Ginecología y obstetricia de bolsillo. Hurt.

Tomar los ligamentos redondos, uteroováricos y las trompas uterinas con pinzas de Kelly curvas para elevar el útero y obtener tracción. Dividir el ligamento con dos suturas de transfixión (o con el cauterio bipolar) y extender la inci- sión hacia el ligamento ancho con energía monopolar o tijeras. Disecar el ligamento ancho en sus hojas anterior y posterior. Identificar el uréter. Extender la incisión del ligamento ancho inferomedialmente hacia el nivel del pliegue vesicouterino. Abrir la hoja posterior hacia los ligamentos uterosacros. Para ooforectomía: identificar el uréter. Abrir una ventana en el ligamento ancho para aislar el ligamento suspensorio (infundibulopélvico [IP]). Pinzar el ligamento IP con dos pinzas de Heaney o Zeppelin y cortar entre estas. Ligar con suturas el pedículo distal con un nudo libre y una sutura de transfixión; ligar el pedículo proximal con un solo nudo libre. Puede utilizarse la energía bipolar para el corte/ligadura. Para preservar los ovarios: abrir una ventana avascular en el ligamento ancho para aislar la trompa uterina y el ligamento uteroovárico. Pinzar entre estas dos estructuras; cortar y ligar con suturas. Repetir los pasos anteriores en el lado contrario del útero. Separar el peritoneo vesicouterino del útero anterior y el cuello uterino. Identificar las arterias uterinas y disecar cuidadosamente el tejido conjuntivo circundante. Utilizar pinzas de Heaney o Zeppelin para atravesar los vasos uterinos a cada lado en un ángulo de 90 ° ; incorporar el vaso, no el tejido uterino o cervical adyacente. Cortar el vaso y ligar doblemente. Considerar el pinzamiento corriente arriba de la muestra para evitar la hemorragia retrógrada. Pinzar el ligamento cardinal; seccionarlo y ligarlo doblemente. Tirar del útero hacia arriba y pinzar a través de los ligamentos uterosacros. Cortar los ligamentos cerca del útero (evitar los uréteres) y ligar con suturas. Colocar dos pinzas curvas inmediatamente debajo del cuello uterino. Cortar por arriba de estas pinzas para eliminar el útero y el cuello uterino. Cerrar el manguito vaginal con suturas en ocho. Incorporar los ligamentos uterosacros y cardina- les en la reparación del manguito para obtener mejor soporte. Verificar la hemostasia, irrigar y cerrar el abdomen.

HI STERECTOMÍA VAGINAL

• Indicaciones: véase antes. Considerar esta vía especialmente en pacientes con prolapso. • Preoperatorio: los mismos que para la histerectomía abdominal. • Pasos: Anestesia adecuada, antibioticos. EBA, sonda de Foley con paciente en posicion de litotomia dorsal. Colocar un especulo con peso y usar separadores de Deaver para exponer el cuello uterino. Sujetar los labios anterior y posterior del cuello uterino con dos pinzas de Pozzi o de tiroides. Inyectar vasopresina o lidocaina/epinefrina alrededor de la union cervicovaginal. Practicar una incision con electrocauterio (Bovie ® ) o bisturí en la union cervicovaginal. Con una traccion hacia abajo, disecar la vejiga separandola del cuello uterino hasta visualizar el peritoneo anterior. Abrir el peritoneo anterior con tijeras de Metzenbaum y deslizar el separador de Deaver a lo largo del cuello uterino. Tirar hacia arriba y abrir el peritoneo posterior hasta el fondo de saco de Douglas con la ayuda de tijeras. Tirar del utero hacia afuera e identificar los ligamentos uterosacros. Pinzar los ligamentos; cortar y ligar con puntos de sutura. Pinzar, cortar y ligar con suturas los ligamentos cardinales, las arterias uterinas, los ligamentos uteroovaricos y los ligamentos redondos. Si se va a practicar una ooforectomia, identificar, pinzar, cortar y ligar con suturas los ligamentos IP en lugar de los ligamentos uteroovaricos. Asegurar la hemostasia. Cerrar el manguito vaginal con puntos de sutura sueltos o con una sutura continua. Incorporar los ligamentos uterosacros y cardinales en la reparación del manguito para obtener mejor soporte. Conocimiento de la presentación fetal, localización de la placenta y hemoglobina preoperatoria. Posición en decúbito dorsal con inclinación izquierda. Considerar la posición de litotomía si hay detención del descenso. AMPLE CESÁREA • Indicación: anomalías de la presentación, detención de la dilatación/descenso, FCF preocupante, fracaso en la inducción, placenta previa o cesárea previa. • Preoperatorio: Consentimiento informado. Determinar si es posible/deseada la ligadura de trompas.

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