Medicina interna ambulatoria de bolsillo

interna M edicina

2.ª EDICIÓN Meghan M. Kiefer Curtis R. Chong ambulatoria de bolsillo AMPLE

MaNUAL DE BOLSILLO

MEDICINA INTERNA AMBULATORIA

de bolsillo

2.ª edición

Editado por M eghan M. K iefer , MD, MPH C urtis R. C hong , MD, P h D, M phil, FACP A Massachusetts General Hospital Handbook AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 1 8 Fax: 93 344 47 1 6 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Dr. Rodolfo Cano Jiménez Director de Investigación en Salud. Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y

Hospitales de Alta Especialidad. Secretaría de Salud de México.

Traducción Imagen Editorial

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Maquetación: Imagen Editorial Diseño de portada: Juan Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd./Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las conse- cuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con trata- mientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o cien- tífica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 20 1 9Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84- 1 7033-95-8 Depósito legal: M- 1 9958-20 1 8 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Pocket Primary Care, 2.ª ed.,editada por Meghan M. Kiefer y Curtis R. Chong, publicada por Wolters Kluwer Copyright © 20 1 8Wolters Kluwer Two Commerce Square 200 1 Market Street Philadelphia, PA 1 9 1 03 ISBN de la edición original: 978- 1 -4963-7865- 1 AMPLE

contenido

Colaboradores Agradecimientos

viii xiv xv xvii

Prólogo Prefacio

medicina general Meghan Kiefer, Kerri Palamara Medicina basada en la experiencia

1 - 1 1 - 2 1 - 3 1 - 5 1 - 9

Educación sanitaria

Detección precoz de enfermedades

Vacunaciones Visita al paciente

1 - 11 1 - 1 2 1 - 1 4 1 - 1 6 1 - 1 9 1 - 22 1 - 23 1 - 25

Cuidado del “paciente difícil” Asesoramiento a los pacientes

Obesidad

Dolor crónico

Uso crónico de opiáceos

Planificación anticipada del cuidado

Prevención de caídas Evaluación perioperatoria

Cardiología Ada Stefanescu Schmidt, David Dudzinski Aproximación al ECG

2- 1 2-3 2-6

Coronariopatía

Dolor de pecho y pruebas no invasivas

2- 11 2- 1 3 2- 1 6 2- 1 8 2-22 2-24 2-29 2-32 2-33 2-35 2-36 2-39 2-4 1

Dislipidemia Hipertensión

Palpitaciones y arritmias Fibrilación y aleteo auricular

Síncope y ortostasis Insuficiencia cardiaca Valvulopatía cardiaca Enfermedad aórtica Enfermedad carotídea Arteriopatía periférica

Edema y úlceras en extremidades inferiores Deportes y autorización para ejercicios AMPLE Cardiopatía congénita en adultos dermatología Sarah Gee Enfoque de lesiones cutáneas Crecimientos benignos frecuentes Acné Rosácea Cáncer de piel no melanomatoso

3- 1 3-3 3-4 3-6 3-7 3-9

Melanoma

3- 1 0 3- 1 2 3- 1 5 3- 1 6 3- 1 8 3- 1 9 3-2 1

Mordeduras e infestaciones

Tiña

Dermatitis atópica

Dermatitis

Erupciones medicamentosas cutáneas

Urticaria Psoriasis

Alopecia

3-22 3-24 3-26 3-28

Cuidado de heridas

Corticoesteroides tópicos

Distribución clásica de los desórdenes comunes de la piel

ENDOCRINOLOGÍA MarcWein, Lindsay Fourman Diabetes mellitus Trastornos de calcio Insuficiencia de vitamina D Trastornos tiroideos Osteoporosis

4- 1 4-8

4- 1 0 4- 1 2 4- 1 3 4- 1 6 4- 1 8 4- 1 9 4-20 4-22

Nódulos tiroideos

Insuficiencia suprarrenal Nódulos suprarrenales Trastornos hipofisarios Hiperprolactinemia

GASTROENTEROLOGÍA Kyle Staller, Long Nguyen Dolor abdominal

5- 1 5-4 5-5 5-6 5-8 5-9

Reflujo gastroesofágico

Úlcera péptica Helicobacter pylori

Disfagia

Estreñimiento

5- 1 0 5- 1 3 5- 1 4 5- 1 6 5- 1 8 5-20 5-2 2 5-23 5-25 5-27 5-28

Diarrea

Síndrome del intestino irritable

Enfermedad celíaca

Enfermedad intestinal inflamatoria

PHA anómala

Cirrosis

Cálculos vesiculares Enfermedad pancréatica Hemorragia gastrointestinal

Hemorroides AMPLE Enfermedad diverticular HEMATOLOGÍAY ONCOLOGÍA Curtis R. Chong Anemia 6- 1 6-4 6-4 6-6 6-7 6-8 Policitemia TVP y embolia pulmonar Anticoagulación Trastornos hemorrágicos Trastornos plaquetarios Recuento anómalo de leucocitos Linfadenopatías y trastornos esplénicos Hemocromatosis Insuficiencia de folato y vitamina B 1 2 6- 1 0 6- 1 2 6- 1 4 6- 1 6

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Jacqueline T. Chu Gripe

7- 1 7-2 7-4

Neumonía

Infecciones de transmisión sexual

Infección urinaria

7-7 7-9

C. Difficile

7- 1 0 7- 1 3 7- 1 4 7- 1 6 7- 1 8 7- 1 9 7-24 7-25 7-28 7-29 7-30 7-33

Infecciones de piel y tejidos blandos

Virus de herpes simple

Varicela zóster

Hepatitis B Hepatitis C

VIH/sida

Profilaxis contra Pneumocystis

Tuberculosis

Profilaxis de la endocarditis infecciosa Fiebre de origen desconocido Enfermedades transmitidas por garrapatas

Medicina del viajero

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Sara Schoenfeld, ZacharyWallace Artralgias y artritis monoarticular

8- 1 8-2 8-4 8-6 8-7

Artritis poliarticular Pruebas reumatológicas

Osteoartritis

Lumbalgia

8- 1 0 8- 1 2 8- 1 3 8- 1 5 8- 1 6 8- 1 9 8-22 8-23 8-25 8-26 8-27 8-28

Dolor de cadera

Gonalgia

Dolor de hombro Dolor de codo

Trastornos de la mano

Trastornos del pie y el tobillo

Fibromialgia

Gota y seudogota

Mialgias Miositis

Polimialgia reumática

Lupus eritematoso sistémico

Glucocorticoides y medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad NEUROLOGÍA Michael Bowley, Renuka Tipirneni, SarahWahlster Cefaleas AMPLE 8-30 9- 1 9-4 9-6 9-9 Diplopía Mareos y vértigo Parálisis de Bell Demencia Conmoción cerebral Debilidad Neuropatía periférica Síndrome de las piernas inquietas Temblor Enfermedad de Parkinson

9- 11 9- 1 4 9- 1 5 9- 1 6 9-20 9-2 1 9-23 9-24 9-26

Convulsiones

Ictus, ATI y cuidados después de ictus

OFTALMOLOGÍAY OTORRINOLARINGOLOGÍA Rachel Huckfeldt,Aaron Remenschneider Evaluación oftálmica

1 0- 1

1 0-4 1 0-5 1 0-7 1 0-9

Pérdida de la visión

Enfermedades de los ojos Traumatismo ocular

Hallazgos en trastornos oculares comunes

1 0- 1 0 1 0- 1 2 1 0- 1 3 1 0- 1 5 1 0- 1 7 1 0- 1 8 1 0- 1 9 1 0-2 1

Rinitis alérgica

Infección de las vías respiratorias

Rinosinusitis

Faringitis Ronquera

Dolor dentofacial

Otitis

Hipoacusia

PSIQUIATRÍA John B.Taylor Trastornos de ansiedad

11 - 1 11 -2 11 -3 11 -4 11 -7 11 -8

Trastorno de déficit de atención con hiperactividad

Trastorno bipolar

Depresión

Trastornos de la alimentación Insomnio y trastornos del sueño Trastorno obsesivo-compulsivo Medicamentos psicotrópicos Trastorno de estrés postraumático

11 - 1 0 11 - 1 2 11 - 1 5 11 - 1 6 11 - 1 8 11 - 1 9

Trastornos psicóticos

Síntomas somáticos y trastornos relacionados

Evaluación de riesgo suicida

adicciones SarahWakeman Diagnóstico y tratamiento de trastornos por consumo de sustancias

1 2- 1 1 2-3 1 2-6 1 2-7

Trastorno por consumo de alcohol Trastorno por consumo de opiáceos Otros trastornos por consumo

1 2- 1 0

Consumo de tabaco

NEUMOLOGÍA Jessica McCannon, Jessica Zeidman Pruebas de función pulmonar AMPLE 1 3- 1 1 3-2 1 3-6 1 3-9 Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad pulmonar intersticial Apnea obstructiva del sueño 1 3- 1 0 1 3- 1 2 1 3- 1 3 1 3- 1 4 Tos crónica Hemoptisis Nódulos pulmonares NEFROLOGÍA/UROLOGÍA Andrew Allegretti Enfermedad renal crónica

1 4- 1 1 4-3 1 4-5 1 4-7 1 4-8

Proteinuria Hematuria Nefrolitiasis

Incontinencia urinaria Trastornos del sodio Trastornos del potasio

1 4- 1 0 1 4- 1 2

SALUD EN LA MUJER Sara Schwanke Khilji,Alaka Ray Salud de la mama Detección precoz de cáncer de mama Detección precoz de cáncer cervical

1 5- 1 1 5-4 1 5-6 1 5-8 1 5- 11 1 5- 1 6 1 5- 1 8 1 5-20 1 5-25 1 5-26 1 5-28 1 5-30 1 6- 1 1 6-3 1 6-5 1 6-7 1 6-8 1 6-9 1 6- 11

Menopausia

Trastornos menstruales

Síndrome de ovario poliquístico

Esterilidad femenina Anticoncepción

Enfermedad inflamatoria pélvica

Vaginitis

Dolor pélvico

Violencia de pareja

SALUD EN EL HOMBRE J. Scott Gabrielsen,Allen Chang HPB y síntomas de vías urinarias inferiores

Disfunción sexual masculina Hipogonadismo masculino

Esterilidad masculina

Prostatitis

Lesiones escrotales y testiculares

Cáncer de próstata

siglasy abreviaturas

1 7- 1

índice

I- 1

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colaboradores

Andrew Allegretti, MD, MSc Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Renal/Urology Section Editor) MGH ’ 1 3 Brandon Auerbach, MD, MPH Attending Physician,Virginia Mason Medical Center (Obesity) MGH ’ 1 5 Kimberly G. Blumenthal, MD Attending Physician, Massachusetts General Hospital;Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School (HEENT Section Editor) MGH ’ 1 2 Michael Bowley, MD, PhD Assistant in Neurology, Massachusetts General Hospital; Instructor in Neurology, Harvard Medical School (Neurology Section Editor) MGH Neurology ’ 1 3 Brian Boyle, MD Psychiatry Resident, Massachusetts General Hospital (Anxiety and Panic Disorders,Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, Depression) Allen Chang, MD Attending Physician, Department of Medicine, UMass Memorial Medical Center;Assistant Professor of Medicine, University of Massachusetts Medical School (Men’s Health Section Editor) MGH ’ 1 2 Curtis R. Chong, MD, PhD, MPhil, FACP Attending Physician, Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Hematology and Oncology Section Editor, Elbow Pain) MGH ’ 11 JacquelineT. Chu, MD Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Infectious Disease Section Editor) MGH ’ 1 4 Warren Chuang, MD Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Advance Care Planning, Dementia) Daniel Daunis, MD Psychiatry Resident, Massachusetts General Hospital (Bipolar Disorder, Difficult Patient, Psychotic Disorders, and Medications) Doreen DeFariaYeh, MD Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Subspecialty Education Coordinator, MGH Division of Cardiology; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Adult Congenital Heart Disease) MGH ’06 David Dudzinski, MD, JD Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Director, Cardiac Intensive Care Unit, MGH Division of Cardiology; Instructor in Medicine, Harvard Medical School ( Cardiology Section Editor ) MGH ’09 AMPLE

Lindsay T. Fourman, MD Endocrinology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in Medicine, Harvard Medical School (Endocrine Section Editor) J. Scott Gabrielsen, MD, PhD Fellow in Men’s Reproductive Surgery and Medicine, Scott Department of Urology, Baylor College of Medicine (Men’s Health Section Editor, Incontinence) MGH Urology ’ 1 7 Sarah N. Gee, MD Attending Physician,Vitalogy Skincare (Dermatology Section Editor) MGH Dermatology ’ 1 2 Benjamin Gigliotti, MD Endocrinology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in Medicine, Harvard Medical School (Thyroid Disease) Stacey Gray, MD Assistant Professor of Otolaryngology, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School (Otitis) Priya Gupta, MD, MPH Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Cervical Cancer Screening, PID,Vaginitis) Josephine Henderson-Frost, MD Medicine Resident, Massachusetts General Hospital (Psychosocial Interventions) Aaron Hoffman, DO, MPH Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine, Harvard Medical School ( Contraception, Menopause,Vaginitis ) Rachel M. Huckfeldt, MD, PhD Attending Physician, Massachusetts Eye and Ear Infirmary; Instructor in Ophthalmology, Harvard Medical School (HEENT Section Editor) MEEI ’ 1 3 Jacob Johnson, MD Infectious Disease Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in Medicine, Harvard Medical School (URIs, Influenza, HIV/AIDS) MGH ’ 1 5 April Jorge, MD Rheumatology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in Medicine, Harvard Medical School (Rheumatologic Tests) Sanjat Kanjilal, MD, MPH Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Clinical Microbiology Fellow, Brigham andWomen’s Hospital; Instructor in Medicine, Harvard Medical School ( Pharyngitis, Pneumonia, Skin and Soft Tissue Infection, Urinary Tract Infection) Sarah Keller, MD Rheumatology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in Medicine, Harvard Medical School (Approach to Joint Pain, Osteoarthritis) MGH ’ 1 6 AMPLE

Meghan M. Kiefer, MD, MPH Attending Physician, Harborview Medical Center; Assistant Professor of Medicine, Department of Medicine, University ofWashington School of Medicine (General Medicine Section Editor, Wound Care) MGH ’ 1 2 Jared Klein, MD, MPH Attending Physician, Harborview Medical Center; Assistant Professor of Medicine, University of Washington School of Medicine (Chronic Pain, Chronic Opioid Use) Alec Macaulay, MD Orthopedic Surgery Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in Medicine, Harvard Medical School (Foot and Ankle Disorders) MGH Orthopedics ’ 1 6 Elizabeth Madva, MD Psychiatry Resident, Massachusetts General Hospital (Eating Disorders, Sleep Disorders, Psychotropic Medications, Somatic Symptoms and Related Disorders) Melissa Mattison, MD Attending Physician and Chief, Hospital Medicine Unit, Massachusetts General Hospital;Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School (Advance Care Planning, Dementia) Jessica McCannon, MD Attending Physician and Director, Critical Care Unit, Mount Auburn Hospital; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Pulmonary Section Editor) MGH ’08 Nino Mihatov, MD Cardiology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in Medicine, Harvard Medical School (Coronary Artery Disease, Chest Pain, Hypertension, Palpitations and Arrhythmias,Atrial Fibrillation, Basics of ECG, Noninvasive Testing, Syncope) MGH ’ 1 6 Alexandra Molnar, MD Attending Physician, Harborview Medical Center;Associate Professor of Medicine, University of Washington School of Medicine (Wound Care) Ashley Miller, MD Otolaryngology Fellow, Massachusetts Eye and Ear Infirmary Hospital; Research Fellow in Medicine, Harvard Medical School (Hearing Loss) Mazen Nasrallah, MD Rheumatology Fellow, Massachusetts General Hospital (Myositis, Polymyalgia Rheumatica) Long Nguyen, MD Gastroenterology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in Medicine, Harvard Medical School (GI Section Editor) Aria Olumi, MD Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Professor of Surgery— Urology, Harvard Medical School (Scrotal and Testicular Lesions) AMPLE

Amar Oza, MD Rheumatology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in Medicine, Harvard Medical School (Knee Pain, Gout, and Pseudogout) Kerri Palamara, MD Attending Physician, General Internal Medicine Unit, Massachusetts General Hospital; Director, Primary Care Program, Internal Medicine Residency, Massachusetts General Hospital;Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School (General Medicine Section Editor) MGH ’09 Nilay K. Patel, MD Cardiology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in Medicine, Harvard Medical School (Dyslipidemia, Heart Failure,Valvular Heart Disease,Vascular Disease:Aorta,Vascular Disease: Carotid,Vascular Disease: Peripheral Artery Disease, Lower Extremity Edema and Ulcers, Sports and Exercise Clearance) MGH ’ 1 5 Anne Piantadosi, MD, PhD Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (HSV,Ticke-Borne Illness) MGH ’ 1 4 Judith Puckett, MD Psychiatry Resident, Massachusetts General Hospital (Obsessive-Compulsive Disorder, PTSD, Suicide Risk Assessment) Alaka Ray, MD Attending Physician, General Internal Medicine Unit, Massachusetts General Hospital;Associate Program Director for Ambulatory Training, MGH Internal Medicine Residency; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Women’s Health Section Editor, Menstrual Disorders, Pelvic Pain) MGH ’ 1 0 Aaron K. Remenschneider, MD, MPH Attending Physician, Massachusetts General Hospital/Massachusetts Eye and Ear Infirmary; Lecturer in Otolaryngology, Harvard Medical School (HEENT Section Editor, Hearing Loss) MEEI ’ 1 4 Lacey B. Robinson MD Allergy and Immunology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in Medicine, Harvard Medical School (Allergic Rhinitis, Sinusitis) Jacob Rosenberg, MD, PhD Medicine Resident, Massachusetts General Hospital (Alcohol Use Disorder, Tobacco Use Disorder) Sara Schoenfeld, MD Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Musculoskeletal Section Editor, Back Pain, Polyarticular Arthritis, Hand Disorders, Myalgia) MGH ’ 1 3 Sara U. Schwanke Khilji, MD, MPH Attending Physician, OHSU Hospital;Assistant Professor of Medicine, Oregon Health Sciences University (Women’s Health Section Editor, Breast Health, Female Infertility) MGH ’ 1 2 AMPLE

Kyle D. Staller, MD, MPH Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Director of MGH GI Motility Laboratory; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (GI Section Editor) MGH ’ 1 2 Ada Stefanescu Schmidt, MDCM, MSc Clinical and Research Fellow, Harvard Adult Congenital Heart Disease Program, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in Medicine, Harvard Medical School (Cardiology Section Editor,Adult Congenital Heart Disease) MGH ’ 1 3 ShahinTabatabaei, MD Attending Physician, Massachusetts General Hospital;Assistant Professor of Surgery—Urology, Harvard Medical School (Lower Urinary Tract Symptoms) , MGH Urology ’03 CigdemTanrikut, MD Attending Physician, Massachusetts General Hospital;Assistant Professor of Surgery—Urology, Harvard Medical School (Erectile Dysfunction, Male Infertility) MGH Urology ’05 MinaTanaka, MD Medicine Resident, Massachusetts General Hospital (Other Drug Use Disorders) John B.Taylor, MD, MBA Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Psychiatry, Harvard Medical School (Psychiatry Section Editor) MGH Psychiatry ‘ 1 3 RenukaTipirneni, MD, MSc Attending Physician;Assistant Professor of Internal Medicine, Department of Internal Medicine, Division of General Medicine, University of Michigan Medical School (Neurology Section Editor) MGH ’ 1 2 Miriam Udler, MD, PhD Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Diabetes) Tavé van Zyl, MD Ophthalmology Fellow, Massachusetts Eye and Ear Infirmary Hospital; Research Fellow in Medicine, Harvard Medical School (Ophthalmic evaluation, Vision Loss, Red & Painful eye, Eye injury, Classical Findings of Common Eye Disorders) SarahWahlster, MD Attending Physician, Harborview Medical Center;Acting Assistant Professor of Neurology, University of Washington School of Medicine (Neurology Section Editor) MGH Neurology ’ 1 3 Sarah E.Wakeman, MD Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Medical Director of Substance Use Disorders, Center for Community Health Improvement, Massachusetts General Hospital; Assistant Professor AMPLE

of Medicine, Harvard Medical School (Addiction Medicine Section Editor) MGH ’ 1 2 Zachary S.Wallace, MD, MSc Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Musculoskeletal Section Editor, Hip Pain, Shoulder Pain, Fibromyalgia) MGH ’ 1 3 JohnWeems, MD Medicine Resident, Massachusetts General Hospital (Opioid Use Disorder) Marc N.Wein, MD, PhD Attending Physician, Massachusetts General Hospital;Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School (Endocrine Section Editor) MGH ’ 11 Brian Zanoni, MD Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Tuberculosis, Bacterial Endocarditis) Jessica Zeidman, MD

Attending Physician, Massachusetts General Hospital;Associate Program Director for MGH Ambulatory Subspecialty Rotations; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Pulmonary Section Editor) MGH ’ 1 2 Joshua Ziperstein, MD Attending Physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Preoperative Evaluation) MGH ’ 1 4 AMPLE

agradecimientos Special thanks to Drs. Jeremy Abramson, D. Clay Ackerly, George Alba, Ashwin Ananthakrishnan, George Anesi, Steven Atlas,Aaron Baggish, Matthew Baker, Jason Barrera, Miriam Barshak, Leah Bauer, Jonathan Bean, Seth Bechis, Rachel Bender Ignacio, Rebecca Berman, Matthew Bevers, Ishir Bhan, Shamik Bhattacharyya, Michael Bierer, Shana, Birnbaum, Marcy Bolster, Bryn Boslett, Marjory Bravard, Brian Brennan, Laura Brenner, Judith Briant, Lynne Brodsky,Andrew Brunner, Dana Carne, Brett Carroll, Rodgrigo Cerda, Laura Certain, Kyle Chambers, Quinn Charbonneau, Justin Chen, Garrett Chinn, Josalyn Cho, Kathy Chuang, Ray Chung, Deborah Collier, Fernando Contreras-Valdes, Rebecca Cook, Kathleen Corey, Frank Cortazar, Francis Creighton, Paul Currier, Marie Demay,Amit Desai, Gillian Diercks,Abbie Donovan, Marlene Durand, Brooke Eastham, Meredith Eicken, Mark Eisenberg, Jeffrey Ellenbogen,Anne Emmerich, Katie Famous, Pouneh Fazeli, Shiri Feingold, Donna Felsenstein, Carina Fernandez-Golarz, Joel Finkelstein, Mark Fisher, Esteban Franco Garcia, Daniel Friedman, Jennifer Gao,Tian Gao, Matthew Gardiner,Yin Ge, Mark Geyer, Fiona Gibbons, Rebecca Gillani, Lauren Gilstrap, Charlotte Gore, Shawn Gregory, Daniel Guss, Maria Han, R. Scott Harris,Ardeshir Hashmi, Janae Heath,Amanda Hernandez, John Holden,William Hucker, Rocio Hurtado, Onyi Iweala, Benjamin Izar, Michael Jaff, Ray Jalian, James Januzzi, Richard Johnson, Brandon Jones, Boris Juelg, Norifumi Kamo, Emma Kaplan-Lewis,Anne Kasmar, Daniel Kelmenson, Emily Kendall,Arthur Kim,Alexa Kimball, Joshua Klein, Minna Kohler, John Korman, William Kormos, Paul Krezanoski, Daniela Kroshinsky, Gina Kruse, Braden Kuo, Pooja Lagisetty, Regina Larocque, Kelly Lauter, Brittany Lee Bychkovsky, Annie Lee, Richard Lee, Diana Lemly,William Lin, Michelle Long,Tiffany Lu, Steven Lubitz, Rebecca Luckett,Aparna Mani, Michael Mannstadt, Gabriel Mansouraty, Nina Mayer Ritchie, Guy Maytal, Julie Miller,Tracey Milligan, Anthony Miuru, James Mojica,Anne Moulton, Erin Murphy DeBiasi,Amulya Nagarur, Kenta Nakamura, Sandra Nelson,Walter J. O’Donnell, Keri Oxley Brenner, Kim Parks, Zachary Peacock, Sashank Prasad, John Querques, Fadi Ramadan, Dina Reiss, Nancy Rigotti, David Ring, Dwight Robinson, Ellen Roh, Dianne Sacco, Mira Sachdeva, David Sallman, Zaven Sargsyan, Kai Saukkonen,William Schmitt, Elizabeth Scoville, Patricia Scripko, Sachin Shah, Meghan Shea, Stephanie Sherman, Derri Shtasel, Leigh Simmons, Naomi Simon,Arthur Sober, Ryan Smart, Jacob Soumerai, Nikolaos Stathatos, John Stone, Craig Surman,Ted Stern, David Sykes, Matthew Tobey, Van-Khue Ton, Nicholas Tritos,Thomas Weigel, MelvinWelinsky, Corrine Welt, BradleyWertheim, DeborahWexler, CraigWilliamson, MoneraWong, James Young, Elain Yu, Kimon Zachary, Zachary Zator, Rodrigo Zepeda, and Mary Zhang Bechis for their contributions to the first edition.Without them, this book would not have been possible. AMPLE

prólogo Las últimas décadas han sido testigo de enormes avances en el conocimiento científico y la tecnología médica.Al mismo tiempo que estos avances han transformado nuestra capacidad para diagnosticar y tratar las enfermedades, este nuevo mundo también nos ha recordado la importancia crítica que tiene la relación médico-paciente. La relación en el tiempo entre el paciente y su doctor es el corazón que permite a la medicina funcionar y lo que nos ha atraído a tantos médicos a este campo. De diversas maneras, el campo de la atención integral de paciente ambulatorio encarna nuestro compromiso con esta relación. Por tanto, quizá no deba sorprendernos que, incluso conforme va avanzando la tecnología a nuestro alrededor, existe una confirmación creciente y generalizada de la importancia de la atención integral de paciente ambulatorio para el campo de la medicina, para nuestro sistema de salud y, en última instancia, para la salud de nuestra nación. El ritmo del cambio se está acelerando.Por tanto,existen desafíos claros para mantener las habilidades y el conocimiento en la atención integral de paciente ambulatorio de una manera que no disminuya el tiempo disponible para mantener una sólida relación médico-paciente durante los periodos de salud y enfermedad.Muchas de las oportunidades de comunicación más desafiantes e importantes residen en esta especialidad, al tiempo que los médicos del primer nivel de atención intentan cambiar conductas relacionadas con la salud,dar sustento a una toma de decisiones informada y ayudar a los pacientes a navegar por el final de la vida. Queda claro que se necesitan nuevas herramientas para dar apoyo a la educación y práctica en la atención integral de paciente ambulatorio. La 1 .ª edición de este manual de bolsillo llegó en el momento preciso para apoyar este trabajo. Representando el esfuerzo de un equipo dedicado de personal de casa y médicos asistentes en el Hospital General de Massachusetts, se reunió evidencia y experiencia para guiar a los médicos a través de los diversos ámbitos de atención integral de paciente ambula- torio, proporcionando información concisa y útil para temas desde dolor crónico hasta incon- tinencia. Sobre la base de la tradición del Manual de medicina de bolsillo , Medicina interna ambulatoria de bolsillo entendió que la información es más efectiva si se accede y se entiende cuando surge la pregunta. Como resultado, Medicina interna ambulatoria de bolsillo se ha con- vertido en una valiosa adición al conjunto de herramientas para médicos de primer nivel de atención.Ahora llega la 2.ª edición, con actualizaciones clave para ayudar a mantener el valioso papel que esta guía puede desempeñar en la práctica diaria. Estamos profundamente agradeci- dos por el excelente equipo que reunió la 2.ª edición de Medicina interna ambulatoria de bolsillo y su compromiso continuo con este importante trabajo.

K atrina A rmstrong , MD, MS Physician-in-Chief, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital Jackson Professor of Clinical Medicine, Harvard Medical School J oshua M etlay , MD, PhD Peter L. Gross, MD, Chair, Chief, Division of General Internal Medicine, Massachusetts General Hospital Professor of Medicine, Harvard Medical School AMPLE

dedicatoria AWill, Liam, Rowan, Elliott, y BK—MMK A mi hija Leilani Chong—CRC

AMPLE

prefacio Hace más de un siglo, el gran médico Sir William Osler escribió:“Es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que saber qué tipo de enfermedad tiene un paciente”. En una era de especialidades médicas en constante evolución, la la atención integral de paciente ambulatorio puede parecer un modelo de atención antiguo o incluso anacrónico. Hasta que lo practiques. Al ser alguien “primario”, sin importar la naturaleza o el nivel de su entrenamiento, revela la naturaleza fundamental de esta relación con la práctica de la medici- na. El campo está cambiando: la atención en equipo, los nuevos énfasis en la salud de la población y la medicina en el hogar, y el uso en evolución del registro de salud electrónico. Estas nuevas demandas se satisfacen con innovaciones para crear días de trabajo en evolución, pero el valor del papel del proveedor de atención del paciente ambulatorio —para el pacien- te, la familia, la comunidad y, de hecho, el proveedor— nunca puede ponerse en duda. Medicina interna ambulatoria de bolsillo fue creado a partir del deseo de apoyar a quienes practican en el entorno ambulatorio: reconocer el espectro único y completo de la atención brindada allí, desde aconsejar a los pacientes sobre el insomnio hasta el diagnóstico de ITS, desde la interpretación de los PFP hasta el tratamiento de la osteoporosis. La 2.ª edición incluye innumerables actualizaciones en la práctica clínica, directrices e investigación de los últimos 5 años. Refleja el trabajo de docenas de médicos de la diáspora MGH, y esperamos que esta edición, combinada con un buen juicio clínico, mejore las vidas de sus lectores y sus pacientes. Este libro no sería posible sin los incansables esfuerzos de sus colaboradores, que pasa- ron sus noches y fines de semana trabajando de la mejor manera para compartir su sabiduría con nosotros.A estos expertos les ofrecemos nuestro más profundo agradecimiento.También deseamos agradecer a la Dra.Valerie Stone y al Dr. Hasan Bazari, quienes creyeron en este proyecto incluso cuando era solo una idea incipiente en la mente de sus aprendices. El estímulo y el liderazgo de la Dra. Katrina Armstrong y el Dr. Josh Metlay han sido fundamen- tales en el éxito del libro, y el Dr. Marc Sabatine nos brindó una tutoría crítica a lo largo del camino. Para ellos, y para la comunidad más grande de MGH, por el valor que le da a la atención integral de paciente ambulatorio y por su creencia en las capacidades y responsabi- lidades de sus miembros, estamos eternamente agradecidos.

M eghan M. K iefer , MD, MPH and C urtis R. C hong , MD, PhD, MPhil, FACP

AMPLE

D iagnóstico TCS 12 - 1 • Programas de desintoxicación: controle la abstinencia aguda, apropiada para pacientes con riesgo de abstinencia grave; amplia variabilidad en la finalización de los programas ( J Subst AbuseTreat 20 1 5;52:3 1 ) ; DE: días-semana, típicamente 4-6 días AMPLE Diagnóstico y tratamiento de trastornos por consumo de sustancias Generalidades ( AFP 20 1 3;88: 11 3; Ann Int Med 20 1 6; 1 64:ITC49) • Objetivos: ( 1 ) identificar el TCS para el tratamiento (2) ↑ confianza en la atención primaria, (3) prevenir sobredosis y complicaciones médicas, (4) ↓ interacciones farmacológicas, (5) identificar condiciones comórbidas, (6) ↓ estigma • Estándares de cuidado: consenso de expertos para detectar TCS en la atención primaria con base en una alta prevalencia, alta morbilidad/mortalidad y disponibilidad de interven- ciones efectivas; los TCS son enfermedades crónicas infradiagnosticadas y no tratadas Criterios diagnósticos de los trastornos por consumo de sustancias (DSM-5) Patrón inadaptativo de consumo de sustancias que lleva a discapacidad/malestar, manifestado por ≥ 2 de los siguientes signos en un periodo de 1 2 meses: • Incapacidad para cumplir responsabili- dades • Consumo en situaciones de riesgo • Deseo persistente o esfuerzos infructíferos por reducir el consumo • Consumo a pesar de impacto  conocido sobre dx med/psiq impacto en dx med/ psic • Tolerancia • Antojos • ↑ dosis o ↑ periodo de consumo que el intencio- nado • ↑ tiempo dedicado a buscar, consumir, recuperarse • Evidencia de abstinencia • Abandono de otras actividades placenteras • Consumo a pesar de efectos negativos sobre las relaciones personales Clasificación de gravedad: templado 2-3, mod 4-5, severo ≥ 6 Evaluación • Cuestionarios de detección: muchas opciones → consideran la viabilidad basada en la duración, la complejidad de la administración, la adecuación basada en sustancias (alcohol frente a todas las sustancias); la mayoría no incluye el tabaco (https://www.drugabuse.gov/ sites/default/files/resource_guide.pdf) • Introducción a la detección: normalice con “voy a hacerle algunas preguntas que le hago a todos mis pacientes” y explique el propósito,“esto me ayudará a brindarle una mejor atención médica; las preguntas se relacionan con su experiencia con el alcohol, las drogas y la nicotina” Detección rápida (del National Institute on Drug Abuse): 1 . er paso, diseñado para pre- ceder a la detección en profundidad, por ej., ASSIST modificado por NIDA: ¿Cuántas veces en el último año ha consumido una droga ilegal o ha ingerido un medicamento recetado por razones no médicas o ha tomado ≥ 5 (  ) o ≥ 4 (  ) bebidas por día? Puntuación ≥ 1  1 00% sens, 73.5% espec. ( Arch Intern Med 20 1 0; 1 70: 11 55) . Si la detección es positiva, use una detección más profunda (recuadro) • Detección de otras comorbilidades: violencia en la pareja íntima (VPI) → el 50% de los pacientes con TCS son víctimas deVPI ( Subst Use Misuse 2009;44: 1 298) ; detección de trastornos concurrentes de la salud mental: ansiedad, depresión, trastorno bipolar, trastorno de estrés postraumático, trastornos de la personalidad • Diagnóstico: con el permiso del pc: toxicología en orina o suero; detección de hepatitis A/B/C,VIH, ETS,TB Administración • Reducción de daños: el objetivo es ↓  las consecuencias del consumo de drogas Prevención de infecciones: consejo sobre técnicas seguras de inyección: limpiar agujas/ manos/sitio de inyección, no compartir agujas, utilizar un sitio diferente cada vez, de- sechar con seguridad las agujas; proporcionar la información sobre programas de inter- cambio de agujas Reducción de accidentes: consejo sobre la conducción, armas de fuego Prevención de sobredosis: consejo para consumir una pequeña cantidad de una nueva dosis como “prueba de dosis” antes de disparar la cantidad completa; evitar inyectarlo solo/a; el mayor riesgo de SD se da después de un periodo de inactividad; proporcionar naloxona ( véase “Trastorno por consumo de opiáceos”); revise los medicamentos pres- critos para posibles interacciones; prescriba juiciosamente opiáceos/benzodiazepinas Asegurar el acceso a la anticoncepción Entrenadores para la recuperación utilizando un enfoque centrado en el paciente y sin prejuicios Vacunas: hepatitis A, B; meningococo, tétanos; véase “Vacunas”

• Tratamiento complementario: el asesoramiento debe ser un complemento al trata- miento farmacológico de TCS; los niveles de atención incluyen orientación para pacientes hospitalizados, en residencias, intensivos ambulatorios y pacientes ambulatorios. Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de una intervención psicoso- cial específica; el ajuste se debe determinar de acuerdo con la preferencia del paciente, la competencia del proveedor, el riesgo de recaída, la necesidad de supervisión, la anticipa- ción de la desintoxicación; referencias en: findtreatment.samhsa.gov/ Intervención breve: alta eficacia para el abuso de alcohol, eficacia poco clara en otros TCS ( JAMA 20 1 4;3 1 2:502) (sbirttraining.com/about) Entrevista motivacional: abordaje eficaz, empático, sin juzgar; tiene como objetivo mejorar la motivación intrínseca al generar discrepancias entre objetivos futuros y com- portamiento actual, así como los pros y contras del consumo de sustancias Método obtener-proporcionar-obtener: obtenga conocimiento y opiniones con respecto a los aspectos del TCS,“¿qué sabe acerca de cómo el alcohol afecta su salud?” Brinde información y consejos importantes. Obtenga respuesta a sus comentarios y la opinión del pc,“¿cómo le afecta esta información?” Terapia cognitivo-conductual: desarrollo de habilidades de afrontamiento; puede tener eficacia en el trastorno por consumo de cannabis; puede ser eficaz como complemento de la terapia de reemplazo de nicotina ( CognitTher Res 20 1 2;36:427) Manejo de contingencia (MC): incentivos para las conductas objetivo, a menudo monetarias para la participación en sesiones de tratamiento o abstinencia; cupones con valor monetario proporcionados para detecciones tóxicas más eficaces con opiáceos y cocaína ( Addiction 2006; 1 0 1 : 1 546) ; el riesgo de recaída después del MC puede ser alto; facto- res ambientales y neurocognitivos que hacen que el MC tenga más éxito aún por ser identificados ( J Subst AbuseTreat 20 1 7;72: 1 0) Programa intensivo para pacientes ambulatorios (PIPA): programa ambulatorio basado en asesoramiento, generalmente entorno grupal; puede ofrecer tratamiento far- macológico complementario, asesoramiento individual y/o psiquiatría; DE: típicamente 3 medios días/semana; menos interrupción del trabajo/familia/vida social Servicio de estabilización clínica (SEC) y servicio de soporte de transición (SST): los programas para pacientes hospitalizados sirven como transición de la desin- toxicación al tratamiento residencial a largo plazo; incluye educación y asesoramiento, pero los servicios varían; DE: (SEC) 1 0- 1 4 d; (SST) 30 d Tratamiento residencial: entorno de vida altamente estructurado, sobrio y estable; puede ser privado (típicamente $$$, seguro no aceptado) o financiado con fondos públicos (puede aceptar seguro); los centros de acojida/recuperación ofrecen un lugar estable, sobrio y de apoyo para vivir, con reuniones grupales; típicamente requieren reu- niones de ayuda mutua; DE: semanal-mensual, hasta 6- 1 2 meses Reuniones de ayuda mutua: grupos de apoyo entre pares; complementario al trata- miento. ↓ riesgo de recaída en gran medida mediante la facilitación de contactos sobrios y el respaldo; un mayor compromiso con la ayuda mutua se asocia con un mayor éxito en el tratamiento Narcóticos ánónimos (NA, na.org), Alcohólicos Anónimos (AA, aa.org): asistencia voluntaria, por lo general reuniones de 1 2 pasos, mentor opcional, abstinencia no requerida, gratuita, ampliamente disponible en diferentes horarios y lugares; reunio- nes cerradas para aquellos sólo con adicción frente a reuniones abiertas Entrenamiento de autogestión y recuperación (SMART, smartrecovery.org): no religioso, diseñado para todo tipo de adicciones; ofrece “Programa de 4 puntos” ( 1 ) creando y manteniendo la motivación, (2) afrontando las necesidades, (3) mane- jando pensamientos, sentimientos y comportamientos, (4) vida equilibrada; reuniones diarias en línea, tablero de mensajes en línea, sala de chat, reuniones cara a cara Tratamiento de facilitación de 1 2 pasos ( 1 995Twelve-Step FacilitationTherapy Manual del National Institute on Alcoholism and Alcohol Abuse): individual, adaptado al formato grupal; típicamente 1 2- 1 5 sesiones Innovaciones tecnológicas: sitios web interactivos, aplicaciones móviles, videoconferencia ASSIST modificado (National Institute on Drug Abuse) En su vida, ¿cuál de las siguientes sustancias ha consumido alguna vez? (es decir, cannabis, cocaína, estimulantes recetados, inhalantes, sedantes, pastillas para dormir, alucinógenos, opiáceos recetados o de la calle, otros) Para cada medicamento, pregunte: en los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia ha consumido sustancias (puntos)? ¿Consumió las sustancias mencionadas? nunca (0), 1 -2 × (2), mensual (3), semanal (4), diario/casi a diario (6) ¿Tenía un fuerte deseo/ganas de consumirlas? nunca (0), 1 -2 × (3), mensual (4), semanal (5), diario/casi a diario (6) ¿Tuvo problemas de salud, sociales, legales o financieros? nunca (0), 1 -2 × (4), mensual (5), semanal (6), diario/casi a diario (7) AMPLE

D iagnóstico TCS 12 -2

A lcohol 12 -3 • Epidemiología: el 70% de los adultos estadounidenses consumieron alcohol el año pasado; 7% de todos los adultos anualmente tienenTCA; 88000 muertes ( 1 de cada 1 0 adultos en edad de trabajar) y $250000 millones de costo en Estados Unidos, 6% de todas las muertes a nivel mundial; 1 5% de los pcs c/TCA tienen otro trastorno por consumo de sustancias AMPLE ¿No hizo lo que se esperaba de usted? Nunca (0), 1 -2 × (5), mensual (6), semanal (7), diario/casi a diario (8) ¿Alguna vez un amigo, pariente o alguien más ha expresado su preocupación por su consumo? Nunca (0), sí, pero no en los últimos 3 meses (3), sí, en los últimos 3 meses (6) ¿Intentó y no pudo controlar, ↓ o dejó de consumirla? Nunca (0), sí, pero no en los últimos 3 meses (3), sí, en los últimos 3 meses (6) Pregunta final: ¿Alguna vez ha consumido alguna droga por inyección? Si la respuesta es “Sí”, considere la detección de enfermedades transmitidas por la sangre. Si “Sí en los últimos 3 meses” también se recomienda la reducción de daños por UFIV ( véase más adelante) Clasificación de gravedad: para cada sustancia, calcule la puntuación de la sustancia: 0-3 menor riesgo, 4-26 mod, ≥ 27 alto. Sensibilidad ASSIST 90%, especificidad 78% ( Drug Alcohol Rev 2005;24:2 1 7) Otras herramientas de detección: Prueba de detección de abuso de drogas (DAST- 1 0): Considerado tan confiable como DAST-28 original o DAST-20 modificado ( J Subst AbuseTreat 2007;32: 1 89 ) Tabaco, alcohol, medicamentos con receta y otra herramienta para el consumo de sustancias (TAPS) ( Ann Intern Med  20 1 6; 1 65:690) CAGE-AID: adapta CAGE para incluir el consumo de drogas (es decir, reducir el consumo de alcohol o drogas).“Sí” 1 pt,“No” 0 pt. Puntuación 0- 1  detección; 2-4  ; 1 2-78% deVPP, 78-99% deVPN; sensibilidad 79-9 1 %, especificidad 48-77% (Wis Med J 1 995;94: 1 35 ) . CRAFFT: sólo detección validada para adolescentes ( Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 1 56:607) P ruebas de toxicología ( AFP 20 1 0;8 1 :635; M ayo C lin P roc 2008;83:85 1 ) • Generalidades: < 50% de los pacientes que abusan de drogas presentan un comportamien- to anómalo ( Anesth Analg 2003;97: 1 097) • Fuentes de muestra: las pruebas se realizan típicamente usando inmunoensayos con confirmación de cromatografía de gases/especificación de masas. Es poco probable que la exposición secundaria o pasiva a marihuana dé un resultado positivo Orina: modalidad más común; evalúa el consumo de 24-72 h; única modalidad aprobada para pruebas con mandato federal. La prueba estándar de 9 paneles incluye anfetaminas, cocaína, marihuana, opiáceos (codeína, morfina), fenciclidina, barbitúricos, benzodiazepi- nas, metadona, propoxifeno; el panel de dolor específico puede ser necesario para detectar oxicodona y otros narcóticos Subversión: los resultados falsos negativos pueden deberse a la ingestión excesiva de agua, agentes enmascarantes (niacina), adulterantes (amoníaco, lejía, gotas para los ojos, peróxido de hidrógeno, nitratos, papaína, jabón, sulfato de zinc), sustitución de la orina libre de drogas Suero: puede estar limitado por la semivida de sustancias ilícitas (es decir, la heroína tiene una vida media en suero de 6- 1 5 min); típicamente realizado por cromatografía líquida/especificación de masas Cabello: proporciona un historial de 90 días de consumo de drogas; detecta anfetaminas, cocaína, marihuana, fenciclidina, opiáceos Saliva: permite la observación directa de la obtención de muestras; pruebas comunes incluyen anfetaminas, cocaína, marihuana, metanfetaminas, opiáceos y fenciclidina Marco de tiempo cuando es probable que la ingestión produzca un resultado positivo en la detección Anfetaminas: 1 -3 d Benzodiazepinas: 1 -7 d (a excepción del diazepam, que puede ser semanas) Cocaína: 1 -3 d Ketamina: 3-7 d Marihuana: meses Opiáceos: 1 -3 d (excepto metadona que es 3- 1 0 d) Fenciclidina: 1 -7 d Sustancias que pueden causar falsos positivos Anfetaminas: amantadina, atenolol, bupropión, carbidopa, efedrina, labetalol, levodopa, fenilefrina, prometazina, pseudoefedrina, trazodona Benzodiazepinas: oxaprozina, sertralina Marihuana: productos alimenticios de cáñamo, marinol,AINE, pantoprazol Opiáceos: dextrometorfano, difenhidramina, fluoroquinolonas, semillas de amapola, quinina, rifampina, verapamilo Fenciclidina: dextrometorfano,difenhidramina,doxilamina, ibuprofeno, imipramina,tramadol,venlafaxina TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL Generalidades ( JAMA 20 1 5;3 1 4:2 1 23; NEJM 20 1 3;368:365; Niaa, nih.gov)

• Poblaciones especiales: adolescentes: consume el 90% de alcohol en exceso; universidad: ↑ riesgo de agresión sexual; ↓ disponibilidad ↓ consumo; personas mayores: interacciones con medicamentos;  : ↑ riesgo de efectos secundarios dado menor peso y contenido de agua corporal; minorías:  variación de las normas culturales en torno a la abstinencia y la apertura al tratamiento; 1 2% de las muertes de nativos americanos involucran alcohol; VIH: ↑ conductas de riesgo, ↓ adherencia al TAR Bebida equivale a 1 2- 1 4 g de alcohol (p. ej., 340 g cerveza, 1 40 g vino, 42 g licores) Consumo de “bajo riesgo”: ♂ / ♀ : ≤ 4/3 bebidas/día y ≤ 1 4/7 bebidas/sem. Para los pcs > 65 los cri- terios son los mismos que para ♀ ; beber poco y la “curva en J”; algunos estudios observacio- nales han mostrado una “curva en J” que sugiere consumo leve de alcohol asociado con ↓ riesgo de ArtC, pero estos datos son controvertidos y se han asociado con riesgos, por lo que no se recomienda alentar el consumo moderado de alcohol ( Arch Int Med 2006; 1 66:2437; BMJ 20 1 4;349:4 1 64; JAMA 20 1 0;303:2065) Consumo excesivo de alcohol: ≥ 5 bebidas/ocasión en el último mes Consumo intensivo de alcohol: ≥ 5 bebidas/ocasión en ≥ 5 días en el último mes Trastorno de consumo (DSM-5): un patrón desadaptativo de consumo de alcohol que conduce a un deterioro o malestar clínicamente significativo como se manifiesta por 2 (o más) de los siguientes signos, que ocurren en un lapso de 1 2 meses ( ≥ 6 considerado ATC grave): ( 1 ) incapacidad para desempeñar sus funciones, (2) consumo en situaciones de riesgo, (3) per- sistente/esfuerzos infructuosos por reducir el consumo, (4) consumo a pesar de impacto  conocido sobre problemas med/psic, (5) ed tolerancia, (6) antojos, (7) ↑ dosis o ↑ periodo que el previsto, (8) ↑ tiempo de búsqueda, consumo, recuperación, (9) evidencia de abstinencia, ( 1 0) abandono de otras actividades placenteras, ( 11 ) consumo a pesar de los efectos adversos sobre el desempeño social/interpersonal Consecuencias médicas y sociales Cardiacas: HTA, miocardiopatía dilatada no isquémica, fibrilación auricular. Alcohol ↑ HDL a corto plazo; ~ 1 a 2 bebidas/d asociado con ~ 30% ↓ riesgo de ArtC y ~ 1 8% ↓ mortalidad en estudios observacionales ( Arch Int Med 2006; 1 66:2437). El consumo moderado de alcohol no se recomienda como una estrategia preventiva de ArtC dado los riesgos/daños del alcohol y la ausencia de ensayos aleatorios ( JAMA 20 1 0;303:2065). Hematología/oncología: ↓ HCT, ↓ PLT debido a la insuficiencia de B 1 2 /folato, supresión de médula ósea. Macrocitosis. ↑ Riesgo de CA de mama, incluso a niveles tan bajos como 3 bebidas/ semana ( JAMA 20 11 ;306: 1 884) . ↑ riesgo de CA oral, gastrointestinal y hepático ( Lancet Oncol 2009; 1 0: 1 033) . No existe un umbral seguro para el consumo de alcohol y riesgo de cáncer ( Am J Public Health 20 1 3; 1 03:64 1 ). Neurológicas: síndrome de Korsakoff (déficit de memoria), encefalopatía deWernicke (encefalopatía, ataxia de la marcha, disfunción oculomotora), neuropatía periférica, convulsiones. Embarazo: se recomienda abstinencia. ↑ riesgo de muerte fetal, bajo peso al nacer, síndrome de alcoholismo fetal (problemas de crecimiento, dismorfia facial, problemas cognitivos/del sistema nervioso central). Naltrexona y acamprosato son ambos categoría C Digestivo: cirrosis, gastritis, hepatitis, pancreatitis. Duplica el riesgo de progresión a cirrosis en pcs con Hep C ( Am J Gastroenterol 2002;97: 1 807) . Sociales: ↑ violencia doméstica, sexual, uso de armas de fuego (en particular, suicidio), conducir ebrio/a ( 1 muerte en Estados Unidos cada 53 min), consecuencias legales (custodia de meno- res, pérdida de empleo, pérdida de vivienda y encarcelamiento) y ↓ productividad laboral Evaluación • Selección: prueba de detección de pregunta única: “¿cuántas veces en el último año ha tomado (5 para hombres, 4 para mujeres) o más bebidas en un día?” > 1 episodio es  para consumo de alcohol no saludable; 82% sensible, 79% específico para el consumo de riesgo ( JGIM 2009;24:783) AUDIT-C: ( 1 ) ¿Con qué frecuencia bebe alcohol? (2) ¿Cuántas bebidas en un día típico? (3) ¿Con qué frecuencia > 6 bebidas a la vez? • Historia: cuantificar el consumo de alcohol, las razones para beber, detectar trastornos psiquiátricos comórbidos (p. ej., depresión, hx trauma); trastornos del sueño y disfunción eréctil asociados con el consumo de alcohol; revisar los medicamentos que interactúan con c/alcohol (sedantes,APAP); evaluar la seguridad (menores/mayores dependientes del pc, riesgo al conducir, riesgos laborales); analizar la disposición para cambiar (“En una escala de 0- 1 0, donde 1 0 es un compromiso total a cambiar, ¿qué tan preparado está para dejar de beber? ¿Por qué eligió 7?”) ( NEJM 20 1 3;368:365) Historia familiar: cree que ~ 50 % de la predisposición al alcoholismo es genética, y la prevalencia es mayor si se tiene parientes de 1 er grado afectados ( Curr Psych Rep 2009; 11 :364) Historia ATC: tx anterior, consumo de otras sustancias, intentos de abandono, duración de los episodios de sobriedad, entorno en el que se bebe, desencadenantes de recaídas, consecuencias AMPLE

A lcohol 12 -4