Ginecología y obstetricia de bolsillo. Hurt.

G inecología y obstetricia de bolsillo

2.ª EDICIÓN K. Joseph Hurt

Incluye contenido adicional en línea AMPLE

MANUAL DE BOLSILLO

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA de bolsillo

2. a edición

Editado por K. Joseph Hurt, MD, PhD Assistant Professor AMPLE Department of Obstetrics and Gynecology University of Colorado School of Medicine

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 1 8 Fax: 93 344 47 1 6 e-mail: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Diana Jiménez González Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia/Medicina Materno-Fetal Hospital ISSSTE Bicentenario de la Independencia, Tultitlán, y Hospital Ángeles Santa Mónica, México Traducción Néstor Zumaya Cárdenas Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Simon Kears

Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Diseño de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: R.R. Donnelley Shenzhen / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presenta- da y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito ex- perimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C.P.Art.270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su trans- formación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2020 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84- 1 7602-29- 1 Depósito legal: M-26888-20 1 9 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Pocket Obstetrics and Gynecology , 2. a edi- ción, editada por K. Joseph Hurt, publicada por Wolters Kluwer Copyright © 20 1 9 Wolters Kluwer Two Commerce Square 200 1 Market Street Philadelphia, PA 1 9 1 03 ISBN de la edición original: 978- 1 4-96366-99-3 AMPLE

CONTENIDO

Colaboradores

x

Prólogo Prefacio

xiv

xv

CONSULTA DE LA MUJER SANAY ATENCIÓN PRIMARIA Elizabeth Patberg, Reeva Makhijani, Leo Han y Sharon T. Phelan Exploracion (anual) de la mujer sana

1 - 1 1 -3 1 -5 1 -7

Anomalías benignas de la mama

Cáncer de mama

Detección precoz de cáncer cervicouterino

1 - 1 0 1 - 11 1 - 1 2 1 - 1 3 1 - 1 5 1 - 1 6 1 - 1 6 1 - 1 6 1 - 1 8 1 - 1 9 1 -20

Lípidos y colesterol

Obesidad

Osteoporosis

Detección precoz de cáncer de piel

Violencia doméstica Abuso de sustancias

Detección precoz de depresión y enf psiquiátrica

Anticoncepción y esterilización Anticoncepción de urgencia (AU)

Vacunas

Epidemiología e investigación en salud de la mujer

SERVICIO DE URGENCIAS Eduardo Hariton y Roxanne A. Vrees Estudios de imagen en GIN/OB Ecografía en el embarazo temprano

2- 1 2-2 2-2 2-3 2-5 2-7 2-7 2-8 2-9

Dolor pélvico agudo Embarazo ectópico

Fallo del embarazo temprano AMPLE Quistes ováricos Torsión anexial Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) Hemorragia uterina aguda Traumatismos en el embarazo 2- 11 2- 1 2 Agresión sexual CIRUGÍA GIN/OB K. Lauren Barnes, David I. Shalowitz y Leigh A. Cantrell Tratamiento perioperatorio de la paciente Íleo postoperatorio Fiebre postoperatoria Infecciones del sitio quirúrgico

3- 1 3-5 3-6 3-6 3-7 3-8 3-9

TVP y EP preoperatorias

Septicemia

Oliguria perioperatoria Obstrucción intestinal

3- 1 0 3- 11 3- 1 2

Complicaciones de la laparoscopia Complicaciones de la histeroscopia

ANESTESIA EN GIN/OB Ross Harrison y Lisa Gill Anestesia ginecológica Analgesia parenteral en obstetricia Anestesia neuroaxial en obstetricia Anestésicos locales en obstetricia Analgesia no farmacológica en obstetricia

4- 1 4- 1 4-2 4-5 4-6 4-6 4-7 4-7

Anestesia general en obstetricia Control postoperatorio del dolor Analgesia inhalada en obstetricia

GINECOLOGÍA GENERAL Polina Rovner, Dana Marie Scott, Jessica Opoku-Anane y Teresa M. Walsh Vulvovaginitis Quiste y absceso de glándulas de Bartolino

5- 1 5-2 5-3 5-5 5-5 5-8

Miomas (fibromas) uterinos

Adenomiosis Endometriosis

Hemorragia uterina anormal (HUA)

5- 1 0 5- 11 5- 1 2 5- 1 3 5- 1 4 5- 1 5 5- 1 6 5- 1 7 5- 1 8 5- 1 9

Hemorragia posmenopáusica

Dismenorrea

Síndrome premenstrual (SPM) y trastorno disfórico premenstrual (TDPM)

Dolor pélvico crónico Dolor vulvar/vulvodinia Disfunción sexual femenina

Menopausia

Terapia hormonal

Finalización del embarazo

Masas anexiales AMPLE GINECOLOGÍA PEDIÁTRICA Y DE LA ADOLESCENTE Evelyn Hall y Kavita Shah Arora Pubertad 6- 1 6-2 6-4 6-6 6-9 Pubertad precoz Pubertad tardía Amenorrea Síndrome de insensibilidad a los andrógenos Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) 6- 11 CIRUGÍA PÉLVICAY UROGINECOLOGÍA William D. Winkelman y Sherif El-Nashar Fisiologia y mecanismos de la miccion

7- 1 7- 1 7- 1 7-4 7-5 7-6 7-7 7-7

Fisiologia y mecanismos de la defecacion Prolapso de órgano pélvico (POP)

Incontinencia urinaria

Vejiga hiperactiva e incontinencia de urgencia

Incontinencia de esfuerzo

Incontinencia por rebosamiento

Incontinencia por derivación y fístulas urogenitales

Cistitis intersticial Incontinencia anal

7-8 7-9

INFERTILIDAD Pietro Bortoletto y Christine Conageski Valoración de la infertilidad Insuficiencia ovárica prematura (IOP) Síndrome del ovario poliquístico (SOP)

8- 1 8-2 8-2 8-3 8-4 8-4 8-8 8-9

Infertilidad por factor tubárico

Pérdida recurrente de embarazo (PRE)

Anomalías müllerianas

Infertilidad por factor masculino

Induccion de la ovulacion y reproduccion asistida

8- 1 0 8- 11 8- 11

Preservación de la fertilidad

Pruebas geneticas preimplantacion

Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO)

ATENCIÓN PRENATAL Meghan Klavans, Amy Nacht y Todd J. Stanhope Consulta prenatal de rutina

9- 1 9-3 9-4 9-5 9-8 9-9

Nutricion durante el embarazo

Pelvimetría clínica

Motivos de consulta prenatales frecuentes

Ecografía fetal: anatomía y ECG Alteraciones congénitas Detección precoz genética

9- 1 2 9- 1 3

Amniocentesis y muestreo de vellosidades coriónicas (MVC)

TRABAJO DE PARTOY PARTO NORMALES Benjamin S. Harris y Jessica C. Ehrig Pruebas fetales prenatales Prueba de madurez pulmonar fetal por amniocentesis AMPLE 1 0- 1 1 0-2 1 0-2 1 0-3 1 0-4 1 0-6 1 0-7 Dificultad respiratoria neonatal Enfermedad por estreptococos del grupo B Trabajo de parto y parto espontáneo Inducción del trabajo de parto (ITP) Vigilancia fetal intraparto Parto vaginal instrumentado Parto vaginal con cesárea previa Gasometría de cordón umbilical Atención posparto de rutina 1 0- 1 2 1 0- 1 3 1 0- 1 4 1 0- 1 5 1 0- 1 5 1 0- 1 6 Lactancia Proveedores de salud obstétricos afiliados EMBARAZOY PARTO COMPLICADOS Tana Kim, Neggin B. Mokhtari y Shane Reeves Anomalías hipertensivas gestacionales

11 - 1 11 -2 11 -3 11 -4 11 -5 11 -6

Hidropesía fetal

Restricción del crecimiento intrauterino

Embarazo múltiple

Insuficiencia cervical y cuello uterino corto

Rotura prematura de membranas

11 -8 11 -9

Trabajo de parto pretérmino Hemorragia posparto (HPP) Desprendimiento de placenta

11 - 1 2 11 - 1 3 11 - 1 4 11 - 1 4 11 - 1 5 11 - 1 5 11 - 1 6 11 - 1 6 11 - 1 7

Placenta previa Vasos previos Placenta acreta Inversión uterina

Embolia de líquido amniótico

Malpresentación Meconio fetal

Infección intraamniótica

Endometritis 11 - 1 8 CARDIOLOGÍAY ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Lauren Carlos y Sarah Rae Easter Enfermedades cardiovasculares en el embarazo 1 2- 1 Cambios cardiovasculares en el embarazo 1 2-2 Hipertensión crónica (HTAc) 1 2-3 Crisis hipertensiva 1 2-5 Hipertensión relacionada con el embarazo 1 2-6 Cardiopatia coronaria/sindrome coronario agudo 1 2- 1 0 Hipertensión pulmonar 1 2- 11 Valvulopatía cardíaca 1 2- 1 2 Miocardiopatia periparto 1 2- 1 5 PULMONAR Anne Holland Mardy y David I. Shalowitz Pruebas de función pulmonar 1 3- 1 Cambios respiratorios en el embarazo 1 3-2 Gasometría arterial (GA) 1 3-3 Neumonía 1 3-4 Edema pulmonar 1 3-5 Influenza (gripe) en el embarazo 1 3-6 Asma y embarazo 1 3-6 Anafilaxia 1 3-7 NEFROLOGÍAYVÍAS URINARIAS Shriddha Nayak y Catherine Hudson Cambios en el aparato urinario en el embarazo 1 4- 1 Lesión renal aguda (LRA) 1 4- 1 Enfermedad renal crónica 1 4-3 Infección de vías urinarias (IVU) 1 4-4 Pielonefritis 1 4-6 Nefrolitiasis 1 4-7 Líquidos y electrólitos 1 4-8 GASTROENTEROLOGÍA Jennifer R. McKinney, Melissa Teitelman y Chad A. Grotegut Cambios gastrointestinales en el embarazo 1 5- 1 Colelitiasis 1 5- 1 Colecistitis 1 5- 1 Pancreatitis 1 5- 1 AMPLE

1 5-3 1 5-4 1 5-5 1 5-7 1 5-9

Apendicitis

Síndrome de intestino irritable (SII) Enfermedad intestinal inflamatoria

Hepatitis vírica

Colestasis intrahepática del embarazo (CIE)

1 5- 1 0 1 5- 11 1 5- 1 2

Síndrome HELLP

Hígado graso agudo del embarazo (HGAE) Alimentación parenteral total (APT)

HEMATOLOGIA Ashley E. Benson, Chelsea K. Chandler, Sarah Rae Easter y Todd J. Stanhope Cambios hemáticos en el embarazo

1 6- 1 1 6- 1 1 6-3 1 6-4 1 6-6

Anemia

Hemoglobinopatías

Trombocitopenia (PLT < 1 50000/ µ L) Enfermedad venosa tromboembólica

1 6- 1 0 1 6- 11 1 6- 1 2 1 6- 1 3 1 6- 1 5 1 6- 1 5

Evaluación de la trombofilia

Coagulopatías

Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos

Aloinmunización

Trombocitopenia aloinmunitaria neonatal

Hemoderivados en hemorragia y cuidados intensivos

ENDOCRINOLOGÍA Maeve Hopkins, Pietro Bortoletto, Megan R. Barrett y Jon G. Steller Regulación hormonal

1 7- 1 1 7-2 1 7-3 1 7-4 1 7-4 1 7-5 1 7-7 1 7-8 1 7-9

Diabetes mellitus de tipo 1 Cetoacidosis diabética (CD) Diabetes mellitus de tipo 2 Diabetes en el embarazo Diabetes gestacional (DMG) Estado hiperglucémico hiperosmolar AMPLE Hipotiroidismo Hipertiroidismo Alteraciones suprarrenales 1 7- 1 0 1 7- 1 2 1 7- 1 3 1 7- 1 4 1 7- 1 6 Hiperandrogenismo Hirsutismo Anomalías de las paratiroides Anomalías hipofisarias NEUROLOGÍA Ashish Premkumar e Irina Burd Cefalea

1 8- 1 1 8-2 1 8-3 1 8-5 1 8-6 1 8-7 1 8-8 1 8-8

Migraña

Crisis convulsivas

Eclampsia

ACV en el embarazo

Trombosis venosa cerebral

Esclerosis múltiple en el embarazo

Neuropatías del embarazo

PSIQUIATRÍA Emily Fay y M. Camille Hoffman Abuso de sustancias

1 9- 1 1 9-3 1 9-4 1 9-5 1 9-5 1 9-6 20- 1 20-2 20-3 20-3 20-4 20-5 20-5 20-6 20-6 2 1 - 1 2 1 -2 2 1 -4 2 1 -6 2 1 -7 2 1 -9 2 1 -9

Depresión

Trastornos de ansiedad

Trastorno bipolar

Psicosis

Esquizofrenia

DERMATOLOGÍA Said S. Saab y Misha D. Miller Cambios dérmicos en el embarazo

Liquen escleroso

Liquen simple crónico

Liquen plano

Psoriasis

Hidradenitis supurativa

Miliaria apocrina

Quistes ginecodérmicos

Manifestaciones dérmicas de enf sistémica

ENFERMEDAD INFECCIOSA Christina Megli y Catherine Albright VIH/sida en mujeres

Infecciones TORCH

Otras infecciones en el embarazo Virus del papiloma humano (VPH)

Sífilis

Molusco contagioso

Chancroide

Pediculosis púbica Úlceras genitales 22- 1 8 AMPLE 2 1 - 1 0 2 1 - 1 0 ONCOGINEGOLOGÍA Erin Blake, Allison Gockley y Ritu Salani Tipos de histerectomía 22- 1 22-2 22-4 22-7 22-8 Cáncer de cuello uterino Cáncer de útero Cáncer de ovario (CO) Tumores de células germinales Tumores estromales de los cordones sexuales 22- 1 0 22- 11 22- 1 2 22- 1 4 22- 1 6 Cáncer de vagina Cáncer de vulva Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) Quimioterapia Radioterapia

APÉNDICE 1 . BASES DE ANATOMÍA GINECOOBSTÉTRICA Bases de anatomía ginecoobstétrica

23- 1

APÉNDICE 2. PROCEDIMIENTOSY CIRUGÍAS FRECUENTES Misha Pangasa y Brittney D. Bastow Colocación de dispositivo intrauterino (DIU)

24- 1 24- 1 24-2 24-4 24-5 24-5 24-5 24-5 24-6 24-6 24-7 24-7 24-7 24-8 24-8 24-9

Colocación de dispositivo subdérmico Incisión y drenaje de absceso de Bartolino

Procedimiento de escisión electroquirúrgica (PEEQ) con asa

Biopsia endometrial

Amniocentesis

Dilatación y curetaje (evacuación) Conización con bisturí frío (CBF)

Histeroscopia por cirugía Ablación endometrial

Ligadura histeroscópica de trompas

Laparoscopia

Histerectomía total abdominal

Histerectomía vaginal

Cesárea

Ligadura de trompas posparto

24- 1 0 24- 1 0 24- 1 0 24- 11 24- 11

Cerclaje cervical

Reparación de laceraciones obstétricas

Bloqueo del nervio pudendo

Circuncisión masculina

Instrumentos quirúrgicos habituales

APÉNDICE 3. ÍNDICE DE FÁRMACOS Kevin W. McCool y Allison Faucett Fármacos en ginecología y obstetricia APÉNDICE 4.ALGORITMOS DE ACLS Algoritmos de ACLS I- 1 AMPLE 25- 1 26- 1 APÉNDICE 5.ALGORITMO DE REANIMACIÓN NEONATAL Algoritmo de reanimación neonatal 27- 1 ABREVIATURAS 28- 1 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

COLABORADORES

Catherine Albright, MD, MS Assistant Professor Maternal Fetal Medicine Obstetrics & Gynecology University of Washington Seattle, Washington Kavita Shah Arora, MD, MBE Assistant Professor Obstetrics & Gynecology and Bioethics Case Western Reserve University Cleveland, Ohio K. Lauren Barnes, MD Resident, Obstetrics & Gynecology

Irina Burd, MD, PhD Associate Professor

Maternal Fetal Medicine Gynecology & Obstetrics Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland Leigh A. Cantrell, MD, MSPH Associate Professor Oncoginegología Obstetrics & Gynecology University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Lauren Carlos, MD Resident, Obstetrics & Gynecology Yale School of Medicine New Haven, Connecticut Chelsea K. Chandler, MD Resident, Obstetrics & Gynecology

Harvard Medical School Boston, Massachusetts Megan R. Barrett, MD Assistant Professor Obstetrics & Gynecology Duke University School of Medicine Durham, North Carolina Brittney D. Bastow, MD Senior Instructor Obstetrics & Gynecology University of Colorado Aurora, Colorado Ashley E. Benson, MD Resident, Obstetrics & Gynecology University of Utah Sale Lake City, Utah Erin Blake, MD, MSc Resident, Obstetrics & Gynecology University of Colorado Aurora, Colorado Pietro Bortoletto, MD Resident, Obstetrics & Gynecology Maternal Fetal Medicine Obstetrics & Gynecology University of Colorado Aurora, Colorado AMPLE Harvard Medical School Boston, Massachusetts Magee-Womens Hospital University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Christine Conageski, MD Assistant Professor Obstetrics & Gynecology University of Colorado Aurora, Colorado Sarah Rae Easter, MD Fellow Maternal Fetal Medicine and Anesthesia Obstetrics & Gynecology Harvard Medical School Boston, Massachusetts Jessica C. Ehrig, MD Fellow

Sherif El-Nashar, MD, PhD Associate Professor Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery Obstetrics & Gynecology Case Western Reserve University Cleveland, Ohio

Leo Han, MD, MPH Assistant Professor Family Planning

Obstetrics & Gynecology Oregon Health and Science University Portland, Oregon Eduardo Hariton, MD, MBA Resident, Obstetrics & Gynecology

Allison Faucett, MD Assistant Professor Maternal Fetal Medicine Obstetrics & Gynecology University of Colorado Aurora, Colorado

Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Benjamin S. Harris, MD, MPH Resident, Obstetrics & Gynecology Duke University Durham, North Carolina

Emily Fay, MD Fellow

Maternal Fetal Medicine Obstetrics & Gynecology University of Washington Seattle, Washington

Ross Harrison, MD Resident, Obstetrics & Gynecology University of Wisconsin Madison, Wisconsin

Lisa Gill, MD Assistant Professor

Maternal Fetal Medicine Obstetrics & Gynecology University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Allison Gockley, MD Fellow Oncoginegología Obstetrics & Gynecology Harvard Medical School Boston, Massachusetts Chad A. Grotegut, MD Associate Professor Maternal Fetal Medicine Obstetrics & Gynecology Duke University Durham, North Carolina Obstetrics & Gynecology The Ohio State University Columbus, Ohio AMPLE Evelyn Hall, MD Resident, Obstetrics & Gynecology Northwestern University Chicago, Illinois M. Camille Hoffman, MD, MSCS Associate Professor Maternal Fetal Medicine Obstetrics & Gynecology, and Psychiatry University of Colorado Aurora, Colorado Maeve Hopkins, MD, MA Resident, Obstetrics & Gynecology Duke University Durham, North Carolina Catherine Hudson, MD Assistant Professor Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery

Tana Kim, MD Resident, Obstetrics & Gynecology

Amy Nacht, DNP, CNM, MPH Assistant Professor Women, Children, & Family Health College of Nursing University of Colorado Aurora, Colorado Shriddha Nayak, MD Resident, Obstetrics & Gynecology Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland Jessica Opoku-Anane, MD, MS Assistant Professor Minimally Invasive Gynecologic Surgery University of California San Francisco San Francisco, California Misha Pangasa, MD Resident, Obstetrics & Gynecology Magee-Womens Hospital Pittsburgh, Pennsylvania Elizabeth Patberg, MD Resident, Obstetrics & Gynecology

University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Meghan Klavans, MD, MBA Resident, Obstetrics & Gynecology University of Virginia Charlottesville, Virginia Reeva Makhijani, MD Resident, Obstetrics & Gynecology Brown University Providence, Rhode Island Anne Holland Mardy, MD Resident, Obstetrics & Gynecology Columbia University New York, New York KevinW. McCool, MD, PhD Resident, Obstetrics & Gynecology University of Wisconsin Madison, Wisconsin Jennifer R. McKinney, MD, MPH Resident, Obstetrics & Gynecology University of Colorado Aurora, Colorado Christina Megli, MD, PhD Resident, Obstetrics & Gynecology Oregon Health and Science University Portland, Oregon Misha D. Miller, MD Assistant Professor Mohs Surgery and Cutaneous Oncology Dermatología University of Colorado Aurora, Colorado Neggin B. Mokhtari, MD Resident, Obstetrics & Gynecology

Emory University Atlanta, Georgia SharonT. Phelan, MD Professor Emeritus Obstetrics & Gynecology University of New Mexico Albuquerque, New Mexico Ashish Premkumar, MD

Magee-Womens Hospital Pittsburgh, Pennsylvania Maternal Fetal Medicine Obstetrics & Gynecology University of Colorado Aurora, Colorado Polina Rovner, MD Resident, Obstetrics & Gynecology University of Colorado Aurora, Colorado AMPLE Resident, Obstetrics & Gynecology University of California San Francisco San Francisco, California Shane Reeves, MD Associate Professor

Said S. Saab, MD, MPhil Resident, Obstetrics & Gynecology University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Ritu Salani, MD, MBA Associate Professor Oncoginegología The Ohio State University Columbus, Ohio Dana Marie Scott, MD Resident, Obstetrics & Gynecology University of Minnesota Minneapolis, Minnesota David I. Shalowitz, MD, MSHP Assistant Professor Oncoginegología Obstetrics & Gynecology Wake Forest Baptist Health Winston-Salem, North Carolina Todd J. Stanhope, MD Obstetrics & Gynecology North Memorial Health Care Robbinsdale, Minnesota Jon G. Steller, MD Fellow

MelissaTeitelman, MD, MSCE Associate Professor Gastroenterología Department of Medicine Duke University Durham, North Carolina Roxanne A.Vrees, MD Assistant Professor Obstetrics & Gynecology Brown University

Providence, Rhode Island Teresa M.Walsh, MD Assistant Professor Obstetrics & Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas

Maternal Fetal Medicine Obstetrics & Gynecology University of Colorado Aurora, Colorado William D.Winkelman, MD Resident, Obstetrics & Gynecology University of California San Francisco San Francisco, California AMPLE

PRÓLOGO Es un placer presentar la 2. a edición de Ginecología y obstetricia de bolsillo completamente actualizada. Esta referencia indispensable combina todas las virtudes de un manual de bolsillo con muchos de los valores de quienes lo usarán, los millennials . El diccionario Merriam-Webster define el manual de bolsillo como un libro que puede ser portado de forma práctica para su consulta rápida. Claramente, la obra Ginecología y obstetricia de bolsillo cumple este criterio. La información bien organizada incluye casi cualquier situa- ción que un proveedor de atención de la salud puede encontrarse en la práctica general (o en situaciones más complicadas) de la ginecoobste- tricia, y Ginecología y obstetricia de bolsillo cumple con ello en un mínimo espacio, que permite que los médicos lo lleven a cualquier sitio. Además de brindar los algoritmos de diagnóstico y tratamiento más relevantes, cada tema presenta las referencias que respaldan estas guías. A menudo, usted se encontrará ante la necesidad de hallar rápidamente el tratamiento y los esquemas de dosis, así como otras consideraciones en cuestión de segundos. Ginecología y obstetricia de bolsillo satisface esta necesidad de los estudiantes, pues ha sido escrito por personas capaci- tadas con gran carga de trabajo que han condensado eficazmente la información en listas, tablas e imágenes. Cuando usted disponga de mayor cantidad de tiempo, puede revisar las mismas secciones para estudiar la fisiología, la ciencia básica y las referencias originales con mayor detalle. Recomiendo ampliamente que realice con frecuencia este ejercicio para germinar ideas en un caso de particular complejidad con la intención de motivar que investigue más a fondo el tema. Estos son los momentos en los que se originan las “grandes preguntas”, y cuando emergen los descubrimientos científicos que derivan en los tratamientos más novedosos del mañana. Espero que cada uno de ustedes piense acerca de los problemas clínicos con los que se enfren- tará en su vida y busque las oportunidades para desarrollar y ampliar el conocimiento que los autores plasmarán en la siguiente revisión de Ginecología y obstetricia de bolsillo. Todos los autores a lo largo de los Estados Unidos deben recibir una mención especial por crear un recurso tan eficaz y por aportar su cono- cimiento a nuestro compendio acerca de la salud de la mujer con tanta inteligencia y cuidado. Nanette Santoro, MD Professor and E Stewart Taylor Chair of Obstetrics and Gynecology University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado AMPLE

PREFACIO Nos enorgullece presentar la 2. a edición completamente revisada de Ginecología y obstetricia de bolsillo . La respuesta entusiasta a la 1 . a edición confirmó la necesidad de tener una referencia de consulta rápida al estilo de manual de bolsillo para la atención de la mujer. Para esta edi- ción revisada, hemos vuelto a reunir a médicos residentes, asistentes y adscritos de los programas más sobresalientes de ginecología y obste- tricia en los Estados Unidos. Los materiales se han actualizado por completo y se acompañan siempre de las referencias actuales y las recomendaciones de las mejores prácticas. Cada capítulo contiene información breve acerca de la fisiología, el diagnóstico diferencial, los algoritmos clínicos y las referencias clave que son más útiles para la valoración y el tratamiento iniciales. En donde fue posible, intentamos enlazar la comprensión de la fisiopatología con la ciencia clínica a manera de puente entre la capacitación médica básica y las rotaciones clínicas. El formato es congruente con el de otros libros de esta serie, por lo que los temas se organizan por aparatos y sistemas. Debido a que la ginecoobstetricia implica capacitación y aprendizaje interdisciplinario, usted se dará cuenta de que algunos temas relaciona- dos se encuentran distribuidos en diferentes capítulos (p. ej., la pree- clampsia y la eclampsia se presentan en los capítulos del sistema cardio- vascular y el del sistema neurológico). Los apéndices sobre la anatomía pélvica, los procedimientos más frecuentes en ginecoobstetricia y los fármacos habituales mantienen la información útil al alcance de sus manos para que pueda revisarla con rapidez antes de un caso o presen- tación. Hemos añadido un capítulo acerca de trastornos psiquiátricos y expandido el índice alfabético de materias como respuesta a la reco- mendación de nuestros lectores. Esperamos que Ginecología y obstetricia de bolsillo continúe siendo su guía de referencia rápida preferida. Por supuesto, la medicina está cambiando de manera rápida y cons- tante, y esta publicación no es exhaustiva ni puede sustituir los años de capacitación y la experiencia clínica. Por ello, lo motivamos a que esté pendiente de las actualizaciones en el campo y los cambios en los están- dares de atención. Por favor, coméntenos cualquier sugerencia o retro- alimentación, y lo incluiremos en la siguiente edición. Para compartir sus opiniones, envíenos un correo electrónico directamente a LWW. PocketOBGYN.Editor @ gmail.com. Esperamos que encuentre en esta obra el conocimiento fundamental y las guías de práctica clínica que faciliten la atención de excelencia de la paciente, y que también hagan su trabajo un poco más eficaz. Ya sean estudiantes, proveedores de nivel medio o adscritos con gran experien- cia, en la sala de parto o en el quirófano, esperamos que consideren a Ginecología y obstetricia de bolsillo como una ayuda indispensable. K. Joseph Hurt, MD, PhD Aurora, Colorado AMPLE

D ispositivo subdérmico  24- 1 Identificar el sitio de inserción en la cara interna del brazo superior no dominante, cerca de 8- 1 0 cm por arriba del epicóndilo medial del húmero, evitando el surco entre los músculos bíceps y tríceps. Marcar la localización donde se colocará el implante. Marcar un punto unos centímetros más proximal que la primera marca como guía. Introducir justo por debajo de la piel para evitar el contacto con vasos sanguíneos y nervios profundos. AMPLE COLOCACIÓN DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) Sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) (Mirena ® ) (adaptado de: Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc., physician insert, 2009) • Momento: introducir después de haber descartado el embarazo, después de la interrupción del embarazo o en el posparto. • Preparación: consentimiento informado, exploración bimanual, hCG urinaria; considerar AINE preprocedimiento. • Procedimiento (estéril): Considerar el bloqueo paracervical. Limpiar el cuello uterino con solución antiséptica. Colocar las pinzas de Pozzi en el labio anterior del cuello uterino. Realizar un sondaje de la cavidad uterina. Véase http://www.mirena-us.com/hcp/placement-&-removal/precise-placement.jsp Verificar que el deslizador del introductor se empuje por completo hacia el dispositivo. Revisar que los brazos sean paralelos al deslizador. Colocar el anillo a la altura determinada mediante la sonda uterina. Sostener firmemente el deslizador. Aplicar contratracción suave con las pinzas de Pozzi. Avanzar suavemente el tubo de inserción hacia el útero hasta que el anillo esté a 1 .5-2 cm del orificio cervical externo. Mientras se sostiene el introductor, liberar el dispositivo al retroceder el desli- zador hasta que la parte superior llegue a la marca. Avanzar el introductor hasta que el anillo toque el cuello uterino. Liberar el SIU-LNG retrayendo por completo el deslizador. Cortar los hilos a 2-3 cm visibles fuera del cuello uterino. Considerar Eco para verificar la posición. Retirar si no está posicionado correctamente. No reco- locar el mismo dispositivo. Considerar la verificación del DIU en 4-6 sem después de la colocación. DIU deT de cobre 380A (ParaGard ® ) (adaptado de: Teva Women’s Health, Inc., physician insert, 20 1 0) • Momento: igual que para el SIU-LNG. Puede utilizarse como anticoncepción de urgencia dentro de los 5 días del coito sin protección. • Preparación: igual que para el SIU-LNG. • Procedimiento: Considerar el bloqueo paracervical. Limpiar el cuello uterino con solución antiséptica. Colocar las pinzas de Pozzi en el labio anterior de cuello uterino. Realizar un sondaje de la cavidad uterina. Véase http://www.paragard.com/Pdf/ParaGard-PI.pdf Mediante una técnica estéril, colocar el DIU en el tubo de inserción doblando sus dos brazos horizontales contra el brazo vertical y empujar las puntas de los brazos dentro del tubo de inserción ( <  5 min hasta la inserción). Introducir el émbolo en el tubo de inserción hasta que toque el final del DIU sin expulsarlo. Ajustar el anillo azul a la longitud del útero. Avanzar el tubo de inserción al fondo uterino (el ani- llo azul debe estar en el agujero externo). Sostener firmemente el émbolo y retraer el tubo de inserción 1 cm para liberar el DIU. Avanzar el tubo de inserción hacia el fondo. Sostener firmemente el tubo y retraer el émbolo. Extraer el tubo por completo. Cortar los hilos a 3-4 cm. Considerar Eco para verificar la posición. Retirar si no está posicionado correctamente. No reco- locar el mismo dispositivo. Considerar la verificación del DIU 4-6 sem después de la colocación. COLOCACIÓN DE DISPOSITIVO SUBDÉRMICO Implante de etonogestrel (Nexplanon ® ) (adaptado de: Merck & Co Inc., physician insert, 20 1 6) • Momento: igual que para el SIU-LNG. • Preparación: consentimiento informado. • Procedimiento (estéril): Colocar el brazo en flexión a nivel del codo y rotación externa para que la muñeca esté paralela al oído o la mano se coloque junto a la cabeza.

Limpiar el sitio de inserción con una solución antiséptica; considerar anestésico con epinefrina para disminuir el sangrado; anestesiar el área a lo largo de la vía de inserción. Retirar el aplicador del empaque. Verificar que la aguja del implante sea estéril y que el implante sea visible. Sostener el aplicador justo por arriba de la aguja por la superficie texturizada; retirar la capucha transparente de la aguja (deslizar horizontalmente, seguir la flecha que se aleja de la aguja). NO tocar el deslizador morado hasta que se inserte por completo por debajo de la piel. Estirar la piel alrededor del sitio de inserción con el pulgar y el índice de la mano libre; puncionar la piel con la punta de la aguja en un ángulo < 30 °. Descender el aplicador hasta la posición horizontal. Al elevar la piel con la aguja, deslizar esta por completo hasta la marca proximal de la piel a lo largo del trayecto anestesiado. Mantener el aplicador en la misma posición y retraer ligeramente el deslizador morado; después, retraerlo por completo hasta que se detenga. Retirar el aplicador. Verificar la ubicación del implante mediante palpación; hacer que la pt lo sienta. Aplicar vendaje compresivo durante 24 h.

Figura AP-2- 1 Inserción de Nexplanon ®

Marca guía

8-10 cm

Epicóndilo medial

º

< 30

Sitio de introducción

INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESO DE BARTOLINO • Indicación: en casos de aumento de tamano quistico o formacion de absceso. No evitara recurrencias. • Preoperatorio: Identificar el punto de incision (superficie interna del absceso. DENTRO del anillo himeneal). Obtener consentimiento informado (riesgo de recurrencia y posible necesidad de procedimientos adicionales). • Pasos: Infiltrar la piel con anestesia local. Realizar la incision con un bisturi del número 11 . Explorar el interior del quiste/absceso y abrir cualquier loculacion. Se puede emplear un cateter de Word para disminuir la recurrencia. Insertar el cateter de Word desinflado en el interior de la cavidad quistica e inyectar 2-3 mL de solución salina esteril a traves del cateter para inflar el balón. Plegar el extremo del cateter de Word en el interior de la vagina. Dejar en el sitio durante 4-6 sem para permitir la reepitelización de la nueva vía de drenaje. Tomado de: Merck & Co Inc, physician insert. AMPLE

A bsceso de B artolino  24- 2

Figura AP-2-2  Introducción y marsupialización con el catéter de Word

Colocación de catéter de Word

Catéter de Word

Puerto autosellante

Catéter de Word inflado

Vestigios del quiste o absceso Catéter inflado Glándula

A bsceso de B artolino  24- 3 Después de la anestesia local y la preparación, utilizar una incisión por punción para crear una abertura en el quiste de unos 1 - 1 .5 cm de profundidad. Introducir la punta del catéter de Word e inflar el globo con agua o gel lubricante. Mantener el catéter dentro durante 4 sem. Marsupialización de Bartolino AMPLE

Realizar una incisión fusiforme junto al anillo himeneal. Retirar una porción ovalada de la piel vulvar y la pared subyacente del quiste. Suturar la pared del quiste con la piel vestibular adyacente (tomado de: Zuber TJ, Mayeaux EJ. Atlas of Primary Care Procedures . Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004).

Marsupialización del quiste de Bartolino con o sin resección • Indicación: formación recurrente del quiste. El objetivo es crear un nuevo orificio para el conducto. • Preoperatorio: obtener el consentimiento informado y la autorización médica preoperatoria según la necesidad. • Pasos: Comenzar con una incisión fusiforme de 2-4 cm a un 1 cm lateralmente y paralela al anillo hime- neal cerca del borde medial del labio menor. Realizar una incisión de la pared del quiste y utilizar unas pinzas de Allis para tomar la piel y los bordes de las paredes del quiste. Drenar el quiste por completo y abrir cualquier acumulación de líquido. Utilizar puntos continuos para suturar la pared del quiste con el borde de la piel adyacente. Considerar resección/bx de la pared del quiste si hay recurrencias o alto riesgo de malignidad. • Indicación: para identificar mejor las lesiones glandulares o escamosas despúes de un estudio sin resultados satisfactorios. Se realiza la resección de la zona de transformación del cuello uterino. • Preoperatorio: Descartar el embarazo (a menos que haya gran sospecha de invasión). Consentimiento informado. Revisar la citología vaginal y la colposcopia. • Pasos: Conectar a tierra a la pt e introducir un especulo con aislamiento electrico con un sistema de tubos para evacuar los gases. Elegir el asa de tamano adecuado para extirpar la zona de transformacion. Utilizar yodo o acido acetico para identificar las lesiones. Considerar un bloqueo paracervical/intracervical. Introducir un asa de 3-5 mm lateral al orificio en un ángulo de 90 ° con respecto al cuello uterino. Activar la corriente (corte) antes del contacto con el tejido. Mover el asa paralelamente a la superficie hasta que se llegue al lado opuesto del orificio cervical. Retraer en un ángulo de 90 ° . Detener la corriente eléctrica. Realizar un curetaje endocervical o resección en “sombrero de copa”. Realizar la hemostasia con electrocauterio o solución de Monsel. Aplicar presión. Etiquetar la muestra y enviarla a anatomia patologica. 3 1 ) Para extraer el tejido, colocar el asa justo por arriba de la superficie del cuello uterino y 2-5 mm por los lados de la lesión, y emitir corriente antes de que el asa toque el cuello uterino. 2) Pasar el asa lentamente a través del tejido hasta que esta se encuentre 2-5 mm más allá de la zona de transformación en el lado opuesto. 3) Suele aplicarse fulguración superficial a todo el cráter y a cualquier punto de hemorragia. De:ZuberTJ,MayeauxEJ. Atlasof PrimaryCareProcedures .Philadelphia,PA:LippincottWilliams&Wilkins;2004. AMPLE Figura AP-2-3  Escisión electroquirúrgica con asa del cuello uterino 2 1 PROCEDIMIENTO DE ESCISIÓN ELECTROQUIRÚRGICA (PEEQ) CON ASA

PEEQ 24- 4

BIOPS IA ENDOMETRIAL

• Indicaciones: Se utiliza para descartar cancer endometrial en pacientes de alto riesgo con hemorragia uterina anomala (HUA) ( > 45 años, obesidad, HxF, SOP, etc.) como parte del estudio diagnostico de una anomalia glandular en el Pap o para seguimiento despues de un tx conservador de la hiper- plasia endometrial. Es necesaria antes de la ablación endometrial y, a menudo, antes de la histerectomía. • Preoperatorio: descartar un embarazo y obtener el consentimiento informado. • Pasos: Realizar la exploración mediante espéculo. Limpiar el cuello uterino con solución antiséptica. Considerar la colocación de pinzas de Pozzi. Introducir la canula Pipelle ® de muestreo endometrial a traves del conducto cervical hasta el fondo uterino. Extraer el estilete para succionar; utilizar rotación o movimientos de atrás hacia adelante para obtener tejido apropiado. Repetir según la necesidad.

AMNIOCENTES I S

• Indicaciones: Deteccion de madurez pulmonar, dx genetico y para descartar infeccion. Confirmacion de rotura de membranas usando la prueba de inyeccion de contraste en el saco amniotico (“prueba del tampon”). Con el objetivo de aliviar síntomas de presion en el polihidramnios. • Preoperatorio: obtener el consentimiento informado. • Pasos: Utilizar la Eco para identificar bolsas grandes de líquido amniótico lejos del feto. Limpiar la piel con solución antiséptica sobre el sitio en donde se pretende insertar la aguja.

Considerar la inyección de anestésico local en el sitio de toma de muestra. Introducir la aguja raquídea hacia el líquido amniótico bajo supervisión ecográfica. Retraer el estilete, unir la jeringa y succionar para obtener una muestra de líquido.

DILATACIÓN Y CURETAJE (EVACUACIÓN) • Indicaciones: antes de una ablación endometrial, para obtener una muestra definitiva del endometrio, interrumpir el embarazo y extraer productos retenidos de la concepción. • Preoperatorio: Descartar el embarazo (a menos que se desee la interrupción). Obtener el consentimiento informado y la autorización médica preoperatoria, según la necesidad. Considerar el ablandamiento cervical con misoprostol. • Pasos: EBA para determinar el tamaño/posición uterinos. Considerar un sondaje para vaciar la vejiga. Introducir un espéculo, limpiar el cuello uterino con una solución antiséptica, colocar las pinzas de Pozzi al labio anterior del cuello del útero. Asegurar que la anestesia sea apropiada (general, regional o local). Mediante una técnica estéril, avanzar los dilatadores por el orificio cervical interno para abrir gra- dualmente el cuello uterino. La dilatación correcta depende del procedimiento. Puede realizarse el curetaje con un dispositivo de succión o con una cureta afilada. Para el cureta- je por succión, el tamaño de la cureta depende de la edad gestacional o el tamaño uterino. Introducir la cureta hacia el fondo y tomar una muestra de las paredes y el fondo. Considerar los fórceps para eliminar grandes fragmentos de tejido o guiar mediante Eco en procedimientos complicados. Asegurar la hemostasia en las ubicaciones de las pinzas de Pozzi al terminar el procedimiento; puede ser necesaria la presión prolongada, el nitrato de plata o las suturas. Para identificar de mejor manera las lesiones glandulares o escamosas después de un estudio sin resultados satisfactorios. Se realiza la resección de la zona de transformación del cuello uterino. En general, se reserva para casos más complicados y pts con recurrencia después de PEEQ. Se asocia con complicaciones OB con mayor frecuencia que el PEEQ y la conización con láser. AMPLE CONI ZACIÓN CON BI STURÍ FRÍO (CBF) • Indicación:

CBF 24- 5

• Preoperatorio: Descartar el embarazo (a menos que haya gran sospecha de invasión). Obtener el consentimiento informado y la autorización médica preoperatoria, según la necesidad. Revisar los resultados de patología de la citología vaginal y la colposcopia. • Pasos: Verificar que la anestesia sea adecuada y realizar sondaje para vaciar la vejiga. Utilizar yodo o ácido acético para la identificación de las lesiones. Inyectar vasopresina o dilución de epi en la circunferencia del estroma del cuello uterino, por fuera de la línea de resección. Colocar suturas de sujeción a las 3 y las 9 del reloj para manipular el cuello uterino. Realizar una incisión que genere un margen de 2-3 mm alrededor de la lesión y la zona de trans- formación. Verificar la inclusión del conducto endocervical al mantener el ángulo adecuado del bisturí. Considerar la colocación de un sonda o un dilatador del cuello uterino para dirigir la biopsia a lo largo del conducto endocervical. Realizar el curetaje endocervical. Llevar a cabo hemostasia con solución de Monsel o un electrocauterio.

HI STEROSCOPIA POR CIRUGÍA

• Indicaciones: Valoración y tx de pólipos, miomas, adherencias y tabiques. También en caso de requerir ligadura de las trompas o eliminación de productos retenidos u objetos extraños. • Preoperatorio: Obtener un consentimiento informado y descartar un embarazo. De ser necesario, obtener la autorización médica preoperatoria. En las mujeres premenopáusicas, considerar realizar el procedimiento en la fase proliferativa tem- prana o tratar con progestágenos para inducir la atrofia endometrial. En mujeres posmenopáusicas, considerar el misoprostol en caso de cuello uterino con estenosis. • Pasos: Garantizar la anestesia adecuada y realizar sondaje para vaciar la vejiga. Realizar una EBA para determinar la posición y el tamaño uterinos. Introducir un espéculo, limpiar el cuello uterino con una solución antiséptica, colocar las pinzas de Pozzi en el labio anterior del cuello uterino. Mediante una técnica estéril, avanzar los dilatadores por el orificio cervical interno para abrir gra- Considerar la valoración histeroscópica si existe sospecha de anomalías cavitarias (pólipos, etc.). Realizar el procedimiento indicado (las variaciones incluyen la resectoscopia, la resectoscopia con punta de bola rodante, el balón térmico, la técnica hidrotérmica, la radiofrecuencia, las microondas y la crioablación). Vigilar el déficit de líquido si se utiliza un medio de distensión. AMPLE dualmente el cuello uterino. Dilatar hasta el diámetro del histeroscopio. Introducir el histeroscopio en la cavidad uterina y explorar la cavidad. Los medios para la distensión incluyen electrólitos isotónicos (SSN, Ringer) y no electrólitos (glici- na, manitol). La presión de infusión debe ser de entre 45 y 80 mm Hg, según la presión arterial media (PAM) de la pt. Realizar el procedimiento indicado. Vigilar el déficit de líquidos. Planificar la detención del procedimiento si el déficit alcanza los 750 mL; detener si se alcanzan los 1 500 mL (no electrólitos) o 2500 mL (electrólitos). ABLACIÓN ENDOMETRIAL • Indicaciones: sangrado menstrual abundante (menorragia). • Preoperatorio: Obtener el consentimiento informado y descartar un embarazo. De ser necesario, obtener la autorización médica preoperatoria. Descartar cualquier malignidad o hiperplasia antes de realizar un procedimiento de toma de muestra uterina (p. ej., biopsia endometrial). Planificar la anticoncepción postablación. • Pasos: Verificar que la anestesia sea adecuada. Colocar la sonda para vaciar la vejiga. Exploración bimanual. Introducir un espéculo, limpiar el cuello uterino con una solución antiséptica y colocar las pinzas de Pozzi al labio anterior del cuello uterino. Introducir una sonda en el útero. Mediante una técnica estéril, avanzar los dilatadores por el orificio cervical interno para abrir gra- dualmente el cuello uterino. Dilatar hasta el diámetro del dispositivo de ablación.

A blación  24- 6

LIGADURA HISTEROSCÓPICA DE TROMPAS • Indicaciones: no se desea la fertilidad. • Preoperatorio: Obtener el consentimiento informado y la autorización médica preoperatoria, según la necesidad. Descartar el embarazo. Es mejor realizarla en la fase proliferativa temprana del ciclo o después de tx con ACO, AMPD, entre otros, para inducir la atrofia endometrial y mejorar la visualización. • Pasos: Verificar que la anestesia sea adecuada. Colocar sonda para vaciar la vejiga. Exploración bimanual. Introducir un espéculo, limpiar el cuello uterino con una solución antiséptica y colocar las pinzas de Pozzi en el labio anterior del cuello uterino. Mediante una técnica estéril, avanzar los dilatadores por el orificio cervical interno para abrir gra- dualmente el cuello uterino. Dilatar hasta el diámetro del histeroscopio. Actualmente, el unico sistema aprobado es el microinserto (Essure ® ). Canalizar cada orificio tubarico con el dispositivo Essure ® . Seguir las instrucciones del fabricante para desplegar el dispositivo. La paciente debe emplear metodos anticonceptivos hasta que se documente la oclusion tubarica mediante HSG (a los 3 meses). • Indicaciones: acceso mínimamente invasivo al abdomen. • Preoperatorio: Obtener el consentimiento informado y la autorización médica preoperatoria, según la necesidad. Colocar a la paciente en posición de litotomía dorsal. Considerar flexionar los brazos. Decidir el punto de entrada (p. ej., umbilical o CSI) y el método de entrada (p. ej., Veress o abierto). • Pasos: Anestesia general con bloqueo neuromuscular, sonda orogástrica, sonda de Foley y EBA. Considerar introducir un manipulador uterino. Utilizar un bisturí para realizar una incisión de tamaño suficiente para introducir el trocar laparoscópico. Es posible introducir los trocares de diversas maneras: Introducción de la aguja de Veress en la cavidad abdominal con elevación de la pared abdomi- nal. Pueden percibirse dos “chasquidos” cuando la aguja atraviesa la fascia y el peritoneo. La entrada en la cavidad abdominal se confirma mediante una prueba de infusión de solución salina o determinando la presión de entrada (la presión inicial < 5 mm Hg es confirmatoria). Insuflar el abdomen con CO 2 hasta una presión máxima de 1 0- 1 2 mm Hg. Extraer la aguja de Veress. En este punto se puede introducir un trocar en la cavidad peritoneal. Colocación directa del trocar: introducir el trocar directamente sin insuflación y con elevación de la pared abdominal. Acceso óptico del trocar: visualizar directamente la pared abdominal a través del trocar durante la inserción. Entrada abierta (técnica de Hasson): se realiza una incisión de 1 -2 cm por debajo del ombligo. Disecar el tejido de la fascia, cortar la fascia, abrir el peritoneo e introducir un trocar romo. Fijar con suturas en los bordes laterales de la incisión de la fascia. Inspeccionar sistemáticamente el abdomen y la pelvis; buscar lesiones derivadas del ingreso. Realizar el procedimiento (histerectomía, cistectomía, ooforectomía, ligadura de trompas, etc.). Desinsuflar el abdomen, cerrar la fascia en caso de que las incisiones sean de 1 0 mm o mayores. Cerrar la piel. Entrar en la cavidad abdominal mediante la incisión adecuada (línea media, Pfannenstiel, etc.). Considerar un retractor de la pared abdominal y las compresas abdominales para la retracción de los intestinos. AMPLE LAPAROSCOPIA HI STERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL • Indicaciones: hemorragia uterina anómala, miomas sintomáticos, prolapso de órganos pélvicos, endometriosis y neoplasias ginecológicas. • Preoperatorio: Obtener el consentimiento informado y la autorización médica preoperatoria, según la necesidad. Biopsia endometrial (en los casos de hemorragia uterina anómala), Pap. Colocar en decúbito supino o posición de litotomía. • Pasos: Anestesia general, antibióticos preoperatorios, EBA y sonda de Foley.

H isterectomía  24- 7

Tomar los ligamentos redondos, uteroováricos y las trompas uterinas con pinzas de Kelly curvas para elevar el útero y obtener tracción. Dividir el ligamento con dos suturas de transfixión (o con el cauterio bipolar) y extender la inci- sión hacia el ligamento ancho con energía monopolar o tijeras. Disecar el ligamento ancho en sus hojas anterior y posterior. Identificar el uréter. Extender la incisión del ligamento ancho inferomedialmente hacia el nivel del pliegue vesicouterino. Abrir la hoja posterior hacia los ligamentos uterosacros. Para ooforectomía: identificar el uréter. Abrir una ventana en el ligamento ancho para aislar el ligamento suspensorio (infundibulopélvico [IP]). Pinzar el ligamento IP con dos pinzas de Heaney o Zeppelin y cortar entre estas. Ligar con suturas el pedículo distal con un nudo libre y una sutura de transfixión; ligar el pedículo proximal con un solo nudo libre. Puede utilizarse la energía bipolar para el corte/ligadura. Para preservar los ovarios: abrir una ventana avascular en el ligamento ancho para aislar la trompa uterina y el ligamento uteroovárico. Pinzar entre estas dos estructuras; cortar y ligar con suturas. Repetir los pasos anteriores en el lado contrario del útero. Separar el peritoneo vesicouterino del útero anterior y el cuello uterino. Identificar las arterias uterinas y disecar cuidadosamente el tejido conjuntivo circundante. Utilizar pinzas de Heaney o Zeppelin para atravesar los vasos uterinos a cada lado en un ángulo de 90 ° ; incorporar el vaso, no el tejido uterino o cervical adyacente. Cortar el vaso y ligar doblemente. Considerar el pinzamiento corriente arriba de la muestra para evitar la hemorragia retrógrada. Pinzar el ligamento cardinal; seccionarlo y ligarlo doblemente. Tirar del útero hacia arriba y pinzar a través de los ligamentos uterosacros. Cortar los ligamentos cerca del útero (evitar los uréteres) y ligar con suturas. Colocar dos pinzas curvas inmediatamente debajo del cuello uterino. Cortar por arriba de estas pinzas para eliminar el útero y el cuello uterino. Cerrar el manguito vaginal con suturas en ocho. Incorporar los ligamentos uterosacros y cardina- les en la reparación del manguito para obtener mejor soporte. Verificar la hemostasia, irrigar y cerrar el abdomen.

HI STERECTOMÍA VAGINAL

• Indicaciones: véase antes. Considerar esta vía especialmente en pacientes con prolapso. • Preoperatorio: los mismos que para la histerectomía abdominal. • Pasos: Anestesia adecuada, antibioticos. EBA, sonda de Foley con paciente en posicion de litotomia dorsal. Colocar un especulo con peso y usar separadores de Deaver para exponer el cuello uterino. Sujetar los labios anterior y posterior del cuello uterino con dos pinzas de Pozzi o de tiroides. Inyectar vasopresina o lidocaina/epinefrina alrededor de la union cervicovaginal. Practicar una incision con electrocauterio (Bovie ® ) o bisturí en la union cervicovaginal. Con una traccion hacia abajo, disecar la vejiga separandola del cuello uterino hasta visualizar el peritoneo anterior. Abrir el peritoneo anterior con tijeras de Metzenbaum y deslizar el separador de Deaver a lo largo del cuello uterino. Tirar hacia arriba y abrir el peritoneo posterior hasta el fondo de saco de Douglas con la ayuda de tijeras. Tirar del utero hacia afuera e identificar los ligamentos uterosacros. Pinzar los ligamentos; cortar y ligar con puntos de sutura. Pinzar, cortar y ligar con suturas los ligamentos cardinales, las arterias uterinas, los ligamentos uteroovaricos y los ligamentos redondos. Si se va a practicar una ooforectomia, identificar, pinzar, cortar y ligar con suturas los ligamentos IP en lugar de los ligamentos uteroovaricos. Asegurar la hemostasia. Cerrar el manguito vaginal con puntos de sutura sueltos o con una sutura continua. Incorporar los ligamentos uterosacros y cardinales en la reparación del manguito para obtener mejor soporte. Conocimiento de la presentación fetal, localización de la placenta y hemoglobina preoperatoria. Posición en decúbito dorsal con inclinación izquierda. Considerar la posición de litotomía si hay detención del descenso. AMPLE CESÁREA • Indicación: anomalías de la presentación, detención de la dilatación/descenso, FCF preocupante, fracaso en la inducción, placenta previa o cesárea previa. • Preoperatorio: Consentimiento informado. Determinar si es posible/deseada la ligadura de trompas.

C esárea  24- 8