Carlat. La entrevista psiquiátrica_5ed

First page 1 Next page Last page

Esta publicación interactiva se ha creado con FlippingBook, un servicio de streaming de archivos PDF en línea. Sin descargas ni esperas. ¡Solo necesita abrirlo y empezar a leer!

LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA Y EL EXAMEN MENTAL

5.ª Edición

Daniel J. Carlat, M.D. Publisher The Carlat Psychiatry Report

The Carlat Child Psychiatry Report The Carlat Addiction Treatment Report The Carlat Hospital Psychiatry Report The Carlat Geriatric Psychiatry Report Associate Clinical Professor of Psychiatry Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión Científica: J. Nicolás Ivan Martínez López, Psiquiatra Forense, Maestro y Doctor en Ciencias Médicas Doctorante en Derecho Penal, Facultad de Derecho, UNAM

Investigador en Ciencias Médicas C, INPRFM Investigador Nacional SNI I, CONAHCYT Traducción: Wolters Kluwer Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo : Cristina Segura Flores Mercadotecnia: Pamela González Dávila Cuidado de la edición: Leonora Véliz Salazar Maquetación: Carácter tipográfico, Eric Aguirre • Ernesto Aguirre Adaptación de portada: ZasaDesign / Alberto Sandoval Impresión: Rochester, New York | Impreso en Estados Unidos

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la informa ción presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomen daciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimen tal. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconse jamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad

intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2024 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-19663-59-7 Depósito legal: M-28422-2023 Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Psychiatric Interview , Daniel J. Carlat, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2023 Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-9752-1997-1 Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

A mis pacientes pasados, presentes y futuros. Gracias por permitirme hacerles pregunta tras pregunta, y gracias por responder tan honestamente.

Prefacio

A lo largo de una carrera profesional de 40 años, usted reali zará unas 100 000 entrevistas diagnósticas. La entrevista diag- nóstica es, con diferencia, la herramienta más importante del arsenal de cualquier clínico y, sin embargo, el programa de formación promedio destina relativamente pocos recursos a la formación específica en las habilidades necesarias para ello. La suposición general parece ser que, si se hacen suficientes entrevistas con diferentes tipos de pacientes, se adquirirán de forma natural las habilidades necesarias. Puede que sea cierto, pero es posible que lleve mucho tiempo y el proceso de apren dizaje puede ser doloroso. Se me ocurrió la idea de este manual una noche durante mi primer año de residencia psiquiátrica. Al empezar mi turno en el servicio de psiquiatría de pacientes agudos, me di cuenta de que había cinco pacientes en la sala de espera; el residente que me pasó el localizador de urgencias me dijo que había dos pacientes más en urgencias, ambos con sujeción. En ese momento sonó el localizador y llamé al número. “¿Psiquiatría? Aquí Ellison 6. Tenemos un paciente que dice estar deprimido y con tendencias suicidas. Por favor, venga a evaluarlo, inme diatamente.” Eso significaba que tenía que hacer un total de ocho evaluaciones diagnósticas. A medida que avanzaba la noche, mis entrevistas se hacían más breves. El historial del desarrollo fue la primera en desa parecer, seguida rápidamente por el examen formal del estado mental. Este proceso de recorte continuó hasta que, a las 5 de la mañana, llegó a su absurda, pero inevitable, conclusión. Toda mi entrevista consistió en poco más que la siguiente pre gunta: “¿Es usted suicida?”. Mientras le pasaba el localizador a mi colega a las 8 de la mañana (había dormido 50 minutos, más o menos lo que dura 1 hora psicoterapéutica), empecé a pensar en aquellas entrevis tas. ¿Fueron demasiado cortas? (Estaba seguro que sí.) ¿Fueron eficaces? (Lo dudaba.) ¿Alguien había ideado un sistema para realizar evaluaciones diagnósticas que fueran rápidas, pero al mismo tiempo lo suficientemente exhaustivas como para hacer justicia al paciente? Buscar un sistema así se convirtió en mi pequeño proyecto durante el resto de mi residencia. Rotulé un fólder color manila con Perlas de la entrevista y empecé a introducir fragmentos de información de diversas fuentes, como libros de texto sobre

Prefacio vii

entrevistas, conferencias en nuestros seminarios de los miér coles y conversaciones con mis supervisores y otros residen tes. Cuando me convertí en jefe de residentes de la unidad de hospitalización, grabé en video las conferencias de casos y tomé notas sobre técnicas de entrevista eficaces. Más tarde, durante mi primer trabajo como psiquiatra adjunto, practiqué y perfeccioné estas técnicas con pacientes hospitalizados en el Anna Jaques Hospital y con pacientes ambulatorios en Harris Street Associates. El resultado fue un compendio de consejos y perlas que le ayudarán a que sus entrevistas de diagnóstico sean más eficaces y, espero, más divertidas. Las nemotecnias le facilitarán recordar rápidamente la información necesaria. Las técnicas de entrevista le ayudarán a avanzar con rapidez sin alienar a sus pacientes. Cada capítulo comienza con un recuadro de Conceptos esen ciales en el que se enumeran los elementos de información realmente útiles. Los apéndices contienen pequeños y útiles apuntes, como “tarjetas de bolsillo” con información vital para fotocopiar y formularios que puede utilizar durante sus entrevis tas para asegurarse de que no olvida nada importante. Sin embargo, si busca justificaciones teóricas y pruebas detalladas de la eficacia de estas técnicas, no las encontrará aquí. Para ello, consulte uno de los muchos libros de texto sobre entrevistas psiquiátricas. Toda la información contenida en este manual debía cumplir las siguientes normas estric tas: tenía que ser un conocimiento inmediatamente útil para el aprendiz a punto de entrar en la habitación con un nuevo paciente. QUÉ ES ESTE MANUAL En primer lugar, esto es solo un manual. No es una residen cia ni unas prácticas. La forma de aprender a entrevistar a los pacientes es haciéndolo bajo una buena supervisión. Solo ahí puede aprender las sutilezas de la entrevista, las habilidades para entender las interacciones entre usted y sus pacientes. Es una herramienta que le sirve de guía en sus esfuerzos iniciales por entrevistar a los pacientes. Es un terreno confuso. Hay muchos errores que se pueden cometer y muchos momen tos vergonzosos e incómodos por delante. Este libro no evitará todo eso, pero catalizará el desarrollo de sus habilidades para entrevistar.

viii Prefacio

Es un manual para cualquier clínico principiante que realice evaluaciones psiquiátricas como parte de su formación. Esto incluye a residentes de psiquiatría, estudiantes de medicina, internos de psicología, internos de trabajo social, trabajado res de salud mental, estudiantes de enfermería y residentes de otros campos médicos que puedan necesitar hacer una evalua ción diagnóstica in situ mientras esperan a un consultor. QUÉ NO ES ESTE MANUAL No es un libro de texto de entrevista psiquiátrica. Hay una serie de libros de texto de entrevista ya disponibles (Morrison, 2014; Othmer, 2001; Shea, 1998), siendo mi favorito Psychiatric Interviewing: The Art of Understanding de Shea. Aunque los libros de texto son más completos y enciclopédicos, el incon veniente es que no guían al principiante a la esencia de lo que necesita saber. Además, los libros de texto no son de bolsillo, y yo quería escribir algo que se pudiera llevar a los distintos entornos clínicos. Dicho esto, por favor, compre un libro de texto y téngalo a mano para los momentos en los que quiera leer más en profundidad. Tampoco se trata de un manual de trastornos mentales . Hay muchos manuales buenos ya publicados, y escribí este manual para cubrir la necesidad de una guía breve y práctica para diag nosticar esos trastornos. Por último, no es un manual de psicoterapia . Una evaluación diagnóstica rápida no es psicoterapia, aunque muchas de las técnicas utilizadas en la primera entrevista pueden aplicarse a la psicoterapia.

Espero que disfrute con este libro y que le ayude a desarro llar la confianza en la entrevista. Mientras se embarca, recuerde estas palabras de Theodore Roosevelt: “El único hombre que nunca comete un error es el hombre que nunca hace nada”. ¡Buena suerte! Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Introducción a la quinta edición

Han pasado 24 años desde que se publicó la primera edi ción de La entrevista psiquiátrica . Lo que comenzó como un pequeño proyecto mientras yo era jefe de residentes en el Massachusetts General Hospital en 1995 se ha convertido, sorprendentemente para mí, en un texto estándar para aque llos que buscan un breve manual práctico para la entrevista psiquiátrica. Esta última edición incorpora los cambios en los crite rios diagnósticos publicados en el DSM-5-TR , la versión más reciente de la categorización oficial de los trastornos mentales de nuestro campo. Hay un nuevo diagnóstico, el trastorno de duelo prolongado, y he añadido un nuevo capítulo sobre técni cas de entrevista para el paciente agitado. Además, he realizado una revisión bibliográfica actualizada y he introducido algunas modificaciones. La entrevista psiquiátrica se ha traducido al alemán, japonés, coreano, portugués y griego. Es gratificante para mí que los clí nicos de todo el mundo comprendan la importancia de la escu cha activa y de hacer las preguntas adecuadas en los momentos adecuados. Llegar a ser un gran clínico requiere toda una vida de dedicación. Como dijo una vez Vince Lombardi: “La perfec ción no es asequible, pero si perseguimos la perfección pode mos alcanzar la excelencia”.

Daniel J. Carlat, Doctor en Medicina West Newbury, Massachusetts, 2023

Agradecimientos

Para esta 5. a edición, como en las cuatro anteriores, empiezo dando las gracias al Dr. Shawn Shea, cuyo libro de texto clá sico, Psychiatric Interviewing: The Art of Understanding , hizo que me interesara por este tema. El Dr. Shea ha sido un gran amigo y mentor a lo largo de mi carrera. Mi padre, Paul Carlat, quien también era psiquiatra antes de jubilarse, me ha transmitido todas las cualidades personales que me han sido útiles en mi trabajo con los pacientes. Muchos miembros de la facultad del Massachusetts General Hospital (MGH), donde hice mi residencia psiquiátrica, fueron de gran ayuda en la elaboración del manuscrito. En particu lar, agradezco al difunto Dr. Ed Messner, cuyo enfoque muy práctico de la atención al paciente fue refrescante; al Dr. Paul Hamburg, quien enseñó empatía e innumerables otros aspectos de la conexión con los pacientes; al Dr. Paul Summergrad, un clínico consumado y director de la unidad de pacientes hospi talizados durante mi residencia principal, quien me apoyó en mis esfuerzos por crear un curso de entrevistas para residen tes; al Dr. Carey Gross, quien me enseñó mucho sobre cómo hacer rápidamente el diagnóstico correcto para los pacientes más difíciles; y al Dr. Anthony Erdmann, quien contribuyó generosamente con varias preguntas de detección. Además, un agradecimiento especial al difunto Dr. Leston Havens, que me animó mucho a lo largo de este proyecto. También doy las gracias a los residentes de psiquiatría del MGH. Los residentes PGY-2 del año académico 1994 a 1995 fueron extremadamente complacientes mientras desarrollaba mi plan de estudios de entrevistas mientras lo enseñaba; los resi dentes y becarios de psicología de mi propia clase me anima- ron constantemente, en particular los Dres. Claudia Baldassano, Christina Demopulos y Alan Lyman; los miembros del Harvard Gardens Club; y el Dr. Robert Muller, psicólogo supremo.

Por último, quiero dar las gracias al personal de la unidad de psiquiatría hospitalaria del Anna Jaques Hospital, así como a las unidades Melrose Wakefield y Lawrence Memorial, donde he “puesto a prueba” las numerosas técnicas descritas en este libro. Doy las gracias especialmente al Dr. Rowen Hochstedler, mi antiguo director médico en el Anna Jaques, y mi amigo, que es la prueba viviente de que una tutoría excelente puede con tinuar mucho más allá del ámbito académico. Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Contenido

Prefacio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi Introducción a la quinta edición . . . . . . . . . . . . ix Agradecimientos. . . . . . . . . . . . . . . . . . x Sección I. Principios generales de una entrevista eficaz 1 La entrevista inicial: un adelanto . . . . . . . . 2 2 Preparativos logísticos: qué hacer antes de la entrevista. . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 3 La alianza terapéutica: qué es, por qué es importante y cómo establecerla. . . . . . . . . 17 4 Hacer preguntas I: cómo abordar temas amenazantes. . . . . . . . . . . . . . . . 25 5 Hacer preguntas II: trucos para mejorar la capacidad de recordar del paciente. . . . . . . . 30 6 Hacer preguntas III: cómo cambiar de tema conestilo..................33 7 Técnicas para el paciente reticente . . . . . . . . 35 8 Técnicas para pacientes que hablan demasiado. . . 39 9 Técnicas para pacientes que simulan. . . . . . . 43 10 Técnicas para el paciente alterado. . . . . . . . 48 11 Técnicas para el paciente adolescente. . . . . . . 52 12 Entrevistas a familiares y otros informantes. . . . 61 13 Técnicas para otras situaciones difíciles . . . . . . 71 14 Psicodinámica práctica en la entrevista diagnóstica. . 77 Sección II. El historial psiquiátrico 15 Obtención del historial de la enfermedad actual. . 90 16 Obtención del historial clínico psiquiátrico. . . . 97 17 Detección de enfermedades generales. . . . . . . 105 18 Antecedentes heredofamiliares psiquiátricos. . . . 114 19 Obtención del historial social y de desarrollo. . . . 119

xii Contenido

Sección III. Entrevista para el diagnóstico: la revisión psiquiátrica de los síntomas 20 Cómo memorizar los criterios del DSM-5-TR .. . .126 21 Entrevista de diagnóstico: el arte de evaluar la hipótesis..................137 22 Examen del estado mental . . . . . . . . . . . 142 23 Evaluación de la ideación suicida y homicida. . . 164 24 Evaluación de los trastornos del estado de ánimo I: trastornos depresivos . . . . . . . . . 172 25 Evaluación de los trastornos del estado de ánimo II: trastorno bipolar. . . . . . . . . . . 184 26 Evaluación de los trastornos de ansiedad, obsesivos y relativos al trauma. . . . . . . . . 192 27 Evaluación de los trastornos por consumo de sustancias..................205 28 Evaluación de los trastornos psicóticos. . . . . . 214 29 Evaluación de los trastornos neurocognitivos (demencia y delirio) . . . . . . . . . . . . . 234 30 Evaluación de los trastornos de la alimentación y de síntomas somáticos. . . . . . 243 31 Evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad . . . . . . . . . . 249 32 Evaluación de los trastornos de la personalidad. . . 256 Sección IV. Cómo entrevistar para el tratamiento 33 Cómo educar a su paciente. . . . . . . . . . . 270 34 Negociación del plan de tratamiento. . . . . . . 277 35 Redacción de los resultados de la entrevista. . . . 282 Apéndices A Tarjetas de bolsillo. . . . . . . . . . . . . . 294 B Formularios de datos para la entrevista. . . . . . 301 C Folletos educativos para el paciente. . . . . . . 317 Índice alfabético de materias. . . . . . . . . . . . . 329

Evaluación de los trastornos del estado de ánimo I: trastornos depresivos

Conceptos esenciales Preguntas de detección • • ¿Está deprimido? • • ¿Ha pasado alguna vez por un periodo de 2 años (para el diagnóstico de distimia) sintiéndose triste la mayor parte del tiempo? Nemotecnia: SIC-E-CAPS Tiempo recomendado: 1 minuto si la prueba es negativa; 5 minutos si es positiva

El diagnóstico de los distintos tipos de trastornos depresivos comienza con el diagnóstico de un episodio depresivo mayor (tabla 24-1). Una vez que se convierta en un experto en la eva luación de la presencia de los síntomas neurovegetativos (SNV) de la depresión, podrá diagnosticar rápidamente la depresión mayor, la depresión atípica, el trastorno afectivo estacional (TAE) y el trastorno distímico.

Es igualmente importante saber cuándo no hay que diagnosti car un trastorno depresivo. La depresión mayor tiende a recibir una atención desproporcionada en la educación sobre salud mental, en parte porque es frecuente y en parte porque somos muy buenos en su tratamiento. No obstante, se perjudica más a un paciente diagnosticándole una depresión mayor si, en lugar de eso, tiene un trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo, el cual se beneficiaría más de una psicoterapia breve que de medicación. PUNTO CLAVE Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

172

Capítulo 24 / Evaluación de los trastornos del estado de ánimo I 173

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR Nemotecnia: SIC-E-CAPS Una nemotecnia útil para guiar su interrogatorio sobre los SNV de la depresión es SIC-E-CAPS. Fue desarrollada por el Dr. Carey Gross en el MGH y se refiere a lo que uno podría escribir en una hoja de prescripción para un paciente con depresión: SIC : CÁP Sulas de Energía. Cada letra hace referencia a uno de los princi pales criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor: Trastorno de S ueño (aumentado o disminuido)* Déficit de I nterés (anhedonia) C ulpa (minusvalía,* desesperanza,* arrepentimiento) Déficit de E nergía* Déficit de C oncentración* Trastorno del A petito (disminución o aumento)* Retraso o agitación P sicomotor Ideación S uicida Para el trastorno distímico, deben estar presentes dos de los seis síntomas marcados con asterisco. TABLA 24-1 Criterios del DSM-5-TR para un episodio depresivo mayor Cinco o más de los siguientes síntomas han estado presentes durante al menos 2 semanas; al menos uno de los síntomas es 1) estado de ánimo depresivo o 2) pérdida de interés o placer. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades Disminución del apetito o pérdida significativa de peso Insomnio o hipersomnia Agitación o retraso psicomotor Fatiga o pérdida de energía Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada Disminución de la concentración o indecisión Pensamientos de muerte o ideación suicida Nemotecnia: SIC-E-CAPS Datos de la American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5-TR . American Psychiatric Association; 2022.

174 Sección III / ENTREVISTA PARA EL DIAGNÓSTICO

Preguntar por los síntomas de depresión La principal dificultad para los clínicos principiantes es traducir la terminología del DSM-5-TR a un lenguaje que sea significa tivo para el paciente. Una dificultad relacionada es distinguir las respuestas positivas de las falsas positivas a las preguntas sobre los síntomas. La mayoría de las personas experimenta algunos de los síntomas de la depresión mayor en algún momento. Esta blecer que su paciente tiene síntomas graves como para cumplir los criterios del DSM-5-TR requiere de creatividad, persistencia y experiencia. En este capítulo analizo las técnicas para evaluar cada uno de los SNV. En primer lugar, se ofrecen algunos consejos generales: • Establecer que el síntoma es realmente un cambio respecto al estado basal. Muchos pacientes pueden tener dificultades de concentración, energía, apetito, etc., que pueden ser cró nicas y tener poco que ver con la depresión. Si es así, estos síntomas no pueden “contar” para el diagnóstico de un epi sodio depresivo mayor. •• Establecer que el síntoma se ha presentado casi todos los días durante 2 semanas. Muchos pacientes pueden reaccio nar a acontecimientos traumáticos con unos pocos días de SNV. Esto no constituye un episodio depresivo mayor, aun que puede tratarse de un trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo. Es útil recordar a los pacientes que se está preguntando por un periodo concreto. Piense detenidamente: ¿se ha sentido deprimido práctica mente todos los días durante las últimas 2 semanas? •• Intente no hacer preguntas inductivas. Un ejemplo de pre gunta inductiva es “¿Su depresión le hace difícil concen trarse?”. Esto implica que se esperaría una disminución de la concentración y un paciente sugestionable o que finge podría responder con un falso “sí”. Un ejemplo de pregunta no inductiva sería “¿Cree que su concentración ha sido mejor o peor de lo normal en las últimas 2 semanas?”. Por supuesto, en esta plantilla puede sustituir “concentración” por cual quiera de los SNV en este ejemplo.

CASO CLÍNICO

Un interno estaba entrevistando al propietario de un club noc turno de 45 años. Cuando se le preguntó: “¿Cómo ha dormido

Capítulo 24 / Evaluación de los trastornos del estado de ánimo I 175

en las últimas 2 semanas?”, el paciente respondió: “Terrible. No puedo dormirme antes de las 4 de la mañana y luego me levanto a las 10. Siempre estoy cansado”. El residente consideró que esta afirmación era suficiente para cumplir los criterios del insomnio de la depresión, hasta que el paciente mencionó que este había sido su patrón de sueño durante los últimos 6 años y que no había cambiado en las últimas 2 semanas. El paciente fue remitido a una clínica del sueño y finalmente se le diagnosticó apnea del sueño.

Preguntas de detección ¿Está deprimido?

Un estudio demostró que esta sencilla pregunta tenía una sensibilidad y especificidad del 100% en el diagnóstico de depre sión mayor en pacientes terminales, superando a instrumentos de detección elaborados como el Inventario de depresión de Beck (Chochinov et al., 1997). ¿Cómo está de ánimo últimamente? Se trata de una pregunta no inductiva, pero tenga en cuenta que es más específica que preguntar “¿Cómo le ha ido?” o incluso “¿Cómo se ha sentido?”. Si su paciente empieza a hablar de su malestar en este punto, pase a los SNV de la depresión. Sin embargo, si dice “bien”, debe pasar a una pregunta más específica: ¿Alguna vez se ha sentido muy deprimido o deprimida, tanto que toda su vida se ha visto afectada por ello durante al menos 2 semanas? ¿Ha estado durmiendo con normalidad? (Una buena pregunta inicial para detectar un problema de sueño). ¿Cómo ha sido su patrón de sueño últimamente? (Dependiendo de la idoneidad de la respuesta de su paciente a esta pregunta, puede que necesite o no hacer un seguimiento con las siguientes preguntas.) ¿A qué hora se acuesta? ¿A qué hora se queda dormido? (Para diagnosticar la dificultad para conciliar el sueño.) Preguntas SIC-E-CAPS • Trastorno de S ueño

176 Sección III / ENTREVISTA PARA EL DIAGNÓSTICO

¿Duerme toda la noche o se despierta a menudo? (Para diagnosticar despertares frecuentes.) ¿A qué hora suele levantarse por la mañana? ¿Se siente descansado cuando se despierta?

¿Se siente más o menos deprimido al despertarse? ¿Cómo cambia su humor a medida que avanza el día? (Para diagnosticar el despertar temprano por la mañana y la variación diurna del estado de ánimo.) • Déficit de I nterés (anhedonia): la anhedonia es un síntoma difícil de determinar. Por supuesto que ningún paciente va a decir directamente: “Doctor, últimamente estoy muy anhedónico”. Es más probable que escuche palabras como: “Estoy aburrido todo el tiempo”, “No tengo motivación” o “No me importa nada”. Uno de los problemas es que los pacientes pueden no entender lo que queremos decir si les preguntamos: “¿Puede describir su nivel de interés?” o “¿Ha sentido placer por las cosas?”. Puede que un paciente sólo asocie el placer con experiencias extraordinarias, como irse de vacaciones, o puede que diga que se ha estado intere sando por las cosas cuando en realidad su nivel de interés ha disminuido de forma notable desde el inicio de la depre sión. Debido a estas posibles trampas, es importante ser específico en las preguntas. Antes de sentirse muy triste, ¿qué tipo de cosas hacía para divertirse o relajarse? ¿Qué tipo de pasatiempos tenía? ¿Leía? ¿Hacía deporte o era aficionado a algún equipo depor tivo? ¿Iba al cine? ¿Salía con amigos?

Así se establece una línea de base con la cual comparar el periodo de depresión. A continuación, puede preguntar cómo ha afectado la depresión a las actividades del paciente: Desde que se siente deprimido, ¿ha notado que le intere san menos estas actividades? ¿Se ha dado cuenta de que ha podido disfrutar de las cosas que solía disfrutar? ¿Ha dejado de hacer algo que normalmente le gustaba hacer? Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Capítulo 24 / Evaluación de los trastornos del estado de ánimo I 177

Si la persona que usted está evaluando ya está tomando algún antidepresivo, sobre todo si se trata de un inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina (ISRS), puede parecer que tiene anhedonia, cuando en realidad puede tener un “síndrome de apatía” secundario al antidepresivo. Esto ocurre hasta en un 20 a 30% de los pacientes que toman antidepresivos nuevos y puede estar causado por una disminución de las concentracio nes cerebrales de dopamina. CONSEJO • C ulpa, sentido de no valer nada, desesperanza: en este caso, lo que se pretende es obtener una idea de qué tan negativos son los sentimientos del paciente hacia sí mismo. Empezar con preguntas que evalúen la autoestima del paciente suele funcionar bien: ¿Cómo se siente consigo mismo, en términos de autoes tima, desde que está deprimido? ¿Siente que es esencialmente una buena persona o tiene sus dudas? ¿Se ha sentido especialmente crítico consigo mismo útimamente? Estas preguntas se refieren de forma específica al tema de la desesperanza: ¿Cómo ve su futuro? ¿Tiene esperanzas de que las cosas mejoren o la situa ción es bastante sombría? ¿Se siente impotente para cambiar su situación? A la hora de evaluar el sentimiento de culpa, preguntar simple mente “¿Siente usted culpa?” puede no ser suficiente, porque puede que el paciente no sienta culpa en ese momento, aunque la haya sentido con frecuencia durante las últimas semanas. Por esta razón, es importante preguntar sobre algunos aspec tos específicos de la vida en los que las personas con depre sión suelen sentir culpa. ¿Se ha sentido culpable o arrepentido de cosas que ha hecho o dejado de hacer? Como no ser productivo, no alcan zar su potencial, ser una carga.

178 Sección III / ENTREVISTA PARA EL DIAGNÓSTICO

• Déficit de E nergía: comience con una pregunta de detección. ¿Cómo ha sido su nivel de energía en las 2 últimas semanas? Si el paciente responde “Pésimo”, asegúrese de que la baja energía coincide con el inicio de la depresión, en lugar de ser una característica constante de su estado físico. ¿Es esto un cambio para usted? ¿Se sentía con mucha más energía antes de la depresión? • Dado que las enfermedades médicas pueden causar anergia en ausencia de depresión, es posible que se equivoque sobre el origen de la pérdida de energía, sobre todo cuando se trata de pacientes con enfermedades médicas crónicas o pacientes geriátricos. En estos casos, es importante preguntar sobre el patrón de energía a lo largo del día. Los pacientes con enfer medades médicas tienen más energía cuando se despiertan y luego se sienten peor a medida que avanza el día, mientras que los pacientes con depresión a menudo se despiertan sintién dose bajos en energía y se sienten mejor más tarde en el día. •• Déficit de C oncentración. ¿Ha podido concentrarse bien? ¿Cómo ha sido su con centración? (Estas preguntas generales son a veces suficientes para fines de detección.) ¿Se ha sentido más distraído de lo habitual? ¿Ha notado algún cambio en su memoria? (Estas preguntas están dirigidas a la seudodemencia que a veces se observa en la depresión.) ¿Ha tenido problemas para tomar decisiones? A veces, el primer signo de problemas de concentración es la dificultad para tomar decisiones básicas como “¿Qué hago para cenar?” o “¿Salgo esta noche o no?”.

Si se sentara con un periódico en las manos, ¿sería capaz de leer un artículo entero de principio a fin sin perder la concentración o tendría que leer la misma frase una y otra vez? ¿Puede ver un programa de televisión de media hora de principio a fin sin perder la concentración? ¿Ha notado que ya no puede hacer tanto en el trabajo como antes? Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Capítulo 24 / Evaluación de los trastornos del estado de ánimo I 179

Las preguntas de concentración como estas pueden adaptarse al paciente, según el tipo de actividades que realice normal mente. En un estudio de 31 pacientes con depresión se observó que las actividades que con mayor frecuencia se veían afectadas eran ver la televisión (71%), leer (68%) y las tareas domésticas (65%) (Pilowsky y Boulton, 1970). A menudo se nos enseña a buscar sobre todo la pérdida de apetito y la consiguiente pérdida de peso en la depresión, con las excepciones de la depresión atípica y el TAE. Sin embargo, los estudios muestran que el aumento de peso también es bastante frecuente en la depresión mayor típica (Stunkard et al., 1990; Weissenburger et al., 1986). En un estudio de 93 pacientes con depresión típica, 37% de la muestra aumentó de peso, 32% perdió peso y 31% no mostró ningún cambio en el peso (Weis senburger et al., 1986), por lo que deberá asegurarse de formu lar su pregunta sobre el apetito de forma no inductiva. PUNTO CLAVE

• A petito

Desde que está deprimido, ¿ha notado que su apetito ha aumentado, ha disminuido o se ha mantenido más o menos igual? ¿Ha perdido o ganado peso desde que está deprimido?

¿La ropa le queda diferente? ¿Cuántas comidas hace al día?

Estas preguntas suelen dar lugar a una información más pre cisa; se puede cuantificar cuánto come realmente el paciente, y de hecho este puede sorprenderse al darse cuenta de que ha estado comiendo menos o más de lo habitual. ¿Le sabe bien la comida? Los pacientes con depresión a veces identifican su problema alimentario no tanto como una disminución del apetito, sino como una sensación de que la comida se ha vuelto insípida y poco agradable, “como el cartón”, como me dijo un paciente.

180 Sección III / ENTREVISTA PARA EL DIAGNÓSTICO

Esta parte de la entrevista proporciona una transición natural para preguntar sobre los síntomas de los trastornos de la ali mentación. Por ejemplo, si una paciente le dice que come en exceso cuando está deprimida, pregúntele si también tiene atracones y purgas ( véase el capítulo 30). CONSEJO • Agitación y retraso P sicomotor: aunque el DSM-5-TR espe cifica que la agitación y el retraso psicomotor deben diag nosticarse en función de lo que usted observe en el paciente durante la evaluación, las siguientes preguntas también pueden ser de ayuda: A veces, cuando la gente se deprime, nota que sus movi mientos se hacen muy lentos, casi como si sus extremi dades fueran de plomo. ¿Le ha ocurrido a usted? (Por retraso psicomotor.) ¿Ha estado más inquieto de lo habitual? ¿Se ha estado paseando, retorciéndose las manos o es incapaz de sentarse durante mucho tiempo? (Para la agitación psicomotriz). Nemotecnia: ACD-MES. Dos de estos seis síntomas, con estado de ánimo depresivo, durante 2 años son indicativos de tras torno depresivo persistente, que en el DSM-IV se denominó “distimia”. Trastorno del A petito (disminución o aumento) Déficit de Co ncentración D esesperanza M inusvalía Déficit de E nergía Trastorno del S ueño (disminución o aumento) El paciente con depresión persistente es “alérgico” a la felici dad; razón por la cual la nemotecnia se refiere a la respuesta que tiene el paciente por la exposición a la felicidad. Para cumplir • Ideación S uicida ( véase el capítulo 23) OTROS SÍNDROMES DEPRESIVOS Trastorno depresivo persistente (distimia)

Capítulo 24 / Evaluación de los trastornos del estado de ánimo I 181

los criterios, el paciente debe tener 2 años de estado de ánimo depresivo, junto con dos de los seis síntomas de la lista. El trastorno depresivo persistente (TDP) suele diagnosticarse al principio de la entrevista en el contexto de la queja principal. Cuando un paciente presenta síntomas de depresión, una buena pregunta de detección para el TDP es: ¿Cuándo fue la última vez que recuerda no sentirse deprimido? El paciente con TDP responderá “muchos años”. De hecho, la duración media del trastorno es de 16 años (Klein et al., 1993). Junto con el estado de ánimo depresivo, también tiene que establecer la presencia continua de al menos dos de los síntomas ACD-MES durante 2 años o más. La forma más eficaz de hacerlo es empezar por los síntomas depresivos que el paciente ya haya mencionado, en lugar de repasar la lista. Por lo tanto, si ya ha oído hablar de su letargo, pregúntele por ello: Durante estos 2 últimos años, en los que dice que ha estado deprimido, ¿su energía ha sido baja la mayor parte del tiempo? Depresión atípica La depresión atípica es un subtipo de depresión caracterizado por SNV “inversos” (p. ej., aumento del apetito en lugar de ano rexia y aumento de la necesidad de dormir en lugar de insom nio), reactividad del estado de ánimo (capacidad de animarse por acontecimientos positivos), un patrón de sensibilidad al rechazo durante la vida adulta y una sensación de pesantez (“parálisis pesada”). La investigación ha puesto en duda la validez de este diag nóstico (Lam y Stewart, 1996), pero sigue mereciendo la pena preguntar por él porque es probable que los pacientes con estas características respondan especialmente bien a los antidepresi vos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Trastorno afectivo estacional (TAE) Una vez que haya establecido que el paciente tiene episo dios de depresión mayor, pregunte si estos episodios siguen algún patrón estacional. El patrón más común es depresión en invierno y eutimia en verano.

182 Sección III / ENTREVISTA PARA EL DIAGNÓSTICO

¿Ha notado que sus depresiones aparecen o empeo ran sistemáticamente en invierno y luego desaparecen cuando mejora el tiempo? El TAE se asemeja a la depresión atípica en que suelen estar presentes los SNV inversos, como el ansia por los carbohidratos (con el consiguiente aumento de peso) y la hipersomnia. Si a su paciente le cuesta recordar un aspecto estacional de la depresión, puede refrescarle la memoria preguntándole: ¿Suele irse de vacaciones a un lugar soleado durante el invierno? ¿Siente que su estado de ánimo mejora drásti camente durante las vacaciones? Por supuesto, el estado de ánimo de cualquier persona mejora en cierta medida durante las vacaciones, pero el paciente con TAE informará de un cambio de humor más extremo que por lo gene ral dura varias semanas después de su regreso, con una recaída gradual en la depresión. Esto imita la respuesta a la fototerapia. Trastorno de duelo prolongado

Durante la evaluación de la depresión de su paciente, habrá oído hablar de posibles desencadenantes, y uno de los más comunes es la muerte de un ser querido. Antes de la última versión del DSM ( DSM-5-TR ), los síntomas depresivos tras una muerte no se habían clasificado como trastorno, ya que muchas de estas reacciones se consideraban parte normal del duelo. De hecho lo son, hasta cierto punto. En los últimos años, los investigadores han reconocido que algunas personas tienen una forma de duelo que es inusualmente intensa, incapacitante y prolongada, y si esto dura al menos 12 meses (o al menos 6 meses si el doliente es un niño o un adolescente), entonces el paciente tiene un tras torno de duelo prolongado (tabla 24-2). TABLA 24-2 Criterios del DSM-5-TR para el trastorno de duelo prolongado Tras la muerte de una persona cercana a la persona afligida, se produce una respuesta de duelo que dura al menos 12 meses y que se caracteriza por lo siguiente: • Añoranza del difunto • Preocupación persistente por el fallecido • Dolor emocional intenso (como tristeza, culpa, ira, negación, etc.) Datos de la American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5-TR . American Psychiatric Association; 2022. Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Capítulo 24 / Evaluación de los trastornos del estado de ánimo I 183

Desde que murió su esposa, ¿con qué tipo de pensamien tos y emociones ha estado luchando?

(Esto le dará una idea de cómo “siente” el duelo su paciente, ya que cada persona experimenta el duelo de forma diferente.) ¿Se ha sentido solo y perdido casi todos los días desde que falleció hace 1 año? ¿O ha tenido días en los que ha podido disfrutar de actividades y sentirse bastante normal? (Esta pregunta llega a la esencia de este diagnóstico. Los pacientes que se han sentido constantemente tristes y preocupa dos por su pérdida durante más de 1 año cumplen los criterios para el trastorno de duelo prolongado.)

La entrevista psiquiátrica y el examen mental es una herramienta básica para estudiantes de medicina, médicos internos y residentes de psiquiatría y de otras especialidades, además de estudiantes de otras áreas relacionadas como psi cología o trabajo social, que buscan desarrollar las habilidades necesarias para establecer una comunicación óptima con el paciente y obtener hallazgos clínicos valiosos. Traducida a varios idiomas, esta obra destaca por la combinación pro bada de mnemotecnias, técnicas específicas para abordar temas intimidantes y ejemplos de frases para ilustrar los matices del proceso de la entrevista, lo cual convierte a este texto en una lectura amena, esencial y de fácil lectura. En esta 5.ª edición, el Dr. Daniel J. Carlat, reconocido psiquiatra y galardonado periodista especializado en salud mental, mantiene un enfoque práctico, conciso y realista para mejorar las habilidades de la entrevista, e incluye abundantes conse jos y perlas útiles para desarrollar la confianza del entrevistador ante este valioso examen clínico. Su contenido se ha actualizado para incorporar los criterios diag nósticos más recientes publicados en el DSM-5-TR , e incluye un nuevo capítulo sobre técnicas para el paciente con ansiedad y una nueva revisión sobre el duelo prolongado. La obra se encuentra dividida en cuatro secciones, centradas y prác ticas: Principios generales de una entrevista eficaz , El historial psiquiátrico, Entrevista para el diagnóstico: la revisión psiquiátrica de los síntomas y Cómo entrevistar para el tratamiento. Características principales: • Utiliza mnemotecnias que permiten comprender y recordar los elementos clave de una entrevista eficaz • Proporciona técnicas claras para abordar temas intimidantes y muestra cómo se pueden reparar las relaciones que están en peligro • Presenta la información de forma amena y conversacional , lo que permite

establecer una comunicación efectiva con cada paciente para promover la cooperación y un tratamiento eficaz • Incluye tres prácticos apén dices con tarjetas de bolsillo, formularios de datos para la entrevista y folletos educativos para el paciente

ISBN 978-84-19663-59-7

663597 9 788419

Page 2 Page 3 Page 4 Page 5 Page 6 Page 7 Page 8 Page 9 Page 10 Page 11 Page 12 Page 13 Page 14 Page 15 Page 16 Page 17 Page 18 Page 19 Page 20 Page 21 Page 22 Page 23 Page 24

Made with FlippingBook - Share PDF online