos, y el diseño de JD Bomar MPH. La despedida diaria de nuestro padre era: “disfruten lo que puedan” y esperemos que el lector corroborará tal expresión amable. Nuestros mejores deseos, Caroline McInnis, Sarah Rang, y Louise Rang P.D. No resistimos citar una de sus frases: “El interior de un aparato de yeso debe ser terso como la piel de un bebé”. (Hijas de Mercer)

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Reconocimientos

Estamos agradecidos con los colegas académicos de San Diego, por su asistencia e interés en la revisión de este texto. Fue un privilegio parti- cipar con 10 de ellos en un programa didáctico y compartir su amplia experiencia en el tratamiento de fracturas de niños. El centro traumato- lógico en que laboramos aportó una cantidad enorme de casos, algunos sencillos y otros complejos, dentro de su bien ganada fama de institu- ción de primer nivel en este campo. Son dignos de reconocimiento sus instalaciones y los medios para la atención ortopédica. El Rady Children’s Hospital en San Diego heredó los criterios sobre fracturas y su tratamiento del Hospital for Sick Children en To- ronto, si bien con el tiempo los amplió y aplicó en investigaciones. Afortunadamente hemos sido capaces de expandir la base cognitiva sobre fracturas en niños. Agradecemos a Tracey Bastrom, Research Program Manager, a Morgan Dennis y a Amanda Davis- Juarez, de nuestro equipo de investigación en traumatología, por la gran calidad de sus aportaciones en la materia y en el terreno editorial. El hospital cuenta con un grupo de especialistas expertos en medidas avanzadas (en enfermería y como asistentes médicos) para generar esta obra con un formato distinto de los libros corrientes. El autor del capítulo 4, Sun Min Park, es ejemplo neto del apoyo acadé- mico. Agradecemos a JD Bomar, MPH, Research Coordinator y ex- perto en contenido digital del departamento de ortopedia, coautor de varios capítulos, y como un aspecto destacable, encargado del mate- rial gráfico y del formato del texto. Dedicó más horas a esa tarea, que muchos de nosotros. Damos gracias a Brian Brown, Acquisitions Editor de Wol- ters Kluwer, y a Dave Murphy, Editorial Coordinator, por su orienta- ción en esta edición. Además de sus consejos editoriales y de admi- nistración tradicionales, nos concedieron la suficiente libertad para que este libro tuviera su fisonomía propia, distinta de la de textos médicos tradicionales. Agradecemos a nuestras familias por el tiempo que nos dedica- ron para el proceso creativo y provechoso, a costa de sus actividades. Por último, nuestra gratitud a la familia Rang, y en particular a la Dra. Louise Rang (hija de Mercer), por su gentileza y las conside- raciones que nos brindaron para esta cuarta edición.

JD Bomar, MPH Coordinador de Investigaciones Rady Children’s Hospital, San Diego Coordinador de Investigaciones en el Rady Children’s Hospital, San Diego, y director del grupo de investigación en cadera. Ex- perto en métodos digitales, ilustraciones en ortopedia y formato digital para publicacio- nes. Su energía y capacidades han contribui- do a hacer del hospital antes mencionado un centro destacado en la investigación ortopé- dica, clínica y de divulgación.

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Dennis R. Wenger, MD San Diego

Vidyadhar V. Upasani, MD San Diego Andrew T. Pennock, MD San Diego

Maya E. Pring, MD San Diego

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Fracturas en circunstancias especiales (Compromiso vascular-síndrome compartimental, traumatismos no accidentales y fracturas patológicas)

PROBLEMAS VASCULARES Y DE COMPARTIMIENTOS En el campo de batalla se transporta a los heridos con lesiones arteria- les y la decisión de exponer la arteria ya está tomada en parte. La cifra de amputaciones es pequeña gracias a la reparación rápida por exper- tos. Para fracturas cerradas con daño arterial, el número de amputacio- nes es grande porque el problema se identifica tardíamente. Lesión arterial En fracturas con daño arterial, el máximo intervalo permisible entre la lesión y su reparación es de 6 a 8 h, según sean el grado de oclusión del • Problemas vasculares y de compartimientos  315 • Síndromes de compartimientos  321 • Traumatismos no accidentales: el niño vulnerable  324 • Fracturas patológicas  329 • Fracturas en grupos especiales de pacientes  333 • Fracturas por fatiga  334

Dennis Wenger Scott Mubarak

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“La educación es educación. Debemos aprender todo para después escoger el camino que seguiremos”. — Malala Yousafzai

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316 Fracturas en circunstancias especiales

vaso, el estado de los colaterales y el estado de choque. Es un lapso muy corto si se considera que el paciente recibe narcóticos, mientras se localiza a un médico para que abra el aparato de inmovilización para revisarlo. El clínico reconoce el problema, pero quizá no actúe de ma- nera inmediata y decisiva en espera de una mejoría milagrosa. El cirujano advierte tarde que no basta la esperanza y solicita un arte- riograma o transfiere el caso a otro hospital. Todos los minutos cuentan porque ocurren cambios invisibles en los músculos y nervios de la ex- tremidad. Así, en muchos pacientes que se han atendido, se han desper- diciado horas. Es posible el éxito en la atención si hay una sospecha alta y la reparación arterial es temprana; con ello se logra la normalidad de la extremidad y se evita la contractura de Volkmann o la gangre- na del miembro. Signos físicos Por desgracia, en el servicio de urgencias (SU) el aspecto de un niño con una fractura e isquemia no es muy distinto a otro niño con una fractura simple. No es fácil revisar a un niño llorando, con la extremi- dad estabilizada con férulas, vendajes y rodeado de parientes ansiosos. A menudo, la compresión leve del dedo que sobresale o el lecho un- gueal para conocer el llenado capilar suele considerarse suficiente para demostrar una circulación intacta, pero es fácil demostrar que este sig- no no es fiable la siguiente vez en el quirófano. Hay que inflar el torni- quete antes de vaciar de sangre el miembro. Se comprimen los dedos y se observa que persiste el retorno capilar; esto sólo indica que existe sangre en el miembro y no que hay circulación. En años recientes, para evitar estas conjeturas se ha desarrollado una medición directa de la presión tisular compartimental y se han usado medidores Doppler de pulsos. Los tres aspectos de la oclusión arterial Si no se identifica la oclusión en la admisión, casi siempre habrá un retraso importante antes de reconocerla. El dolor isquémico de un niño puede soportarlo estoicamente el personal y atribuirlo a la fractura o aliviarlo con opiáceos. Los pulsos están ocultos bajo el yeso, una férula o tracción, y ello dificulta su observación. Debe recordarse que el miembro con férulas debe estar relativamente sin dolor y el dolor que surge tras la reducción debe atribuirse a isquemia, mientras no se prue- be lo contrario. Un reto diagnóstico es la isquemia indolora de un niño con lesión nerviosa. Oclusión arterial completa El pulso es imperceptible, las venas están vacías y en 1 o 2 h la extre- midad palidece y se enfría. La falta de conducción nerviosa produce anestesia y parálisis en “guante” y “calcetín”. En unas horas, la rigidez cadavérica acorta los músculos y los intentos para superarla son dolo- rosos. El dolor es extremo; más tarde la piel se torna marmórea y apa- rece la gangrena.

“Por desgracia, en el servicio de urgencias el aspecto de un niño con una fractura e isquemia no es muy distinto del niño con sólo una fractura sencilla”.

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Figura 19-1  Isquemia de Volkmann. Supe- rior. La presión normal en la arteria humeral es de 120 mm Hg. El músculo recibe sangre a una presión de 30 mm Hg. Inferior. Isque- mia muscular. Si la presión dentro del com- partimiento muscular aumenta a unos 30 mm Hg, el músculo no recibe sangre, pero el pul- so radial no se ocluye necesariamente.

Problemas vasculares y de compartimientos

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Oclusión incompleta: isquemia compartimental La isquemia muscular o de Volkmann (fig. 19-1) puede aparecer con el pulso intacto y la circulación periférica adecuada. Los primeros signos son dolor en el músculo y dolor al estirarlo. Por ello los autores no re- comiendan administrar analgésicos potentes a niños con fracturas que suelen complicarse por problemas vasculares. La isquemia comparti- mental puede ser una secuela de daño arterial (Holden I) o daño directo al compartimiento (Holden II) (fig. 19-2). Con frecuencia hay flujo ar- terial suficiente para conservar el pulso y la circulación distal, pero los músculos y los nervios muestran hipoxia y daño. El efecto de la isque- mia muscular es la contractura de Volkmann. Más adelante en este ca- pítulo se describen los síndromes compartimentales. Oclusión compensada Se observa a menudo en un niño con una fractura supracondílea que muestra circulación distal adecuada, pero sin pulsos (fig. 19-3). La ex- tremidad puede estar un poco fría, pero no hay signos de isquemia en nervios o músculos. Pese a la oclusión de una arteria grande, los vasos colaterales conservan una circulación adecuada. El mejor tratamiento es la reducción inmediata. Además de la preocupación y la revisión cada hora de la sensibilidad y el movimiento, no hay mucho más que hacer. Puede usarse el Doppler para detectar un pulso débil. La arterio- grafía y la exploración son casi innecesarias. En pocas semanas, el pul- so reaparece y los autores no han visto todavía que en esas circunstan- cias algún niño presente deterioro. Sitios de fractura asociados a daño vascular Aunque toda fractura conlleva el peligro de dañar un vaso, la lesión es más probable en las supracondíleas, luxaciones de codo, fracturas de la diáfisis femoral y en particular del tercio distal (fig. 19-4), luxaciones de la rodilla, fracturas de la fisis proximal de la tibia, fracturas muy desplazadas del tobillo y el astrágalo, y luxaciones mesotarsianas. Tipos de lesión arterial Se desconoce la incidencia del daño de arterias, a diferencia de la is- quemia en las fracturas. Parálisis y contracturas musculares isquémicas Richard Volkmann, 1881 (Halle, Sajonia, Alemania) “Durante muchos años me ha llamado la atención el hecho de que las parálisis y contracturas de las extremidades, que a veces aparecen después de una aplicación demasiado ajustada de vendajes, no ocurren como cabría suponer por parálisis de los nervios a causa de la presión, sino por desintegración integral y rápida de la sustan- cia contráctil y la reacción resultante en la regeneración. La parálisis y la contractura se originan en el músculo.”

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Figura 19-2  La isquemia compartimental puede deberse a lesión arterial (tipo 1) o una mayor presión en el interior del comparti- miento (tipo 2).

Figura 19-3  Oclusión compensada. Las anastomosis vasculares conservan el riego a baja presión lo suficiente para nutrir el tejido, pero no para generar un pulso en la muñeca. Se anulan las pulsaciones, pero persiste el flujo. Si se impone un epónimo al trastorno, se diagnosticaría pocas veces.

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Figura 19-4  En la hora siguiente a la lesión la pierna se tornó fría, pálida, insensible y débil. Ausencia de pulso. Después de redu- cir la fractura bajo anestesia general se lle- naron las venas, con el pie cálido y rosado. Durante varias semanas no reapareció el pulso. La arteria femoral pasa por el hiato de los aductores y es en este sitio donde puede lesionarse.

318 Fracturas en circunstancias especiales

Lesiones sin continuidad. El corte del vaso es completo. Lesiones en continuidad. Lesiones de la íntima. Los desgarros y las contusiones de ésta se diagnostican con certeza con arteriotomía. La porción distal del vaso está vacía y filiforme. El cuadro es indistingui- ble del espasmo hasta que se inspecciona la íntima. Espasmos. Se ha demostrado en experimentos que la tracción ocasiona espasmo. La aplicación de esto ha aminorado la incidencia de isquemia de Volkmann en fracturas de la diáfisis femoral. Sin embargo, en el pasado se magnificó la importancia del “espasmo temporal” a costa de muchas extremidades. Compresión. Las causas más frecuentes de isquemia son los aparatos de yeso muy ajustados y las deformidades en el sitio de fractura. Al li- berar el yeso o alinear la extremidad reaparece la circulación. El acoda- miento y la distensión de vasos asociados a osteotomía tibial alta se ha demostrado ya de modo convincente. Trombosis. La oclusión prolongada de cualquier causa origina trombo- sis que puede propagarse. Aneurisma. Después de días o semanas, el sitio de la fractura se torna dolorosa, con rubor, hinchazón y calor, como si se tratase de una infec- ción, pero cuando se drena surge un chorro de sangre. El aneurisma puede ser efecto del desgarro parcial de la arteria en el momento de la fractura; del extremo de un clavo, taladro o tornillo, o de una infección micótica. Algunas veces pueden ligarse vasos finos, pero los vasos grandes necesitan un injerto. Siempre que se intente liberar un hematoma, no debe olvidarse que puede ser un aneurisma falso. Debe auscultarse un soplo y considerarse un arteriograma. Debe localizarse al cirujano vascular antes de iniciar cualquier medida si acaso es necesario. Prevención La tracción, los aparatos de yeso muy ajustados, la flexión excesiva del codo hinchado y la hipotensión ocasionan isquemia sin lesión arterial en el momento de la fractura. Se requieren atención, rapidez y decisión. Podría ser suficiente quitar vendajes, ranurar el yeso y colocar el miem- bro en posición en declive para mejorar la circulación. Un residente debe poder hacer esto; no llamar en primer lugar a su superior, sin importar que sea el paciente o lo bien lograda de la reducción. Tratamiento de la isquemia en extremidades Si la circulación no mejora con rapidez, se debe estar preparado para llevar inmediatamente al niño al quirófano. Apenas se confirme el diag- nóstico de isquemia, se tratará el caso como una urgencia extrema, y

“Las causas más comunes de isquemia son indudablemente los aparatos de yeso muy ajustados y las deformidades en el sitio de fractura”.

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Problemas vasculares y de compartimientos

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adoptará prioridad sobre cualquier orden de servicio, pese a que el anestesista objete que el niño tiene alimento en el estómago. Es necesa- rio operar con el auxilio de un cirujano vascular. Sin embargo, en la práctica civil, los cirujanos vasculares no tienen gran experiencia con este problema y es difícil depender de ellos para las decisiones. El ser- vicio hospitalario y ortopédico debe tener una lista de cirujanos en ro- tación que ayuden. El mejor aliado es el cirujano microvascular. Fases del tratamiento: isquemia de la extremidad Arteriografía. La arteriografía tiene utilidad sólo si se realiza de forma inmediata, y no debe perderse el tiempo en reunir al personal. Esta téc- nica dura al menos 1 h y, en la mayoría de los casos, es mejor emplear este tiempo en aliviar la isquemia. La arteriografía identifica el sitio de oclusión, aunque tal vez no detecte el tipo de lesión. El sitio de oclusión

Expectativas de reparación arterial por isquemia completa

A las 12 h

A las 3 h

A las 6 h

Fasciotomía

¿Fasciotomía?

Sí

No

Volkmann

¿Fasciotomía? Sí No SAMPLE Nueva exploración

Volkmann pero viable

Volkmann o gangrena

Normal

Gangrena

320 Fracturas en circunstancias especiales

casi siempre se halla opuesto al punto de fractura. En un paciente, los autores sospecharon que la isquemia se debía a vendajes muy ajusta- dos; sin embargo, el arteriograma señaló un desgarro de la íntima en un punto contrario al de la fractura. De manera ideal, debe identificarse pronto y reparar el daño arterial antes de que surjan complicaciones irreversibles. Tratamiento de la lesión arterial. La inspección directa es la única forma de conocer la naturaleza de la lesión, y por ello los autores expo- nen ampliamente el vaso con el abordaje extensible de Henry. Puede valorarse la eficacia de la reparación, precisar la magnitud del daño muscular y practicar una fasciotomía amplia. Lesiones en continuidad. Si la arteria muestra constricción en la frac- tura, es probable un desgarro o contusión de la íntima. En muchos ca- sos intervienen también los cirujanos vascular, neurovascular o plástico (expertos en reparación de vasos). Algunas veces es preciso extirpar un segmento de la arteria. El extremo proximal se “purga”, el distal se di- lata y se eliminan trombos con un catéter de Fogarty y se aplican sutu- ras terminoterminales si no hay tensión; de otra manera, se coloca un injerto de vena safena invertida. Lesiones sin continuidad Las lesiones de este tipo se reparan o son objeto de injertos. Fasciotomía. La fasciotomía subcutánea es una técnica rápida y fácil. Deja una pequeña cicatriz, pero no descomprime los compartimientos flexores profundos (fig. 19-5), y por ello la técnica abierta es obligada. En la pantorrilla deben abrirse los cuatro compartimientos: anterior, peroneo, superficial y posterior profundo. En el brazo es necesario des- comprimir los compartimientos de flexores y extensores profundos. En este momento es importante no extirpar músculo alguno. Es impo- sible diferenciar el enfermo del desvitalizado. Después de reparación arterial y fasciotomía deben palparse los pulsos distales y llenarse las venas. Nunca se cierra la incisión cutánea después de fasciotomía por- que el músculo está hinchado. La herida amplia se cubre con un apósi- to vaselinado. Cuidados de la fractura. ¿La fijación interna es el método ideal? La experiencia de la guerra de Vietnam sugirió que las infecciones y la falta de unión podrían incrementar la morbilidad. La experiencia de los autores es escasa, pero en niños no lesionados en un campo de batalla se inclinan por la fijación interna, siempre que sea posible, porque la tracción separa las anastomosis. No debe utilizarse un aparato de yeso que impida la exploración de la extremidad en su totalidad. La fijación externa es útil y puede ser una selección adecuada. Complicaciones. Dado que la trombosis afecta a 20% de las reparacio- nes, es necesario observar de cerca la circulación en el posoperatorio. Si hay signos de insuficiencia es preciso explorar una vez más el vaso y extraer el trombo.

SAMPLE

Figura 19-5  Esta niña cayó de un árbol. En las siguientes 12 h casi muere por hipoten- sión secundaria al estallamiento del bazo y un hemotórax. El fémur fracturado se colocó en tracción cutánea. La combinación de hi- poxia muscular debida a la hipotensión y vendajes un poco ajustados produjo una pierna pálida e insensible. El arteriograma no reveló daño en el sitio de la fractura, pero sí oclusión vascular completa por compresión del compartimiento. Todos los comparti- mientos se abrieron y las arterias se dilata- ron con catéteres de Fogarty.

Síndromes de compartimientos

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Notas y relaciones públicas. Los padres de un niño con isquemia tar- díamente advertida piensan casi siempre que esa catástrofe es culpa de alguien, y llevan el caso a litigio. Es necesario llevar notas escrupulo- sas y cada vez que se atienda al niño se registrarán por escrito los ha- llazgos y la hora. Debe consignarse todo porque todo tiene importancia. El caso puede llevarse a un tribunal y por ello el médico y sus colegas necesitan ayuda del tipo que aporte páginas y páginas de documenta- ción detallada. También hay que cuidar las notas de enfermería: a veces contienen datos útiles que permiten la mejor asistencia del paciente. Debe solicitarse el consejo de los colegas, según se necesite. No sólo puede ser útil, sino también sus notas escritas. Si se refiere al paciente con un ortopedista, debe mantenerse contacto con el colega remitente y no concluir que es culpa suya. Todas las notas de las atenciones previas deben estar disponibles y no se culpará a nadie de las decisiones. Consecuencias. En cuestión de días se dilucidará si la extremidad se normaliza o si requiere amputación o reconstrucción. La reparación temprana premia con una extremidad normal. La gangrena húmeda exi- ge amputación temprana y sutura secundaria. En niños pueden colocar- se injertos de piel en el muñón para conservar su longitud, en particular si se salvó la articulación de la rodilla. De forma similar, se harán todos los intentos para salvar la fisis y la articulación distal, cualquiera que sea la región anatómica afectada (para evitar el “crecimiento excesivo del hueso dentro del muñón”). SÍNDROMES DE COMPARTIMIENTOS El incremento de la presión dentro de un compartimiento cerrado produ- ce un tamponade de los músculos y los nervios que progresan luego a isquemia. Los músculos reciben sangre a una presión aproximada de 30 mm Hg en un compartimiento con una presión tisular de 3-4 mm Hg. Si la presión del compartimiento rebasa los 30 mm Hg cesa el aporte sanguíneo al músculo, pero no hay compresión de las arterias principa- les y persiste el pulso (fig. 19-6). En la práctica diaria, la presión del compartimiento suele superar los 30 mm Hg algunos minutos cada vez. Cuando la persona cierra el puño los músculos se endurecen, aumenta la presión y por un lapso pequeño deja de circular sangre. Es posible percibir tales efectos cuando se coloca un aparato de yeso en una pierna. ¿Se advirtió la forma cómo el asistente, cuando tomaba los dedos de los pies, dejaba descender la pierna poco antes de terminar? Esto se debe a que los músculos del antebrazo del asistente tenían mo- derada isquemia en el lapso en que sostenían y apretaban y, cuando llegaron a su límite, dejaron que descendiera la pierna. La ciencia de los síndromes de compartimientos ha progresado me- diante modelos experimentales. Es posible inyectar sangre en el com- partimiento anterior de la pierna de un perro para elevar la presión. Los estudios de nervios y músculos indican que después de 6 a 8 h de isque- mia aparecen cambios irreversibles y después de 24 h el músculo sólo

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Figura 19-6  Mecanismo de hipertensión compartimental.

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322 Fracturas en circunstancias especiales

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Figura 19-7  Método para medir la presión intracompartimental. El departamento de anestesia puede proporcionar un catéter epidural, que tiene muchos pequeños orifi- cios en la pared lateral del extremo distal.

muestra leves cambios histológicos pese a estar desvitalizado y que evoluciona a necrosis más adelante. El daño de músculos depende de la duración de la isquemia y el de nervios de la presión intracompartimen- tal. Primero se pierde la conducción, que reaparece pronto cuando dis- minuye la presión, pero la compresión prolongada ocasiona degenera- ción del nervio. Las presiones intracompartimentales se miden con varias técnicas (fig. 19-7). Son útiles el catéter de mecha o un catéter hendido; sin embargo, no siempre se dispone de catéteres especiales. Un sustituto muy útil es un catéter epidural (del departamento de anestesia), que tiene orificios laterales en su punta. Se han desarrollado unidades especiales ya paten- tadas que se utilizan en algunos centros. Al sospechar la existencia de un síndrome compartimental, los autores prefieren solicitar auxilio del departamento de anestesia, que sistemáti- camente vigila las tensiones arterial y venosa, y para lo cual tiene el equipo idóneo. Esto se realiza en el SU, el quirófano o la unidad de cuidados intensivos (UCI) con una gruesa aguja para huesos insertada en el compartimiento, para después introducir un catéter epidural. La línea se llena de líquido, ésta se conecta a los monitores de presión. Se comprime manualmente el compartimiento, con el catéter colocado, para mostrar un aumento de la presión al desplazar el líquido en la línea que se evidencia en la pantalla del monitor, para asumir que se está dentro del compartimiento, y que el equipo funciona. Sin embargo, cualesquiera que sean el material o las técnicas escogi- dos, es necesario estar familiarizado con los procedimientos antes de enfrentar un caso problemático. Los autores miden la presión en un

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Síndromes de compartimientos

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niño bajo anestesia general, aunque es posible con anestesia local. No debe inyectarse el anestésico local en el músculo. ¿Por qué se mide la presion? Si tan sólo se miden los signos clínicos, se practicarán fasciotomías tardías y de modo infrecuente. Las cifras sus- tentan la acción y agregan certidumbre a la lucha para llevar al pacien- te rápidamente al quirófano. ¿Qué debe hacerse si un niño tiene al parecer un síndrome comparti- mental, pero es normal la presión en los compartimientos profundos y superficial? Revisar el equipo. Repetir la prueba en 1 a 2 h. Si la tecno- logía aún contradice al sentido común, se practicará una fasciotomía a pesar de las cifras que se obtengan en la medicion de la presión del compartimiento. Diagnóstico diferencial de un síndrome compartimental El dolor de una fractura, un niño solitario, una lesión arterial y la pará- lisis por lesión nerviosa pueden asemejarse al síndrome de comparti- miento. Distinguir entre estos cuadros es factible usando Doppler vas- cular pulsado y midiendo la presión del compartimiento. Atención del síndrome de compartimiento Al sospechar un síndrome de compartimiento, debe bivalvarse el apa- rato de yeso y su acojinamiento, hasta llegar a la piel. No es buena idea sólo desprender la cara anterior del yeso para confirmar que no hay bordes que penetren los planos. Es necesario enderezar el codo que esté flexionado y olvidar por el momento la reducción. Se tendrá con- tacto con los padres del menor para no tener la necesidad de perder tiempo mientras se obtiene su consentimiento para la siguiente medi- da. Se eleva la zona de la extremidad a nivel del corazón, pero no más arriba. ¿Se percibe duro el compartimiento? Si después de 30 min per- sisten la hipoestesia o el dolor de los músculos al estirarlos, se mide la presión, de preferencia con el niño bajo anestesia general. Se efectúa una fasciotomía si la presión medida con un catéter de mecha es mayor de 30 mm Hg. Extremidad superior El compartimiento flexor profundo casi siempre está afectado; y en 20% de los casos, se afecta el compartimiento extensor. Se mide la presión de los dos compartimientos. La fasciotomía se amplía por arri- ba del codo hasta la palma de la mano y siempre se abre el túnel carpia- no. Se exponen el nervio mediano y la arteria radial. Se abre la aponeu- rosis sobre el flexor profundo y el largo del pulgar. No debe cerrarse la incisión: las pequeñas puntadas simplemente se cortan. Se unen los bordes con cintas estériles o con el método de sutu- ra con una liga y grapas de piel. Con cintas estériles se acercan aún más los bordes a las semanas 1, 2 y 3, tiempo en el que se logra el cierre. En algunos casos se puede llevar al paciente al quirófano para cierre pri- mario diferido y a veces se necesitan injertos de piel.

Incisiones para fasciotomía Antebrazo

Palmar

Dorsal

Pantorilla

Incisión anterolateral

Incisión posteromedial

Incisión medial

Incisión lateral SAMPLE

324 Fracturas en circunstancias especiales

Extremidad inferior Se usa el catéter para identificar el compartimiento que debe abrirse: peroneo, anterior, posterior superficial o posterior profundo. Existen diversas técnicas. Los autores prefieren una incisión medial y otra late- ral; la primera abre los compartimientos posteriores entre la tibia, los gemelos y el sóleo; la lateral abre los compartimientos tibial anterior y peroneo, y deben quedar abiertos ampliamente. TRAUMATISMOS NO ACCIDENTALES: EL NIÑO VULNERABLE La agresión infligida a adultos ha sido por siglos un acto criminal, pero sólo en los últimos 100 años se ha considerado también una ofensa cuan- do se comete en niños. La primera vez que se defendió a un niño maltra- tado fue en 1870 en Nueva York. Marie Ellen era golpeada todos los días por sus padres. Los intentos de corregir esto mediante el llamado de la policía y la intervención del fiscal de distrito fueron infructuosos. Al final, la American Society for Prevention of Cruelty to Animals em- prendió un acto útil, porque Marie Ellen se consideró miembro del reino animal y se abusaba de ella cruelmente. En la actualidad, el abuso de niños es aún un problema grave. Muchos hospitales tienen departamentos denominados Center for the Vulnera- ble Child, que brindan asistencia y consejo para niños y sus familias en entornos que afectan de manera negativa la salud (pobreza, exposición a drogas, abuso, etc.). Una proporción de 2% a 3% de los niños objeto de abuso fallece; la cifra de mortalidad del maltrato es igual o mayor que la de la leucemia. ¿Por qué un progenitor desea lesionar o matar a su hijo? Este tema ha sido objeto de estudio. De manera interesante, algunos animales (pe- rros, leones y gatos domésticos) abandonan voluntariamente a veces a sus hijos o los matan. En consecuencia, la lesión impuesta por un padre puede representar un elemento biológico innato mal conocido. En mu- chos casos se tienen explicaciones simples (tensión familiar, pobreza, apoyo familiar deficiente, separación de progenitores o trastornos psi- cológicos o psiquiátricos). El reconocimiento gradual de que la causa de múltiples fracturas diag- nosticadas en niños era el abuso se extendió gradualmente en la con- ciencia médica. Antes de 1950 se pensaba que los niños con múltiples fracturas y hematomas subdurales sufrían alguna osteopatía metabólica (Caffey). La lectura de esas descripciones tempranas, a la luz de los conocimientos actuales, es aterrorizante. En 1954, Kempe acuñó el tér- mino “síndrome del niño maltratado” y tuvo gran difusión en el gremio médico y la prensa, y permitió el conocimiento actual del problema. No reconocer que una fractura en un niño se debe al abuso puede ser letal. Si se trata al niño por una fractura y se devuelve directamente a su casa, podría morir (a manos de su abusador). Todos los departamentos de ortopedia han observado esta trágica secuencia en los años recientes.

“En 1954, Kempe acuñó el término ‘síndrome del niño maltratado’ que tuvo gran difusión en la literatura médica y en la prensa, y permitió el conocimiento actual de ese trastorno”.

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Traumatismos no accidentales: el niño vulnerable

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Figura 19-8  Lactante que se le atribuye de resbalar en el cuarto de baño mientras se ba- ñaba. Mostró una fractura humeral, otra tibial (en una etapa ulterior de curación) y múltiples fracturas costales. El diagnóstico fue trau- matismo no accidental.

Identificación del abuso Los niños maltratados pueden llegar al hospital por lesiones craneoen- cefálicas, lesiones viscerales, fracturas, equimosis o con todas ellas (fig. 19-8). Hasta 25% a 50% de los niños víctimas de abuso tienen fracturas. Los huesos largos más fracturados son húmero, fémur y tibia. Se pensaba que la configuración más común era la fractura de “la es- quina” o en “asa de balde”, pero estudios recientes sugieren que tam- bién lo es la fractura transversa (King y col.). En la serie de King, las fracturas en espiral fueron menos frecuentes (26%) respecto de las transversas (48%). En muchos casos, una “fractura normal” y antecedentes sociales sospe- chosos son todos los indicios que se tienen. Si no se averigua la natura- leza de la lesión, quizá no se conozca su patrón. Los patrones típicos del abuso de niños incluyen: Múltiples lesiones en un lapso particular. Algunas fracturas son nue- vas y otras viejas. Los lactantes muestran casi siempre separaciones epifisarias de tipo I y si se manipulan cada día se genera una imagen característica. Es indispensable una revisión del esqueleto y pueden identificarse fracturas costales consolidadas y lesiones más recientes en extremidades. A menudo se observan las fracturas “de esquina” (fig. 19-9) o en “asa de balde” (fig. 19-10). Las fracturas transfisarias de la zona distal del húmero se relacionan muchas veces con abuso infantil (fig. 19-11). Aunque estas imágenes radiográficas son diagnósticas y se usan como ilustraciones, es necesario advertir que son inusuales. Muchos niños maltratados tienen fracturas idénticas a las producidas en la vida diaria (fig. 19-12). Explicaciones evasivas. “Seguramente se cayó el niño de su cuna”, “se cayó hace tres días”. Los padres que son considerados llevan a su hijo inmediatamente cuando está lastimado y tienen seguridad de la causa de la lesión. De hecho, pocos niños que se caen sufren algún daño. Levin

Figura 19-9  Fractura típica “de esquina” en el fémur distal. Se debe a estrés repetitivo y es casi siempre un signo que confirma maltrato infantil.

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Figura 19-10  Fractura típica en “asa de balde” en la tibia distal en un niño de muy corta edad. La fractura es frecuente en ca- sos de maltrato.