Berek y Novak. Fundamentos de ginecología, 1ed

Berek y Novak Fundamentos de GINECOLOGÍA

Jonathan S. Berek

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Berek y Novak Fundamentos de Ginecología

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Av. Carrilet, 3, 9ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica: Jana Angelina López Félix, M.D. Especialista en Ginecología y Obstetricia Posgrado en Medicina Materno Fetal Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes Universidad Nacional Autónoma de México Norma Paulina Pérez Ramírez, M.D. Especialista en Ginecología y Obstetricia Centro Médico ABC Universidad Nacional Autónoma de México Diana Jiménez González, M.D. Especialista en Ginecología y Obstetricia Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes Universidad Nacional Autónoma de México Traducción: Diana Jiménez González, M.D. María del Pilar Obón León Bernardo Rivera Muñoz, M.D.

Silvia Esperanza Suárez Martínez Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editora de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Teresa Parra Villafaña Maquetación: Punto 5 Diseño, David Espinoza Martínez, Margarito Sánchez Cabrera y Silvia Plata Garibo Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset / Impreso en China Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2021 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18257-17-9 Depósito legal: M-24831-2020 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Berek & Novak’s Gynecology Essentials , por Jonathan S. Berek, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2020 Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-19-75109-48-6 SAMPLE

Para Deborah: juntos en la vida y en la letra impresa.

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C O L A B O R A D O R E S

David M. Anderson, MD Department of Gynecology Oncology Fellow Walter Reed National Military Medical Center Bethesda, Maryland Mira Aubuchon, MD Associate Professor, Adjunct Department of Obstetrics, Gynecology, and Women’s Health University of Missouri School of Medicine Columbia, Missouri Reproductive Endocrinology/Infertility Physician Missouri Center for Reproductive Medicine Fertility Chesterfield, Missouri Valerie L. Baker, MD TeLinde-Wallach Professor Department of Gynecology and Obstetrics Director, Division of Reproductive Endocrinology and Infertility Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Alicia V. Ballard, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama at Birmingham Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama Hospital Birmingham, Alabama Mana Baskovic, DO Department of Obstetrics and Gynecology Resident Stanford University School of Medicine Stanford, California Rosemary Basson, MD, FRCP(UK) Clinical Professor Department of Psychiatry University of British Columbia Head, Sexual Medicine Vancouver General Hospital Vancouver, British Columbia, Canada Stephanie A. Beall, MD, PhD Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development National Institutes of Health Bethesda, Maryland

Paul D. Blumenthal, MD, MPH Professor, Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Chief, Stanford Gynecology Service Stanford, California Richard O. Burney, MD, MSc Chair, Department of Clinical Investigation Madigan Army Medical Center Tacoma, Washington Erica P. Cahill, MD Clinical Instructor, Family Planning Joanna M. Cain, MD Professor and Vice Chair Department of Obstetrics and Gynecology and Radiation Oncology University of Massachusetts Medical School UMass Memorial Health Care Worcester, Massachusetts Daniel L. Clarke-Pearson, MD Robert A. Ross Distinguished Professor and Chair Department of Obstetrics and Gynecology University of North Carolina at Chapel Hill Chief, North Carolina Women’s Hospital University of North Carolina Medical Center Chapel Hill, North Carolina Geoffrey W. Cundiff, MD, FACOG, FRCPSC Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California

The Dr. Victor Gomel Professor and Head Department of Obstetrics and Gynecology University of British Columbia Regional Head Department of Obstetrics and Gynecology Vancouver Coastal Health Vancouver, British Columbia, Canada Thomas M. D’Hooghe, MD, PhD

Reproductive Endocrinologist Shady Grove Fertility Center Rockville, Maryland Ross S. Berkowitz, MD SAMPLE William H. Baker Professor of Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Harvard Medical School Director of Gynecologic Oncology Professor, Department of Development and Regeneration Biomedical Sciences Group Katholieke Universiteit Leuven/ University of Leuven Leuven, Belgium Vice President and Head Global Medical Affairs Fertility Research & Development, Biopharma, Merck KGaA Darmstadt, Germany Oliver Dorigo, MD, PhD Associate Professor and Director Division of Gynecologic Oncology

Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California

Dana-Farbar Cancer Institute Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts

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Colaboradores

Sean C. Dowdy, MD Professor and Chair Department of Obstetrics and Gynecology Division of Gynecology Mayo Clinic Rochester, Minnesota John C. Elkas, MD, JD Associate Clinical Professor Department of Obstetrics and Gynecology Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia Attending Surgeon Department of Obstetrics and Gynecology Diana P. English, MD Clinical Assistant Professor Department of Internal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Division of Gynecologic Oncology Director of Oncologic Palliative Care Inova Fairfax Hospital Falls Church, Virginia

Francisco Garcia, MD, MPH Professor Emeritus of Public Health University of Arizona College of Medicine Assistant County Administrator for Community Health Services Chief Medical Officer Pima County Government Tucson, Arizona Tracy W. Gaudet, MD Adjunct Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Duke University School of Medicine Durham, North Carolina Armando E. Giuliano, MD, FACS, FRCSEd Professor and Chief, Surgical Oncology Department of Surgery Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California Gretchen E. Glaser, MD Assistant Professor, Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Mayo Clinic Rochester, Minnesota Jonathan L. Gleason, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology and Surgery Virginia Tech Carilion School of Medicine and Research Institute Vice President, Clinical Advancement and Patient Safety Carilion Clinic Roanoke, Virginia Oluwatosin Goje, MD, MSCR Assistant Professor Director, Reproductive Infectious Diseases Obstetrics and Gynecology & Women’s Health Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Donald P. Goldstein, MD Emeritus Professor of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology Department of Obstetrics and Gynecology

Morsani College of Medicine University of South Florida Tampa, Florida Tommaso Falcone, MD Professor and Chairman Obstetrics and Gynecology & Women’s Health Institute Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Cleveland, Ohio Wing Kay Fok, MD, MS(c) Clinical Instructor Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California Michael Friedlander, MBChB, FRACP, PhD Conjoint Professor of Medicine Prince of Wales Clinical School University of New South Wales Department of Medical Oncology The Royal Hospital for Women and Nelune Cancer Centre Sydney, Australia Dennis T. Fujii, MD Reproductive Endocrinology and Infertility Department of Obstetrics and Gynecology Madigan Army Medical Center Tacoma, Washington Iwona Gabriel, MD, PhD Instructor in Obstetrics and Gynecology Department of Gynecology, Obstetrics, and Oncological Gynecology Medical University of Silesia Bytom, Poland Research, Department of Obstetrics and Gynecology Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Joseph C. Gambone, DO, MPH Professor Emeritus

Harvard Medical School Senior Scientist, Retired Department of Obstetrics and Gynecology Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Robert E. Gutman, MD Program Director University of Arizona School of Medicine Banner Health-University Medical Center Tucson, Arizona SAMPLE Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Associate Professor of Obstetrics & Gynecology and Urology Medstar Washington Hospital Center/Georgetown University Washington, DC Kenneth D. Hatch, MD Professor, Department of Obstetrics and Gynecology

Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California

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Colaboradores

Paula J. Adams Hillard, MD Professor, Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Chief of Gynecology Stanford Children’s Health Lucile Packard Children’s Hospital Stanford, California Christine H. Holschneider, MD Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Chair, Department of Obstetrics and Gynecology Olive View-UCLA Medical Center Los Angeles, California Neil S. Horowitz, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Harvard Medical School New England Trophoblastic Disease Center Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts JoAnna L. Hunter-Squires, MD Breast Surgical Oncology Department of Surgery Cedars-Sinai Medical Center Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Obstetrics and Gynecology Hospitalist Department of Obstetrics and Gynecology St. Joseph’s Medical Center Towson, Maryland Ruth B. Lathi, MD Associate Professor Reproductive Endocrinology and Infertility Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California Emily Lee, MD Department of Obstetrics and Gynecology Resident David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Inova Fairfax Hospital Falls Church, Virginia Megan Link, MD Assistant Professor and Medical Director Division of Reproductive Endocrinology and Infertility Department of Obstetrics and Gynecology University of Utah Health Salt Lake City, Utah Los Angeles, California John P. Keats, MD Assistant Clinical Professor

Teri A. Longacre, MD Richard Kempson Endowed Professor of Surgical Pathology

Director, Gastrointestinal Pathology Director, Gynecologic Pathology Stanford University School of Medicine Stanford, California John R. Lurain, MD

Marcia Stenn Professor of Gynecologic Oncology Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center Northwestern University Feinberg School of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Northwestern Memorial Hospital Chicago, Illinois Javier F. Magrina, MD Professor, Department of Obstetrics and Gynecology Mayo Clinic Rochester, Minnesota Consultant, Department of Gynecology Mayo Clinic Phoenix, Arizona Kristen A. Matteson, MD, MPH Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Warren Alpert Medical School of Brown University

Interim Director, Division of Research Department of Obstetrics and Gynecology Women and Infants Hospital Providence, Rhode Island Isuzu Meyer, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Vatché A. Minassian, MD, MPH Associate Professor Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology

Joseph Lee, MD Radiation Oncologist Department of Radiation Oncology Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Director of Gynecology Services Department of Obstetrics and Gynecology Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center Los Angeles, California SAMPLE Harvard Medical School Chief of Urogynecology Department of Obstetrics and Gynecology Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Juan Luis Giraldo Moreno, MD Adjunct Professor Department of Obstetrics and Gynecology CES University Reproductive Endocrinologist Instituto de Fertilidad Humana—InSer Medellin, Colombia Malcolm G. Munro, MD, FRCS(c), FACOG Clinical Professor

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Colaboradores

Leena Nathan, MD Assistant Clinical Professor

Holly E. Richter, PhD, MD Professor and Division Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama at Birmingham Chief, Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama Hospital Birmingham, Alabama Beri Ridgeway, MD Assistant Clinical Professor Department of Surgery Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Department Chair Regional Obstetrics and Gynecology

Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California David L. Olive, MD President, Wisconsin Fertility Institute Middleton, Wisconsin Steven F. Palter, MD Medical and Scientific Director Gold Coast IVF Woodbury, NewYork William H. Parker, MD Clinical Professor Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences UC San Diego School of Medicine San Diego, California Department of Obstetrics and Gynecology Utah Center for Reproductive Medicine University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah Kurt R. Peterson, DO University of Cincinnati Health Physicians West Chester, Ohio Sharon T. Phelan, MD Professor Emeritus Department of Obstetrics and Gynecology University of New Mexico School of Medicine Attending Physician Department of Obstetrics and Gynecology University of New Mexico Hospital Albuquerque, New Mexico Maureen G. Phipps, MD, MPH Professor and Chair Department of Obstetrics and Gynecology Warren Alpert Medical School of Brown University Chief, Department of Obstetrics and Gynecology Women and Infants Hospital Providence, Rhode Island Stuart R. Pierce, MD Department of Obstetrics and Gynecology Fellow University of North Carolina at Chapel Hill University of North Carolina Hospital Chapel Hill, North Carolina Andrea J. Rapkin, MD, PhD Professor, Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Robert W. Rebar, MD Chair, Department of Obstetrics and Gynecology Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine Kalamazoo, Michigan C. Matthew Peterson, MD Professor and Practice Director

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio May S. Sanaee, MD, FRCSC Clinical Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of British Columbia Vancouver, British Columbia, Canada Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Department of Urogynecology St. Paul’s Hospital, Providence Health Care Vancouver, British Columbia, Canada Isaac Schiff, MD Joe Vincent Meigs Distinguished Professor of Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Harvard Medical School Chief Emeritus Vincent Department of Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Danny J. Schust, MD David G. Hall Professor of Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics, Gynecology, and Women’s Health University of Missouri School of Medicine Chief, Department of Obstetrics, Gynecology, and Women’s Health Division of Reproductive Endocrinology and Infertility MU Health Care Women’s and Children’s Hospital Columbia, Missouri Lora K. Shahine, MD Clinical Faculty

Department of Obstetrics and Gynecology University of Washington School of Medicine Director of Recurrent Pregnancy Loss Center Pacific NW Fertility and IVF Specialists Seattle, Washington Jan L. Shifren, MD Vincent Trustees Professor of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Endocrinology Harvard Medical School Director, Midlife Women’s Health Center Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts SAMPLE

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Colaboradores

Angela Devi Shrestha, MD Women’s Mental Health Fellow Department of Psychiatry University of Illinois College of Medicine Resident Physician Department of Psychiatry University of Illinois Hospital and Health Sciences System Chicago, Illinois Eric R. Sokol, MD Associate Professor Departments of Obstetrics, Gynecology, and Urology Co-Director, Urogynecology and Pelvic Reconstructive Surgery Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California Michelle Solone, MD Clinical Instructor Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California Nada Logan Stotland, MD, MPH Professor, Department of Psychiatry Rush Medical College Chicago, Illinois Phillip G. Stubblefield, MD Emeritus Professor of Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts Stephanie A. Sullivan, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Virginia Commonwealth University Virginia Commonwealth University Health Richmond, Virginia Debra A. Taubel, MD Vice Chair and Residency Program Director Department of Obstetrics and Gynecology Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine Attending Physician Department of Obstetrics and Gynecology Bronson Methodist Hospital Kalamazoo, Michigan Carlie K. Thompson, MD Breast Surgical Oncology Department of Surgery Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California

Arne Vanhie, MD Department of Development and Regeneration Katholieke Universiteit Leuven Fellow in Reproductive Medicine Department of Obstetrics and Gynecology University Hospitals Leuven Leuven, Belgium Robert Edward Varner, MD Professor and Fellowship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama at Birmingham Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama at Birmingham Medical Center Birmingham, Alabama Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California Shannon L. Wallace, MD Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Amy J. Voedisch, MD Clinical Assistant Professor

Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California Megan N. Wasson, DO Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Mayo Clinic Rochester, Minnesota Senior Associate Consultant Department of Gynecology Mayo Clinic Phoenix, Arizona Lindsay M. West, MD Department of Gynecologic Oncology University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina Mylene W. M.Yao, MD Co-Founder and Chief Executive Officer UNIVFY Inc. Los Altos, California Susan L. Zweizig, MD Professor and Director Division of Gynecologic Oncology

Department of Obstetrics and Gynecology University of Massachusetts Medical School Division Director, Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology UMass Memorial Health Care Worcester, Massachusetts SAMPLE

P R Ó L O G O A L A 1 6 a E D I C I Ó N D E B E R E K Y N O V A K . G I N E C O L O G Í A

Emil Novak, de la Johns Hopkins University School of Medicine and Hospital , editó el Tratado de ginecolo- gía en 1941, y a partir de entonces se constituyó como el estándar en el campo y así perduró durante años. En 2007 recibió un nuevo título: Berek y Novak. Ginecolo- gía , en honor al Dr. Jonathan S. Berek y al fallecido Dr. Novak, cuyas importantes contribuciones sostuvieron y, cuando fue necesario, recalibraron la obra durante varias ediciones, lo que preservó su vitalidad y relevancia para las nuevas generaciones de médicos. El libro es uno de los principales tratados integrales en la disciplina, lo que sin duda se consolidará aún más en esta edición. Para esta decimosexta edición, el Dr. Berek reunió nue- vamente a una impresionante selección de colaboradores —médicos e investigadores, líderes en sus respectivos campos—que aportan conocimiento perspicaz y perspec- tivas valiosas a sus respectivas áreas de especialización. El resultado es un análisis integral de la práctica actual —pero con la mente puesta en los desarrollos futuros—, en la ciencia y la práctica de la ginecología y sus subes- pecialidades relacionadas. Los desarrollos innovadores en la investigación y en la práctica clínica se tratan en detalle; por ejemplo, en armonía con la expansión de una subespecialidad ginecológica, la sección de uroginecolo- gía, con sus capítulos sobre las vías urinarias, prolapso y problemas anorrectales, son lecturas necesarias para la comprensión de esta disciplina. El campo de la cirugía ginecológica mínimamente invasiva, que se ha expandido de manera considerable, se cubre a fondo en los capítu- los que tratan sobre endoscopia, histerectomía y robótica. Dada la reputación del Dr. Berek como líder e innovador en ginecología y oncología ginecológica, no sorprende que este tratado sea considerado de forma indiscutible como la enciclopedia definitiva sobre ese tema. La sec- ción de ciencias básicas se entrelaza de maravilla con los principios de la práctica, al promover una comprensión

de los muchos cambios en la medicina clínica en los últi- mos años. La compasión y la sensibilidad son evidentes en toda la obra, sobre todo en las secciones sobre sexua- lidad y temas relacionados; acorde con el énfasis en la sensibilidad, el capítulo sobre violencia hacia las mujeres es fundamental y se ha convertido en una responsabilidad aún mayor para nosotros. Las áreas tradicionales de la ginecología se presentan en un formato interesante con toda la información que requiere el ginecólogo en ejercicio para proporcionar una excelente atención a sus pacientes. Otra caracte- rística atractiva es que se publica con una considerable cantidad de ilustraciones y gráficos a todo color, que mejoran en gran medida la facilidad de lectura y la acce- sibilidad del material. Los profesionales de la especialidad médica de gine- cología, médicos e investigadores están por completo dedicados a la atención y el bienestar de las mujeres; como herramienta tanto de enseñanza como de referen- cia, esta nueva edición de Berek y Novak. Ginecología resultará ser, al igual que las ediciones anteriores, un recurso inestimable para ellos en el ejercicio de su cru- cial y fundamental labor.

Isaac Schiff, CM, MD Joe Vincent Meigs Distinguished Professor  of Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Harvard Medical School Chief Emeritus, Vincent Department of Obstetrics  and Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts SAMPLE

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P R E F A C I O

Ésta es la primera versión “Fundamentos” de Berek y Novak. Ginecología, que ahora está en su 16 a edición. Este volumen abreviado llega en respuesta a muchas solicitudes de una referencia de fácil portabilidad que contiene los puntos clave y las características destaca- das del libro completo. Al igual que con las ediciones previas de Berek y Novak. Ginecología , su objetivo es proporcionar un resumen integral de la especialidad de ginecología. Todos los capítulos se revisaron a fondo para brindar información y referencias oportunas. Las ilustraciones y fotografías fueron actualizadas y se hicieron más accesibles e informativas. Berek y Novak. Fundamentos de Ginecología , se pre- senta en ocho secciones. La primera sección, Principios de la práctica, incluye la evaluación inicial de la paciente ginecológica, su interrogatorio médico y examen físico, además de técnicas para mejorar las habilidades de comu- nicación del médico. En esta sección se abordan los prin- cipios éticos en la atención a la paciente, la evaluación y la mejora de la calidad, la investigación clínica y la epi- demiología de las enfermedades ginecológicas, con capí- tulos que resumen la base científica de la especialidad: anatomía y embriología, biología molecular y genética, y fisiología de la reproducción. En la segunda sección, Tópicos de ginecología , se consideran la pubertad, gine- cología pediátrica y de la adolescencia, ginecología de la adultez, capítulos sobre enfermedades benignas del tracto reproductor femenino —la evaluación de infecciones de la pelvis, fibromas uterinos, dolor, enfermedades intraepi- teliales, la función del tracto reproductor femenino desde la pubertad hasta la menopausia, así como la evaluación de enfermedad benigna de la mama. En esta sección apa- rece un nuevo capítulo sobre un tema sensible y relevante: violencia contra las mujeres y agresión sexual. En la ter- cera sección, Atención médica primaria , se recalca la importancia de la atención primaria a la salud para las mujeres: atención preventiva y pruebas de detección, así como atención psiquiátrica y medicina complemen- taria. En la cuarta sección, Ginecología operatoria , se cubren la atención perioperatoria y el manejo operato- rio de enfermedades ginecológicas benignas mediante endoscopia, histerectomía y robótica. La quinta sección, Uroginecología , contiene capítulos sobre las vías urina- rias, el prolapso y los problemas anorrectales. La sexta sección, Problemas en etapas tempranas del embarazo , incluye el manejo de la pérdida temprana del embarazo y el embarazo ectópico. En la séptima sección, Endocri- nología reproductiva e infertilidad , se resume el manejo de la amenorrea, los trastornos endocrinos mayores y la esterilidad. Por último, la octava sección, Oncología ginecológica , aborda las enfermedades malignas del tracto reproductor femenino y el cáncer de mama.

evaluó todo el proyecto, desde los manuscritos iniciales hasta las pruebas de página, y ayudó a su culminación. Aprecio a todo el personal en Lippincott Williams & Wilkins que me ayudaron, en especial a Charley Mit- chell, a quien considero el mejor editor en la publicación de textos de medicina y con quien trabajé durante más de un cuarto de siglo. Agradezco a las muchas personas que contribuyeron a esta obra y extiendo mi gratitud a Ashley Fischer, Thomas Celona, Anthony Gonzalez y Kayla Smull por su dedicación y compromiso para guiar con entusiasmo y habilidad el manuscrito durante el proceso editorial. Ofrezco mi admiración y agradeci- miento a Tim Hengst, destacado ilustrador médico, por las excelentes ilustraciones, dibujos anatómicos y dise- ños temáticos para todas las ediciones bajo mi dirección. Reconozco también el inestimable apoyo de mis men- tores —el Decano Sherman Mellinkoff, los doctores J. Donald Woodruff, Kenneth J. Ryan, J. George Moore y William J. Dignam— y reafirmo mi aprecio por mis colegas, los doctores Isaac Schiff y Beverly Mitchell, además del Decano Emérito Philip Pizzo, Dean Lloyd Minor. Cada uno de estos médicos y académicos brindó de manera gentil orientación y estímulo esenciales. Mi agradecimiento especial a Laurie Lacob, Nicole Kidman y Keith Urban, Trisha Yearwood y Garth Brooks por su apoyo del Stanford Women’s Cancer Center, así como por la ayuda, el aliento y la amistad que estimularon este proyecto. Tras fungir como Chair of the Department of Obstetrics and Gynecology en la Stanford University School of Medicine durante 12 años, en 2017 me retiré del cargo para dedicarme a otras actividades académicas en la Stanford University y en la Stanford University School of Medicine . La poderosa generosidad de espíritu y el compromiso con las causas que apoyan a las mujeres y su salud guían el trabajo de mis colegas en Stanford y han sido una fuente de placer e inspiración para mí. La comunidad que rodea a la universidad comparte este compromiso para mejorar la salud y el bienestar de las mujeres, de modo que estoy agradecido, en nombre de las mujeres y sus familias, por todo su esfuerzo. Es mi deseo que esta especialidad tenga repercusiones positivas continuas sobre la salud de las mujeres en todo el mundo. Espero de manera ferviente que nuestro tra- bajo beneficie a todas las mujeres, que se refleje en la reducción del número de quienes padecen enfermedades del tracto reproductor femenino y la mama, además de la preservación de su capacidad de participar con sus familias y comunidades. Con ese objetivo en mente, este libro se ofrece al lector como un extraordinario recurso para ayudar y alentar a todos los que estudian la especia- lidad de ginecología.

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Estoy en especial agradecido con mi talentosa editora de contenido, Deborah Berek, quien de manera diligente

Jonathan S. Berek, MD, MMS

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C O N T E N I D O

Dedicatoria v Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii Prólogo a la 16ª edición de Brek y Novak, Ginecología xii Prefacio xiii Capítulo 1: Evaluación inicial y comunicación Jonathan S. Berek, Paula J. Adams Hillard 2 Capítulo 2: Principios del cuidado del paciente Susan L. Zweizig, Joanna M. Cain 16 Capítulo 3: Calidad, seguridad y mejoría del desempeño John P. Keats, Joseph C. Gambone 21 Capítulo 4: Investigación clínica Maureen G. Phipps, Kristen A. Matteson 27 Capítulo 5: Anatomía y embriología Shannon L. Wallace, Eric R. Sokol 35 Capítulo 6: Biología molecular y genética Oliver Dorigo, Mana Baskovic, Jonathan S. Berek 67 Capítulo 7: Fisiología reproductiva David L. Olive, Steven F. Palter, Juan Luis Giraldo Moreno 80 SAMPLE Sección I Principios de la práctica

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Contenido

Capítulo 8: Pubertad Debra A. Taubel, Robert W. Rebar 96 Capítulo 9: Ginecología pediátrica y adolescente Paula J. Adams Hillard 110 Capítulo 10: Ginecología adulta: años reproductivos Michelle Solone, Paula J. Adams Hillard 124 Capítulo 11: Fibromas uterinos William H. Parker 138 Capítulo 12: Dolor pélvico y dismenorrea Andrea J. Rapkin, Emily Lee, Leena Nathan 154 Capítulo 13: Endometriosis Arne Vanhie, Thomas M. D’Hooghe 168 Capítulo 14: Planificación familiar Wing Kay Fok, Paul D. Blumenthal, Phillip G. Stubblefield 190 Capítulo 15: Infecciones genitourinarias y de transmisión sexual Oluwatosin Goje 216 Capítulo 16: Enfermedad intraepitelial de cuello uterino, vagina y vulva Francisco Garcia, Kenneth D. Hatch, Jonathan S. Berek 227 Capítulo 17: Sexualidad y disfunción sexual Rosemary Basson 247 SAMPLE Sección II Tópicos de ginecología

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Contenido

Capítulo 18: Menopausia Jan L. Shifren, Isaac Schiff 263 Capítulo 19: Enfermedad mamaria benigna JoAnna L. Hunter-Squires, Carlie K. Thompson, Armando E. Giuliano 275 Capítulo 20: Violencia contra la mujer y abuso sexual Paula J. Adams Hillard 286 Capítulo 21: Detección y atención sanitaria preventiva Wing Kay Fok, Paula J. Adams Hillard 296 Capítulo 22: Atención primaria Sharon T. Phelan 301 Capítulo 23: Problemas psiquiátricos comunes Angela Devi Shrestha, Nada Logan Stotland 313 Capítulo 24: Enfoques de salud complementarios e integradores Tracy W. Gaudet 328 Capítulo 25: Evaluación preoperatoria y manejo posoperatorio Daniel L. Clarke-Pearson, Stephanie A. Sullivan, Stuart R. Pierce, Lindsay M. West 344 Capítulo 26: Endoscopia ginecológica Malcolm G. Munro, William H. Parker 369 Capítulo 27: Histerectomía Tommaso Falcone, Beri Ridgeway 410 Sección IV Ginecología operatoria SAMPLE Sección III Atención médica primaria

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Contenido

Capítulo 28: Robótica Megan N. Wasson, Javier F. Magrina 431 Capítulo 29: Vías urinarias Vatché A. Minassian, Iwona Gabriel 448

Sección V Uroginecología

Capítulo 30: Prolapso de órgano pélvico

Alicia V. Ballard, Isuzu Meyer, Robert Edward Varner, Jonathan L. Gleason, Holly E. Richter 477

Capítulo 31: Disfunción anorrectal May S. Sanaee, Robert E. Gutman, Geoffrey W. Cundiff 505 Capítulo 32: Pérdida del embarazo en etapas tempranas y embarazo ectópico Amy J. Voedisch, Erica P. Cahill 536 Capítulo 33: Pérdida recurrente del embarazo Lora K. Shahine, Ruth B. Lathi, Danny J. Schust 550 Capítulo 34: Amenorrea Valerie L. Baker, Stephanie A. Beall 574 Capítulo 35: Alteraciones endocrinas Kurt R. Peterson, Megan Link, C. Matthew Peterson 592 Capítulo 36: Infertilidad Mira Aubuchon, Mylene W. M. Yao, Dennis T. Fujii, Richard O. Burney, Danny J. Schust 622 reproductiva e infertilidad SAMPLE Sección VI Problemas en etapas tempranas del embarazo Sección VII Endocrinología

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Contenido

Sección VIII Oncología ginecológica

Capítulo 37: Cáncer uterino Sean C. Dowdy, Gretchen E. Glaser, John R. Lurain 658 Capítulo 38: Cáncer cervicouterino y vaginal David M. Anderson, Joseph Lee, John C. Elkas 678 Capítulo 39: Cáncer de ovario, de trompas de Falopio y del peritoneo Jonathan S. Berek, Diana P. English, Teri A. Longacre, Michael Friedlander 704 Capítulo 40: Cáncer vulvar Christine H. Holschneider, Jonathan S. Berek 747 Capítulo 41: Enfermedad trofoblástica gestacional Ross S. Berkowitz, Neil S. Horowitz, Donald P. Goldstein 764 Capítulo 42: Cáncer de mama Carlie K. Thompson, JoAnna L. Hunter-Squires, Armando E. Giuliano 774

Índice 783

SAMPLE

C A P Í T U L O 35

Alteraciones endocrinas

Kurt R. Peterson, Megan Link, C. Matthew Peterson

PUNTOS CLAVE

1 El hiperandrogenismo (HA) se presenta con mayor frecuencia como hirsutismo, que por lo general surge como resultado del exceso de andrógenos relacio- nado con anormalidades de la función de los ovarios o las glándulas suprarrenales. En contraste, la viriliza- ción es rara e indica un incremento marcado de las cifras de andrógenos. 2 La causamás común de HA e hirsutismo es el síndrome de ovario poliquístico (SOP). El esquema diagnóstico para SOP requiere de dos de tres criterios (HA [clínico o bioquímico], disfunción ovárica o morfología de SOP) e identifica cuatro fenotipos: 1) HA (clínico o bioquí- mico) con disfunción ovárica y morfología de SOP, 2) HA (clínico o bioquímico) con disfunción ovárica, 3) HA (clínico o bioquímico) con morfología de SOP, y 4) dis- función ovárica y morfología de SOP. Debe tenerse pre- caución al determinar un diagnóstico de SOP durante la adolescencia. Es común que las pacientes con SOP presenten resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. 3 Los anticonceptivos orales combinados (ACO) dismi- nuyen la producción suprarrenal y ovárica de andró- genos, así como el crecimiento del vello en casi dos tercios de las pacientes hirsutas. 4 Debido a que la hiperinsulinemia parece tener un papel en la anovulación relacionada con SOP, el tra- tamiento con sensibilizadores a insulina puede des- plazar el equilibrio endocrino hacia la ovulación y el embarazo, ya sean solos o combinados con otras modalidades terapéuticas. 5 Excluyendo los casos de etiología facticia o yatrogé- nica, las formas de síndrome de Cushing independien- tes de hormona adrenocorticotrópica tienen un origen suprarrenal. Por lo general, los cánceres suprarrenales son muy grandes al momento en que se manifiesta el síndrome de Cushing. Los padecimientos endocrinos encontrados con mayor frecuencia en pacientes ginecológicas son los relacio- nados con alteraciones en la presencia regular de la ovulación y la menstruación acompañante. Los más prevalentes son aquellos que se caracterizan por exceso de andrógenos, con frecuencia con resistencia a la insulina, incluyendo la endocrinopatía más común en mujeres: el síndrome de ovario poliquístico (SOP). También se revisan en este capítulo otras afecciones

6 La hiperplasia suprarrenal congénita es un pade- cimiento autosómico recesivo. Una deficiencia de 21-hidroxilasa es responsable de más de 90% de los casos de hiperplasia suprarrenal resultado de la defi- ciencia de una enzima suprarrenal. 7 Las pacientes con hirsutismo grave, virilización o signos recientes y de rápida evolución de un exceso de andró- genos requieren una investigación cuidadosa para la presencia de una neoplasia secretora de andrógenos. Las neoplasias ováricas son los tumores productores de andrógenos más frecuentes. 8 El incremento de prolactina puede causar amenorrea o galactorrea. La amenorrea sin galactorrea se relaciona con hiperprolactinemia en casi 15% de las mujeres. En pacientes con galactorrea y amenorrea, alrededor de dos tercios tendrán hiperprolactinemia; de éstos, un tercio tendrá un microadenoma hipofisario. En más de un tercio de las mujeres con hiperprolactinemia se encuentra una anomalía radiológica consistente con un microadenoma (< 1 cm). 9 Debido a que las cifras de hormona estimulante de la tiroides (TSH) son sensibles a las cifras excesivas o deficientes de hormona tiroidea circulante y dado que la mayor parte de las afecciones con hipertiroidismo e hipotiroidismo se relaciona con disfunción de la glán- dula tiroides, las cifras de TSH se utilizan para detectar estas enfermedades. Las afecciones tiroideas autoin- munes son las anomalías tiroideas más comunes en mujeres y representan los efectos combinados de múltiples anticuerpos producidos. El hipotiroidismo primario grave se relaciona con amenorrea o anovu- lación. La tríada clásica de exoftalmos, bocio e hiperti- roidismo en enfermedad de Graves está asociada con síntomas de hipertiroidismo. relacionadas con la disfunción ovulatoria, hirsutismo o virilización, y las afecciones comunes de la hipófisis y la tiroides asociadas con anormalidades reproductivas. HIPERANDROGENISMO

El hiperandrogenismo se presenta con mayor frecuen- cia como hirsutismo, el cual surge como resultado del exceso de andrógenos relacionado con anomalías de la 1 SAMPLE

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Capítulo 35 • Alteraciones endocrinas

función ovárica o de las glándulas suprarrenales, el incre- mento constitutivo de la expresión de los efectos andro- génicos a nivel de la unidad pilosebácea, o ambos. En contraste, la virilización es rara e indica un marcado incremento de las cifras de andrógenos. Es común que la virilización se produzca por una neoplasia ovárica o suprarrenal que puede ser benigna o maligna. Hirsutismo El hirsutismo, la manifestación más frecuente del exceso de andrógenos en mujeres, se define como el cre- cimiento excesivo del vello terminal con un patrón de distribución masculino. Los efectos de los andrógenos sobre el vello varían según las regiones superficiales corporales específi- cas. El hirsutismo se produce por un incremento de la producción aumentada de andrógenos y la sensi- bilidad cutánea a los andrógenos. La sensibilidad de la piel depende de la actividad local determinada por la genética de 5 α -reductasa, la enzima que convierte tes- tosterona en dihidrotestosterona (DHT), el andrógeno bioactivo en los folículos pilosos. Los folículos pilosos tienen actividad cíclica entre las fases de crecimiento (anágena), involución (catágena) y en reposo (telógena). La duración de las fases de creci- miento y reposo varían según la región del cuerpo, los factores genéticos, la edad y efectos hormonales.

y masculino en otras áreas puede ser más común y se con- sidera aceptable con mayor frecuencia y normal en grupos como el de las mujeres de ascendencia inuit y mediterránea. Hipertricosis y virilización Dos afecciones deben distinguirse del hirsutismo. La hiper- tricosis es el término reservado para el vello terminal independiente de andrógenos en áreas no sexuales, como el tronco y las extremidades. La virilización es una trans- formación masculina global y marcada que incluye la profundización de la voz, el aumento de la masa muscu- lar, clitorimegalia (las dimensiones clitorídeas normales ± desviación estándar [SD] son 3.4 ± 1 mm de grosor por 5.1 ± 1.4 mm de longitud) y rasgos de desfeminización (pérdida del volumen mamario y grasa corporal que contribuyen al contorno corporal femenino) (1). Pese a que el hirsutismo acompaña a la virilización, la presen- cia de ésta indica una elevada probabilidad de condicio- nes más serias que son más comunes que con hirsutismo solo y deben apresurar una evaluación para excluir neo- plasias ováricas y suprarrenales. La historia clínica debe enfocarse en la edad de inicio y velocidad de avance del hirsutismo o la virilización. Una evolución rápida o virilización se relaciona con un mayor grado de HA y debe hacer sospechar la presencia de neo- plasias ováricas o suprarrenales, o síndrome de Cushing. Para determinar la extensión del hirsutismo es obligatoria una estrategia sensible y discreta por parte del médico, la cual debe incluir preguntas sobre el uso y frecuencia del rasurado o depilaciones químicas o mecánicas. El sistema de clasificación de Ferriman-Gall- wey para hirsutismo cuantifica la extensión del creci- miento del vello en la mayor parte de los sitios sensibles a andrógenos. Es una escala de clasificación de vello sen- sible a andrógenos en nueve áreas corporales calificadas en una escala de 0 a 4 (2). Una calificación total mayor de 8 se define como hirsutismo ( Fig. 35-1 ) (3). Aunque

1 El hirsutismo es una denominación relativa y no absoluta. Lo que suele ser normal en un caso puede consi- derarse anormal en otros; las reacciones clínicas y sociales al hirsutismo varían en gran medida, reflejando la varia- bilidad étnica respecto a la sensibilidad de la piel a los andrógenos y los ideales culturales. El vello dependiente de andrógenos (excluido el vello púbico y axilar) aparece en sólo 5% de las mujeres caucásicas premenopáusicas y se considera anormal por dichas mujeres en Norteamé- rica. En contraste, un patrón considerable de vello facial SAMPLE 2 3 4 1 2 3 4 FIGURA 35-1  Sistema de clasificación de Ferriman-Gallwey para hirsutismo. Cada una de las nueve áreas corporales más sensibles a andró- genos recibe una puntuación de 0 (sin vello) a 4 (francamente viril) y estas puntuaciones individuales se suman para obtener la calificación de hirsutismo hormonal. (Reproducida con autorización de Hatch R, Rosefield RL, Kim MH, y cols. Hirsutism: implications, etiology, and management. Am J Obstet Gynecol 1981;140(7):815–830. © Elsevier).

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Sección VII • Endocrinología reproductiva e infertilidad

que no se une a SHBG tiene una relación inversa con la concentración de SHBG. En condiciones relaciona- das con cifras elevadas de estrógeno se observan cifras aumentadas de SHBG. El embarazo, la fase lútea, el uso de estrógeno (incluidos los anticonceptivos orales [ACO]) y las afecciones que causan el incremento de las cifras de hormonas tiroideas y la cirrosis se relacionan con fraccio- nes reducidas de testosterona libre como resultado de las cifras aumentadas de SHBG. A la inversa, las cifras de SHBG disminuyen y provocan un aumento de la fracción libre de testosterona en respuesta a andrógenos, altera- ciones androgénicas (SOP, hiperplasia o neoplasia supra- rrenal, síndrome de Cushing), medicamentos androgénicos (progestacionales con actividad biológica androgénica, como danazol , glucocorticoides y hormonas del crecimiento), hiper- insulinemia, obesidad y prolactina. Cuando hay HA moderado, característico de numerosos estados hiperandrogénicos funcionales, el aumento de las cifras de testosterona total puede permanecer dentro del intervalo normal y sólo las cifras de testosterona libre revelarán HA. El HA grave, como en los casos de virili- zación y por la producción neoplásica de testosterona, se detecta de manera confiable al medir las cifras de testosterona total. La determinación de las cifras de tes- tosterona total junto con la valoración clínica es suficiente para el diagnóstico y tratamiento. Cuando se desea deli- near con mayor precisión el grado de HA pueden medirse o estimarse las cifras de testosterona libre, las cuales suelen reflejar con mayor confianza el incremento de la producción de testosterona. En el ámbito clínico, las cifras de testosterona libre pueden estimarse al medir la unión de testosterona a albúmina y SHBG. La testosterona que se une de manera inespecífica a albú- mina (AT) tiene una relación lineal con testosterona libre (TL) por la ecuación: Valoración por laboratorio de hiperandrogenemia

se utiliza de manera extensa, este sistema de calificación tiene sus limitaciones, una de las cuales es el hecho de que la escala no incluye las áreas de patillas, nalgas y periné. Una historia familiar sirve para obtener signos de hirsutismo idiopático, SOP, hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) o de inicio adulto (HSIA), diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular. Debe obtenerse la historia de consumo de sustancias. Además de los medicamentos que con frecuencia causan hipertricosis, los esteroides anabólicos y derivados de testosterona pue- den provocar hirsutismo, e incluso virilización. Durante la exploración física debe prestarse atención a la presen- cia de obesidad, hipertensión, galactorrea, calvicie con patrón masculino, acné (rostro y espalda) e hiperpigmen- tación. Con la virilización, hay que considerar la presen- cia de una neoplasia ovárica productora de andrógenos o síndrome de Cushing. En muchos de los casos de síndrome de Cushing, el síntoma de presentación de la paciente es el hirsutismo que, en etapas tempranas, puede manifestarse como SOP o HSIA. Al considerar la posibilidad de sín- drome de Cushing, el médico debe buscar signos físicos del síndrome. Un rostro con forma de luna, obesidad de la región corporal superior, debilidad de los músculos proxi- males (dificultad para levantarse de la posición de cuclillas) y el desarrollo de una banda de grasa entre los omóplatos son en particular notables para las pacientes y el clínico que considera el diagnóstico de síndrome de Cushing. Función de los andrógenos Los andrógenos y sus precursores se producen por las glándulas suprarrenales y los ovarios en respuesta a sus hormonas tróficas respectivas, la hormona adre- nocorticotrópica (ACTH) y la hormona luteinizante (LH) ( Fig. 35-2 ). 17-cetoesteroides suprarrenales La secreción de 17-cetoesteroides suprarrenales aumen- ta antes de la pubertad y de modo independiente de la maduración puberal del eje hipotálamo-hipófisis-ova- rios. Esta alteración de la secreción suprarrenal de esteroides se denomina adrenarca y se caracteriza por un cambio notorio en la respuesta de la corteza suprarre- nal a ACTH y con la secreción preferencial de Δ -5 esteroi- des, incluidos 17-hidroxipregnenolona, DHEA y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S). Testosterona Cerca de la mitad de la testosterona sérica de la mujer deriva de la conversión periférica de la androstenediona secretada y el resto proviene de la secreción glandu- lar directa (ovárica y suprarrenal). Los ovarios y las glándulas suprarrenales contribuyen casi por igual a la producción de testosterona en mujeres. La contri- bución de las suprarrenales proviene principalmente mediante la secreción de androstenediona. Alrededor de 66 a 78% de la testosterona circulante se fija a globulina de unión a hormonas sexuales (SHBG) y se considera biológicamente inactiva. La mayor parte de la proporción de testosterona sérica que no está unida a SHBG sí lo está de manera débil a albúmina (20 a 32%). Un pequeño porcentaje (1 a 2%) de testosterona no se fija, está libre. La fracción de testosterona circulante

AT = K a [A] × TL

donde AT es la testosterona unida a albúmina, K a es la constante de asociación de albúmina para testosterona y [A] es la concentración de albúmina. Las cifras de testosterona biodisponible se basan en la re- lación de albúmina y testosterona libre, e incorporan la cifra real de albúmina con testosterona total y SHBG. Esta com- binación de las mediciones de testosterona total, SHBG y albúmina —cifras de testosterona biodisponible— pueden utilizarse para derivar una estimación más precisa de testos- terona bioactiva disponible, es decir, del efecto androgénico derivado de testosterona. El embarazo puede alterar la precisión de la medi- ción de testosterona biodisponible. Para que la testosterona ejerza sus efectos bioló- gicos sobre los tejidos objetivo, debe convertirse en su metabolito activo, DHT, por 5 α -reductasa (una enzima citosólica que reduce testosterona y androstene- diona). La androgenicidad relativa de los andrógenos es como sigue: DHT = 300, testosterona = 100, androstene- diona = 10, DHEA-S = 5. SAMPLE