Medicina interna ambulatoria de bolsillo

O tros trast .  12 -7 • Trastorno por consumo de cannabis: el 1 .5% en Estados Unidos prev; ~9% de usuarios ( NEJM 20 1 4;370:22 1 9) ; definido como el consumo persistente que conduce a un deterioro o AMPLE Principios generales: el manejo de la atención primaria médica no inferior a manejo médico + asesoramiento; visitas frecuentes desde el principio para mantener la relación, facilitar el apoyo psicosocial, vigilar la recaída, asegurar la adherencia, detectar una des- viación potencial; si la persona tiene dificultades con los antojos, consumo ilícito, inten- sificar el tratamiento (NO discontinuación) con más visitas, titulación de medicamentos, considere derivación; la toxicología ofrece datos objetivos sobre la respuesta al trata- miento, pueden ocurrir falsos positivos y falsos negativos; requiere el consentimiento del pc Metadona: agonista opioideo completo; sólo disponible en los Programas de Tratamiento de opiáceos (PTO), programas altamente estructurados con dosificación diaria; dosis ini- cial de 30 mg/d, el aumento de la dosis requiere semanas/meses c/ ↑ riesgo de SD en las primeras 2 semanas; más efectivo en dosis altas (60- 1 00 mg) ( Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD002208) ; ↑ QTc, esp a altas dosis → ECG basal antes del inicio, repita c/dosis aumentadas u otros medicamentos que prolongan QT; d/c o ↓ dosis a > 500 ms, conside- re cambiar a buprenorfina a 450-500 ms ( J Pain 20 1 4; 1 5:32 1 ) ; múltiples interacciones CYP450, especialmente ARV Buprenorfina: agonista opioideo parcial ∴ efecto de cierre en la depresión respiratoria ↓ riesgo de SD; fuerte afinidad por el receptor ∴ desplaza a la mayoría de los agonistas opioideos completos, puede precipitar la abstinencia; prescriptores elegibles: MD con licencia con 8 h de “capacitación de exención” o PA/enfermeras practicantes con capa- citación de 24 horas (www.samhsa.gov) y registro de la DEA; tratamiento en consulto- rio = mayor flexibilidad del paciente frente a metadona; la iniciación en un contexto agudo conduce a una remisión exitosa ( JAMA 20 1 5;3 1 3: 1 636); la formulación de buprenorfi- na + naloxona previene el abuso IV, porque la naloxona se absorbe mal por vía oral con un consumo apropiado Inducción: dosis inicial de 4 mg → espere 1 -4 h → evalúe la abstinencia s/s, si agregar + 4 mg → espere 3-6 h → agregar 4 mg según sea necesario; dosis diaria generalmente de 8-24 mg, estudios recientes muestran un beneficio continuo con dosis de hasta 32 mg ( Addiction 20 1 4; 1 09:79) ; hay que inducir mientras el pc esté en abstinencia moderada para evitar la abstinencia precipitada; no hay opiáceos de acción corta × 1 2 h antes. Si toma metadona, disminuir gradualmente a 20-30 mg al día × 1 semana → dosificar la dosis ini- cial de buprenorfina 36-72 h después de la última dosis ( J Gen Intern Med 2009;24:226) Tratamiento con antagonistas con naltrexona de liberación prolongada : no hay ensayos comparativos frente a tratamiento agonista; naltrexona oral no efectiva para TCO ( Cochrane Database Syst Rev 20 11 ; 1 6:CD00 1 333) ; considerar en pcs con restricciones ocu- pacionales frente a la terapia agonista, pendientes de encarcelamiento, más jóvenes c/ nuevo dx, o en remisión con terapia agonista que deseen terapia antagonista; mejora la retención del tratamiento, la abstinencia de opiáceos frente a placebo ( Arch Gen Psychiatry 20 1 2;69:973; Lancet 20 11 ;377: 1 506) ; ↓ recaída en pacientes recientemente encarcelados ( NEJM 20 1 6;374: 1 232) ; ↑ riesgo de muerte al momento del cese del tratamiento ( Drug Alcohol Rev 2007;26:405) ; antes de la iniciación, el pc debe estar 7- 1 0 d sin opiáceos, sin síntomas de abstinencia • Prevención de muerte por SD: Naloxona: potente antagonista de acción corta (dura- ción 30-90 min). La administración laica/comunitaria se asocia con un aumento de las posi- bilidades de supervivencia ( Inj Epidemiol 20 1 5;2: 1 0); disponible en formulaciones autoinyectables de 4 mg intranasal, 0.4 mg IM, y 0.4 mg IM/subcutánea (Evzio ® ); no es una sustancia contro- lada; puede ser recetada por cualquier prescriptor, y en muchos estados se obtiene sin Rx; debe ser Rx para todos los pcs c/TCO; aconsejar a los pacientes y familiares a: ( 1 ) evaluar la SD: depresión respiratoria, cianosis, falta de respuesta; (2) llame al 9 11 ; (3) dar respiracio- nes de rescate; (4) administrar naloxona; (5) repetir; puede necesitar > 1 dosis; administrar c2-3 min y quedarse con el paciente hasta la escalada de cuidados; desalentar otros esfuer- zos de reactivación, es decir, inyecciones de agua salada, leche, baños de agua fría • Apoyo psicosocial: asesoramiento individual o grupal que enfatiza la prevención de recaídas, soporte de recuperación, autocuidado y habilidades de afrontamiento requeridas para la mayoría de los programas de tx con opiáceos y fomentado con buprenorfina, sin embargo, no hay mejores resultados que el de tx solo ( JAddict Med 20 1 6; 1 0:283) ( véase “Apoyo Psicosocial”) • Información para el paciente: samhsa.gov/medication-assisted-treatment/physician- program-data/treatment-physician-locator; JAMA 20 1 3;309:2055 OTROS TRASTORNOS POR consumo C annabis • Epidemiología: 1 3.5% de consumo del año anterior en Estados Unidos; ↑ prevalencia en adultos jóvenes;  >  (2: 1 )