Whelan. Virología. Vol 1, 7ed

Incluye eBook

7.ª EDICIÓN Virus emergentes VIROLOGÍA VOLUMEN 1 Fields

EDITORES EN JEFE

EDITOR ASOCIADO DEL VOLUMEN Sean Whelan

Peter M. Howley David M. Knipe

7. a EDICIÓN

Fields Virología

Virus emergentes

VOLUMEN 1

EDITORES EN JEFE

Peter M. Howley, MD Shattuck Professor of Pathological Anatomy Department of Immunology

David M. Knipe, PhD Higgins Professor of Microbiology and Molecular Genetics Department of Microbiology Chair, Harvard Program in Virology

Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Harvard Medical School Boston, Massachusetts

EDITOR ASOCIADO DEL VOLUMEN

Sean P. J. Whelan, PhD Marvin A. Brennecke Distinguished Professor Chair, Molecular Microbiology Washington University in Saint Louis, School of Medicine Saint Louis, Missouri

EDITORES ASOCIADOS

Jeffrey I. Cohen, MD Chief, Laboratory of Infectious Diseases National Institute of Allergy and Infectious Diseases National Institutes of Health Bethesda, Maryland Lynn Enquist, PhD Henry L. Hillman Professor of Molecular Biology Department of Molecular Biology Princeton University Princeton, New Jersey

Blossom Damania, PhD Boshamer Distinguished Professor and Vice Dean for Research, School of Medicine Department of Microbiology and Immunology University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina Eric O. Freed, PhD Director HIV Dynamics and Replication Program Center for Cancer Research National Cancer Institute Frederick, Maryland

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica Bardo Andrés Lira Mendoza Especialista en Medicina de Urgencias, diplomado en Medicina de Aviación. Adscrito al Servicio de Urgencias del Hospital General de Zona 32, IMSS, México. Javier Ignacio Sánchez Villamil Doctor en Ciencias en la especialidad de Biología Celular Investigador Posdoctoral II en el Departamento de Microbiología e Inmunología de la Universidad de Texas (University of Texas Medical Branch), México. Benjamín Valente-Acosta Master in Science, Tropical Medicine and International Health. Staff Physician, The American British Cowdray Medical Center, México. Traducción Daniela Ximena Estrada Navarro. Médico Cirujano por la Universidad Autónoma de México, México. Gustavo Arturo Mezzano. Médico Cirujano por la Universidad de Buenos Aires, Argentina. Pedro Sánchez Rojas. Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México. Nancy Sánchez Zelayeta. Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México. Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpreta- ción o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición y maquetación: Doctores de Palabras Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd. / Impreso en China

Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2021 Wolters Kluwer

ISBN de la edición en español: 978-84-18257-11-7 Depósito legal: M-17617-2020 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Fields. Virology. Volume 1: Emerging Viruses , 7. a ed, editada por Peter M. Howley y David M. Knipe, publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2021 Wolters Kluwer

Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-9751-1254-7

Colaboradores

Gaya K. Amarasinghe, PhD Professor

Michael S. Diamond, MD, PhD The Herbert S. Gasser Professor Departments of Medicine, Molecular Microbiology, Pathology & Immunology Associate Director The Andrew M. and Jane M. Bursky Center for Human Immunology and Immunotherapy Programs Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jemma L. Geoghegan, PhD Lecturer Department of Biological Sciences Macquarie University Sydney, New South Wales, Australia Kim Y. Green, PhD Senior Investigator Department of NIAID National Institutes of Health Rockville, Maryland Diane E. Griffin, MD, PhD Professor Department of Molecular Microbiology and Immunology Bloomberg School of Public Health Johns Hopkins University Baltimore, Maryland Edward C. Holmes, PhD ARC Australian Laureate Fellow and Professor School of Life and Environmental Sciences and Sydney Medical School University of Sydney

Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri John N. Barr, PhD Associate Professor Faculty of Biological Sciences University of Leeds Leeds, United Kingdom Ralf Bartenschlager, PhD Division Head and Group Leader Department of Infectious Diseases, Molecular Virology Heidelberg University Heidelberg, Baden-Württemberg, Germany Dennis A. Bente, DVM, PhD Associate Professor Department of Microbiology & Immunology University of Texas Medical Branch/Galveston National Laboratory Galveston, Texas Christopher C. Broder, PhD Professor and Chair Department of Microbiology and Immunology Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda, Maryland Michael J. Buchmeier, PhD Professor Department of Medicine University of California, Irvine Irvine, California Carolyn B. Coyne, PhD Professor of Pediatrics Department of Pediatrics Children’s Hospital of Pittsburgh of UPMC Pittsburgh, Pennsylvania Juan Carlos de la Torre, PhD Professor Department of Immunology and Microbiology The Scripps Research Institute La Jolla, California

Sydney, New South Wales, Australia Yoshihiro Kawaoka, DVM, PhD Professor Influenza Research Institute Department of Pathobiological Sciences School of Veterinary Medicine University of Wisconsin–Madison Madison, Wisconsin Florian Krammer, PhD Professor Department of Microbiology Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York

v

vi

Colaboradores

Jens H. Kuhn, MD, PhD, PhD, MS Virology Lead Integrated Research Facility at Fort Detrick Division of Clinical Research National Institute of Allergy and Infectious Diseases National Institutes of Health Frederick, Maryland Richard J. Kuhn, PhD Professor Department of Biological Sciences Purdue University

Mark A. Pallansch, PhD Director Division of Viral Diseases Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia Stanley Perlman, MD, PhD Professor Department of Microbiology and Immunology Department of Pediatrics University of Iowa Iowa City, Iowa Donna L. Perry, DVM, PhD Integrated Research Facility at Fort Detrick Division of Clinical Research National Institute of Allergy and Infectious Diseases National Institutes of Health Frederick, Maryland Theodore C. Pierson, PhD Senior Investigator Chief, Laboratory of Viral DiseasesNational Institute of Allergy and Infectious Diseases National Institutes of Health Bethesda, Maryland Richard K. Plemper, PhD Professor Institute for Biomedical Sciences Georgia State University Atlanta, Georgia Vincent R. Racaniello, PhD Professor of Microbiology & Immunology Department of Microbiology & Immunology Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons New York, New York Sheli R. Radoshitzky, PhD Principal Investigator Countermeasures Division United States Army Medical Research Institute of Infectious Diseases Frederick, Maryland Glenn Randall, PhD Associate Professor Department of Microbiology University of Chicago Medical Center Chicago, Illinois Charles M. Rice, PhD Rockefeller University New York, New York Amy B. Rosenfeld, PhD Research Scientist Department of Microbiology & Immunology Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons New York, New York Maurice R. and Corinne P. Greenberg Professor Laboratory for Virology and Infectious Disease

West Lafayette, Indiana Robert A. Lamb, PhD Professor Department of Molecular Biosciences Northwestern University Evanston, Illinois Helen M. Lazear, PhD Assistant Professor

Department of Microbiology and Immunology University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina Benhur Lee, MD Ward-Coleman Chair in Microbiology Department of Microbiology Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Brett D. Lindenbach, PhD Associate Professor Department of Microbial Pathogenesis Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Paul S. Masters, PhD Chief Laboratory of Viral Replication and Vector Biology Division of Infectious Diseases Wadsworth Center New York State Department of Health Albany, New York Gabriele Neumann, PhD Research Professor, Distinguished Scientist Department of Pathobiological Sciences Influenza Research Institute School of Veterinary Medicine University of Wisconsin–Madison Madison, Wisconsin M. Steven Oberste, PhD Chief, Polio and Picornavirus Laboratory Branch Division of Viral Diseases Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia

Peter Palese, PhD Professor and Chair Department of Microbiology Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York

vii

Colaboradores

Lin-Fa Wang, PhD Professor and Director Programme in Emerging Infectious Diseases Duke-NUS Medical School Singapore, Singapore Scott C. Weaver, PhD Professor Department of Microbiology and Immunology University of Texas Medical Branch at Galveston Galveston, Texas Institute of Virology Veterinary Medicine Justus-Liebig University Giessen, Germany Christiane E. Wobus, PhD Associate Professor Department of Microbiology and Immunology Friedemann Weber, PhD Professor and Head of Institute

Connie S. Schmaljohn, PhD Senior Research Scientist Department of Infectious Diseases United States Army Medical Research Institute of Infectious Diseases Fredrick, Maryland Christina F. Spiropoulou, PhD Deputy Branch Chief Viral Special Pathogens Branch Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia John J. Treanor, MD Professor Emeritus University of Rochester Medical Center Rochester, New York Christopher Walker, PhD Professor Department of Vaccines & Immunity Research Institute at Nationwide Children’s Hospital Columbus, Ohio

University of Michigan Ann Arbor, Michigan

Prefacio

A principios de la década de 1980, Bernie Fields ideó un libro de texto de referencia de virología que combinara los aspectos molecula- res de la replicación vírica con las características médicas de las infec- ciones por virus. Esta amplia visión de la virología refleja la propia investigación de Bernie, que aplicó análisis moleculares y genéticos al estudio de la patogénesis vírica, proporcionando una base para el campo de la patogénesis molecular. Bernie dirigió la publicación de las tres primeras ediciones de Virología , pero desafortunadamente falleció poco después de que la 3. a edición entrara en producción. La 3. a edición se convirtió en Fields. Virología en su memoria, y es apropiado que el libro continúe llevando su nombre. Se están introduciendo una serie de cambios y mejorías en esta 7. a edición de Fields. Virología . El formato de publicación de Fields. Virología ha cambiado, pasando de un libro editado cada 5-6 años en dos volúmenes a una publicación anual que comprende aproxi- madamente un cuarto de los capítulos organizados por categoría. La publicación anual será a la vez un volumen de libros físicos y, lo que es más importante, un libro electrónico con una plataforma mejorada. Con el uso del formato de libro electrónico, esperamos que los capítulos individuales se puedan actualizar con mayor faci- lidad cuando ocurran avances importantes, brotes, entre otros. El consejo editorial organizó una serie de cuatro volúmenes para la 7. a edición que consta de volúmenes sobre virus emergentes, virus de ADN, virus de ARN y virología fundamental, que se publicarán anualmente, con la expectativa de que los temas se alternarán cada

4 años para crear una publicación anual actualizada. Cada volumen contendrá cerca de 20 capítulos. El primer volumen de esta 7. a edición de Fields. Virología , titulado Virus emergentes , ha sido editado principalmente por Sean Whelan. Ha habido avances continuos y veloces en el campo de la virología en comparación con la edición anterior de hace 6 años, y todos los capítulos en el volumen de Virus emergentes son completa- mente nuevos o se han actualizado significativamente para reflejar estos avances. En esta 7. a edición, hemos optado por resaltar listas de referencias actualizadas y mantener los clásicos antiguos. El énfasis principal sigue estando en los virus de importancia médica e interés, pero se describen otros virus en casos específicos donde se conoce más sobre sus mecanismos de replicación o patogénesis. Queremos agradecer a Patrick Waters de la Facultad de Medi- cina de Harvard y a todos los miembros del personal editorial de Lippincott Williams & Wilkins por todas sus importantes contribu- ciones a la preparación de este libro.

David M. Knipe, PhD Peter M. Howley, MD Jeffrey I. Cohen, MD Blossom Damania, PhD Lynn Enquist, PhD Eric Freed, PhD Sean Whelan, PhD

viii

Contenido

Colaboradores v Prefacio viii

9

Flavivirus . Virus del dengue, del Zika, del Nilo Occidental, de la fiebre amarilla y otros Theodore C. Pierson • Helen M. Lazear • Michael S. Diamond

1 Evolución de los virus

345

1

Jemma L. Geoghegan • Edward C. Holmes

2

Picornaviridae . Los virus y su replicación Amy B. Rosenfeld • Vincent R. Racaniello

10 Coronaviridae . Los virus y su replicación

30

410

Stanley Perlman • Paul S. Masters

3

Enterovirus. Virus de la poliomielitis, virus Coxsackie, echovirus y enterovirus más nuevos 86 Carolyn B. Coyne • M. Steven Oberste • Mark A. Pallansch

11 Filoviridae

449

Jens H. Kuhn • Gaya K. Amarasinghe • Donna L. Perry 12 Paramyxoviridae . Los virus y su replicación 13 Henipavirus . Virus Hendra y virus Nipah Benhur Lee • Christopher C. Broder • Lin-Fa Wang 14 Orthomyxoviridae . Los virus y su replicación Richard K. Plemper • Robert A. Lamb

504

4

Caliciviridae . Los virus y su replicación Christiane E. Wobus • Kim Y. Green

129

559

5

Togaviridae . Los virus y su replicación

170

Richard J. Kuhn

6 Alfavirus

194

596

Diane E. Griffin • Scott C. Weaver

Florian Krammer • Peter Palese

7

15 Ortomixovirus

Flaviviridae . Los virus y su replicación Brett D. Lindenbach • Glenn Randall • Ralf Bartenschlager • Charles M. Rice

649

246

Gabriele Neumann • John J. Treanor • Yoshihiro Kawaoka

8 Virus de la hepatitis C

302

Christopher Walker

ix

x

Contenido

16 Bunyavirales . Los virus y su replicación

18 Arenaviridae . Los virus y su replicación

706

784

John N. Barr • Friedemann Weber • Connie S. Schmaljohn 17 Orthohantavirus , Orthonairovirus , Orthobunyavirus y Phlebovirus 750 Christina F. Spiropoulou • Dennis A. Bente

Sheli R. Radoshitzky • Michael J. Buchmeier • Juan Carlos de la Torre

Índice alfabético de materias 811

Virus de la hepatitis C 8 CAPÍTULO

Christopher Walker

Historia Agente infeccioso Clasificación Morfología de las partículas del VHC Ciclo de replicación del VHC Diversidad genética y evolución Patogenia y patología Diseminación

Los métodos bien establecidos utilizados para identificar otros virus de la hepatitis no fueron eficaces en la búsqueda del agente HNANB. 298 Las partículas víricas no se observaban mediante micros- copía electrónica en el hígado o el suero de los pacientes con HNANB ni en líneas celulares de hepatocitos primarios cultivados y establecidos después de la inoculación con estos materiales. Además, los hepato- citos cultivados no desarrollaron efectos citopáticos o alteraciones ultraestructurales tubulares en el retículo endoplasmático de las células diagnosticadas con HNANB. 298 Unos 15 años después de la primera descripción de la HNANB postransfusional, se utilizó un método muy novedoso de detección inmunitaria “a ciegas” para identificar el agente infeccioso. Esta estrategia, ideada por Houghton y cols., de la Chiron Corporation, implicaba la transcripción inversa de ácidos nucleicos del hígado y el suero de humanos y chimpancés infectados. 121 Se selec- cionaron bibliotecas recombinantes de expresión de fago λ GT11 a partir de ADNc para su reconocimiento mediante anticuerpos IgG radiomarcados de pacientes con HNANB. Se examinaron decenas de millones de clones λ GT11 durante 2 años antes de identificar un solo clon positivo designado 5-1-1 . 121,298 Este clon, derivado del suero de un chimpancé con un alto título infeccioso del agente HNANB, era extra- cromosómico (no original del hospedero) y codificó un polipéptido reconocido por anticuerpos de humanos y chimpancés con infecciones por HNANB pero no por VHA o VHB. 121 La clonación molecular reveló que el virus de la hepatitis C (VHC) recién identificado tenía un genoma de ARN de cadena positiva de alrededor de 10000 nucleóti- dos transcritos como un marco de lectura abierto único. 121 Según estas características y la organización de proteínas estructurales y no estruc- turales, el VHC se clasificó como miembro de la familia Flaviviridae . 122 Se desarrollaron rápidamente pruebas serológicas que incorporaron el antígeno 5-1-1 derivado de la proteína no estructural 4 (NS4, non-structural 4 ) del VHC y otros antígenos estructurales y no estruc- turales identificados en la biblioteca λ GT11. 20,388 La seroepidemiología reveló que casi todas las hepatitis relacionadas con transfusiones y las adquiridas en la comunidad eran causadas por el VCH. 20 El descubrimiento del VHC sentó las bases del desarrollo de nue- vos antivirales de acción directa (AAD) que recientemente reemplaza- ron las terapias basadas en interferón (IFN) tipo I para la hepatitis C crónica. Casi todas las infecciones crónicas, incluso aquellas que antes eran difíciles de tratar por la resistencia genotípica del VHC o comor- bilidades, ahora se pueden curar con 8-12 semanas de terapia con un régimen de AAD vía oral, una vez al día ( véase la sección Tratamiento ). La eliminación del VHC para 2030, 40 años después de su descu- brimiento, es hoy un objetivo de la Organización Mundial de la Salud ( véase www.who.int/hepatitis/strategies2016-2021/ghss-hep/en) que ha obtenido el apoyo de muchos consejos y agencias gubernamentales, incluida la United States National Academy of Sciences ( véase la sección Medidas de salud pública y tratamiento para reducir la transmisión ). 537

Entrada en el hospedero Tropismo celular y tisular Respuesta inmunitaria

Epidemiología

Morbilidad y mortalidad Prevalencia y seroepidemiología Características clínicas

Infección aguda por virus de la hepatitis C Infección crónica por virus de la hepatitis C Diagnóstico Diagnóstico diferencial Diagnóstico de laboratorio Prevención y control Tratamiento Medidas de salud pública y tratamiento para reducir la transmisión Vacunas Perspectivas

HISTORIA La hepatitis postransfusional no atribuible a una infección por los virus de la hepatitis A (VHA) o B (VHB) fue informada por primera vez a mediados de la década de 1970. 202,365,610 Esta entidad patológica, designada hepatitis no A, no B (HNANB) se caracterizaba por la pre- sencia de transaminasas hepáticas elevadas en pacientes que recibieron transfusiones sanguíneas. A menudo, la elevación de las transaminasas persistía y se asociaba, en muchos casos, con hepatopatía inflamato- ria crónica y cirrosis. 202,365,610 La transfusión de hemoderivados a una variedad de monos del Viejo y el Nuevo Mundo no pudo replicar la elevación de transaminasas observada en los humanos. Solo un pri- mate, el chimpancé común ( Pan troglodytes ), desarrolló una HNANB después de una transfusión de sangre que causó hepatitis en pacientes humanos transfundidos. 22,292,732 El contagio serial de HNANB entre chimpancés proporcionó una visión crítica de la naturaleza del agente infeccioso. Los estudios físico-químicos demostraron que la HNANB era causada por un pequeño (80 nm) virus filtrable con envoltura que era sensible al tratamiento con solventes orgánicos. 73,203

302

303

CAPÍTULO 8 • Virus de la hepatitis C

irregulares de la familia Flaviviridae , con proyecciones similares a espículas y una distribución heterogénea de tamaños. 102 Se parecen en estructura a las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, very- low-density lipoproteins ) y están asociadas con los ésteres de coleste- rol, los triglicéridos y las apolipoproteínas del hospedero, incluida la apolipoproteína E (ApoE), que se requiere para la infectividad del VHC. 107,149,303,326,492 Pueden asociarse con VLDL después de la libe- ración de las células infectadas para formar complejos de partícu- las. 39,819 Las partículas de baja densidad recuperadas de los pacientes eran inmunorreactivas, con anticuerpos contra las glicoproteínas de envoltura E1 y E2 del VHC que están ancladas en la membrana de la partícula. 611 Además, las PLV recuperadas del suero de chimpancés infectados de manera persistente son extremadamente infecciosas. 74 Ciclo de replicación del VHC Los aislados primarios de VHC de humanos son difíciles de repli- car, si es que lo hacen, en modelos de cultivo celular. El ciclo de replicación del VHC pudo entenderse gracias al desarrollo de seu- dopartículas víricas que muestran las glicoproteínas de la envoltura del VHC, 47,300 replicones subgenómicos 63,441 y, más recientemente, virus de los siete genotipos adaptados para una replicación eficiente en el cultivo celular. 434,622,796,840 El capítulo 7 proporciona una des- cripción detallada del ingreso, la replicación, el ensamblaje y la salida del VHC de las células infectadas. A continuación, se analizan las características clave de este proceso, relevantes para comprender la patogenia, la inmunidad y la terapia antiviral del VHC. El ingreso del VHC en los hepatocitos es mediado por las glicoproteínas de tipo I transmembrana E1 y E2, proteínas que se muestran en la superficie de los viriones infecciosos como un hete- rodímero entrecruzado (fig. 8-3). 792 El paso inicial es mediado por una interacción entre la ApoE en la PLV y los proteoglicanos de sul- fato de heparano 149,325,400 y el receptor depurador o scavenger clase B tipo I (SR-BI, scavenger receptor class B type I ) sobre los hepatoci- tos. 141 Los pasos posteriores implican la unión de E2 a los receptores

AGENTE INFECCIOSO Clasificación

El VHC es un virus genéticamente diverso que se clasifica en siete genotipos con una importante divergencia de nucleótidos del 35% entre cepas que pertenecen a diferentes genotipos. Un total de 86 subtipos que difieren en secuencia en un 25% también se distri- buyen entre los siete genotipos ( véase http://talk.ictvonline.org/links/ hcv/hcv-classification.html) (fig. 8-1). 701 El VHC pertenece al género Hepacivirus de la familia Flaviviridae . El género se ha expandido en los últimos años para incluir hepacivirus aislados de una gran variedad de animales, como ratas, murciélagos, caballos y monos colobos. 165,700 El género de los Hepacivirus ahora se clasifican en 14 especies diferentes (A-M) que varían en gran medida según el tipo de hospedero, y los genotipos del VHC se agrupan en la especie C de Hepacivirus . El amplio rango de hospederos de los hepacivirus se destaca por el reciente descu- brimiento de una secuencia no clasificada, divergente, parecida a los hepacivirus, obtenida del tejido hepático del tiburón. 681 Los hepaci- virus de roedores y equinos que se separan en especies bien diferen- ciadas comparten solo alrededor del 50% de homología de secuencia con el VHC y también pueden producir infecciones persistentes en sus hospederos (fig. 8-2). Han surgido como modelos animales valiosos para el estudio de la infección y la inmunidad del VHC ( véase la sección Respuesta inmunitaria ). Morfología de las partículas del VHC El VHC aparece en el suero como partículas lipovíricas (PLV) con una densidad de flotación baja ( ≤ 1.055 g/mL) y un diámetro de 60-70 nm. 102, 594 Las PLV se forman alrededor de las proteínas cen- trales del VHC que se asocian estrechamente con el genoma de ARN del virus. Los estudios ultraestructurales de PLV derivadas de culti- vos celulares mostraron que son los miembros estructuralmente más

4

6

5

1b

1

1c

0.1

H77

1a

3

FIGURA 8-1 Árbol filogenético de secuencias representati- vas de los siete genotipos propuestos del virus de la hepa- titis C. Las secuencias de nucleótidos del genoma completo se alinearon y analizaron utilizando un modelo de máxima similitud con estimación de sitios invariables y modelado de tasas variables usando la distribución gamma, con remuestreo de arranque ( bookstrap resampling ) para confirmar el apoyo para cada grupo de genotipos. Se indican los aislados de refe- rencia H77 (AF009606) y JFH-1 (AB047639). Los subtipos del genotipo 1 (1a, 1b, 1c) se indican a modo de ilustración.

7

JFH-1

2

304

Virología. Volumen 1. Virus emergentes

celulares CD81 591 y SR-BI, 591,596 así como la internalización depen- diente de la clatrina de las partículas en el endosoma en un proceso mediado por dos receptores de entrada adicionales: las proteínas de unión estrecha claudina 1 186 y ocludina 596 ( véase fig. 8-3). Las partículas del VHC internalizadas realizan un proceso de fusión de membrana en el entorno ácido del endosoma en un proceso facili- tado por la glicoproteína de la envoltura E1, lo que da lugar a la libe- ración de genomas de VHC dentro del citoplasma de los hepatocitos ( véase fig. 8-3). 166,402,421,580,679,760 La traducción del genoma del VHC independiente del capu- chón ( cap ) se produce en el retículo endoplasmático (RE) rugoso y está dirigida por un sitio interno de entrada al ribosoma (IRES, inter- nal ribosome entry site ) de tipo III ubicado en la región no traducida (NTR, nontranslated region ) 5 ′ del genoma vírico (fig. 8-4). 550,766 La actividad del IRES depende de manera esencial del microARN 122 específico del hígado (miR-122), que recluta la proteína Argonauta 2 para estabilizar y proteger el genoma del VHC contra la actividad de la exonucleasa de la célula hospedera Xrn1 y para cambiar el equilibrio entre la traducción y la transcripción de los genomas. 331,427,467,683,816 El producto de la traducción es una poliproteína única de unos 3000 aminoácidos que es procesada cotraduccionalmente y postra- duccionalmente por el hospedero y las proteasas víricas. La escisión de la unión entre el núcleo estructural y las proteínas E1 y E2 está mediada por la peptidasa de señal de la célula hospedera, mientras que las siete proteínas no estructurales son liberadas de la polipro- teína por las proteasas víricas. Las proteasas codificadas por el VHC incluyen la NS2, que media la escisión de la unión NS2-NS3 a través de la actividad de la cisteína proteasa C-terminal, y la NS3, con su cofactor NS4A anclado a la membrana, que escinde los sitios de unión restantes entre las proteínas NS a través de la actividad de serina-proteasa ( véase fig. 8-4). 45,122 Las proteínas NS liberadas se organizan en complejos de replicasa en una red membranosa de vesículas de doble mem- brana (VDM) de 150 nm que derivan del retículo endoplasmático de los hepatocitos. 642 Esta estructura concentra los factores celulares y víricos necesarios para la replicación y puede secuestrar proteínas del VHC y genomas de sensores innatos del hospedero ( véase la sección FIGURA 8-3 Ciclo de vida del VHC. La unión inicial y la interna- lización ( 1 ) probablemente impliquen glicosaminoglicanos ( GAG ) y receptores de lipoproteínas de baja densidad ( LDLR, low-density lipoprotein receptors ), que pueden interactuar con las proteínas de envoltura vírica o con las lipoproteínas asociadas con viriones. El ingreso depende directamente de la unión de E2 con la tetraspanina CD81, así como de las interacciones con el receptor depurador o sca- venger BI ( SR-BI ) y las proteínas de unión ocluyente claudina 1 y oclu- dina ( OCLN ). El genoma vírico se libera de los endosomas tardíos ( 2 ) de manera dependiente del pH, seguido de la síntesis de poliproteí- nas dependientes del sitio interno de entrada al ribosoma ( IRES ) ( 3 ) con escisiones iniciales entre las proteínas estructurales mediadas por la señalasa y la peptidasa del péptido de señal seguidas por la escisión de la unión NS2-NS3 por la cisteína-proteasa NS2-NS3; las uniones restantes son escindidas por la serina-proteasa NS3-NS4A. La proteína NS4B recluta y reorganiza las membranas del retículo endo- plasmático ( RE ) ( 4 ) para formar una red membranosa , el principal sitio de replicación vírica. La síntesis de ARN de cadena negativa y su subsecuente cadena positiva resulta afectada por la ARN-polimerasa dependiente de ARN ( RdRp ), NS4B (5), y depende de MiR-122 y ciclofilina B, así como de elementos estructurales conservados en los extremos 5 ′ y 3 ′ del genoma. La proteína del núcleo se asocia con gotas de lípidos ( GL ) en la vía de ensamblaje de lipoproteínas ( 6 ), vinculadas con NS5A y otros miembros del complejo de replicación por interacción con NS2. La viroporina p7 es necesaria para la pro- ducción de partículas víricas estables recubiertas con E1 y E2, que se pliegan de manera cooperativa y son glicosiladas de forma consis- tente con el procesamiento de RE pero no con el de Golgi.

VHG-B

HVR-rn1

HVR-rn2

VHNP

98

VHG-C

100

VHC gt3

100

0.05

100

VHC gt2

100

VHC gt5

VHC gt4

VHC gt1

VHC gt6

FIGURA 8-2 Relaciones evolutivas y distancias genéticas entre el VHC, el virus de la hepatitis no primate (VHNP), el virus de la hepatitis G-B (VHG-B), el hepacivirus de la rata (HVR) y el VHG-C. Se alinearon un total de 629 posiciones de aminoácidos de la proteína NS3 y se usaron para el análisis filogenético comparativo con MEGA7 (1). La historia evolutiva se infirió usando el método de unión de vecinos. Se muestra el árbol óptimo con la suma de la longitud de la rama = 2.07891938. El árbol está dibujado a escala, con longitudes de rama en las mismas unidades que las distancias evolutivas utilizadas para inferir el árbol filogenético. Las distancias evolutivas se calcularon usando el método de la distancia p y están en las unidades del número de diferencias de aminoácidos por sitio. La variación de la velocidad entre los sitios se modeló con una distri- bución gamma (parámetro de forma = 1). El análisis incluyó 12 secuencias de aminoácidos. Se eliminaron todas las posiciones ambiguas para cada par de secuencias (amablemente proporcionado por el Dr. Amit Kapoor).

1

GAG, LDL-R

SR-BI

CD81

Claudina

pH

2

OCLN

PPP

E1 E2 p7NS2

Helicasa Prot NS3

4ANS4B NS5A

NS5B

Núcleo

GL 6

3

4

5

NS4B

?

+miR-122 +cicflofilina(s) A/B

305

CAPÍTULO 8 • Virus de la hepatitis C

c200

c33

c100

c22

ns5

5 ʹ - UTR

0

3011

HVR1

PoliU/UC

PPP

Núcleo E1 E2 p7 NS2

NS3

4A NS4B NS5A

NS5B

3 ʹ - UTR

hSPP

A

T

G

hSP

NS3 Pro -NS4A NS2 Pro

Estructural

No estructural

FIGURA 8-4 Mapa del genoma del VHC. Estructura del genoma del VHC que incluye la región no traducida 5 ′ (5 ′- UTR), el núcleo de la cápside, los genes de la envoltura E1 y E2 , la viroporina p7, la cisteína-proteasa NS2 anclada a la membrana, la serina proteasa-helicasa NS3, el cofactor de proteasa NS3-NS4A, la proteína de remo- delado de la membrana NS4B, la fosfoproteína NS5A, la ARN-polimerasa dependiente de ARN NS5B y la 3 ′- UTR. Los segmentos de proteínas recombinantes utilizados como antígenos en el análisis inmunoenzimático del VHC y el análisis de inmunotransferencia recombinante se representan como barras verdes . La escisión de la poliproteína se debe a la acción de la señal peptidasa del hospedero ( naranja sólido ), la peptidasa del péptido de señal ( naranja vacío ), la autoproteasa de cisteína NS2 ( verde ) y la serina-proteasa NS3-NS4A ( azul ).

de error estimada es de unas 2 × 10 − 5 sustituciones por nucleótido y ronda de replicación del genoma de 10 kB. 44,637 Con la producción diaria de cerca de 10 12 viriones, 547 cada genoma de la progenie es pro- bablemente único, y dentro de un individuo infectado, cada día se generan todas las combinaciones posibles de dos mutaciones. Por lo tanto, la estrategia de replicación del VHC está extremadamente adap- tada para la evasión rápida de la presión de selección ejercida por las respuestas inmunitarias y los medicamentos antivirales ( véanse las sec- ciones Respuesta inmunitaria y Tratamiento ). El análisis de la evolución de las cuasiespecies durante la fase aguda de la infección mostró dos cuellos de botella poblacionales secuenciales. El primero apareció tras la transmisión del VHC de un donante a un receptor. 85,798 La infec- ción es iniciada por un número muy pequeño de genomas de VHC, con una mediana estimada de cuatro genomas iniciales en un estudio de 17 humanos con infección aguda. 424 La secuenciación de un solo genoma mostró que el VHC se diversifica rápidamente mediante un modelo de evolución aleatoria simple durante la fase temprana de la infección aguda. 3,425 Un segundo cuello de botella, varias semanas des- pués, coincide con la aparición de respuestas inmunitarias adaptativas ( véase la sección Inmunidad y modelos animales de infección ). 85 Las glico- proteínas de envoltura se diversifican más rápidamente que las de otras regiones del genoma, 258 lo que refleja la presión de selección de los anticuerpos neutralizantes. Dentro de las proteínas no estructurales, la tasa de mutación no sinónima es mayor dentro de los epítopos restrin- gidos de clase I dirigidos por los linfocitos T CD8 + en comparación con las secuencias no específicas de los flancos. 94 La diversificación de las proteínas no estructurales se ralentiza con la transición a la infec- ción crónica, 94,208,387 que se cree que refleja el agotamiento funcional de la respuesta de los linfocitos T. Otras fuerzas que configuran el genoma del VHC durante la infección incluyen la aparición de mutaciones compensatorias para restaurar la adaptación o eficacia evolutiva 548,646 y la reversión de secuencias no dirigidas a una secuencia de consenso de subtipo considerada más adecuada para la replicación. 387,654 También se ha identificado un cuello de botella después de la transmisión ver- tical del VHC de madre a hijo. 200 Se produce un segundo cuello de botella relacionado con el sistema inmunitario, pero este se posterga hasta poco después de 1 año de la infección, cuando disminuyen los anticuerpos maternos. Este momento de diversificación es coherente con la postergación del inicio de la inmunidad adaptativa contra el VHC en niños muy pequeños. 200 Las secciones Respuesta inmunitaria y Tratamiento brindan detalles adicionales sobre el escape mutacional del VHC de las respuestas inmunitarias y los fármacos antivirales.

Respuestas inmunitarias innatas ). La formación de la red es dirigida por las proteínas NS4B y NS5A asociadas con la membrana. 641,642 La NS4B es esencial para la replicación del VHC, pero sus funcio- nes no se comprenden bien. Induce alteraciones en la membrana de la célula hospedera 172 y puede participar en el reclutamiento de fac- tores autofágicos en la red membranosa. 190,269,690,737 La NS5A, una fosfoproteína, tiene varias funciones, incluida la unión de genomas de ARN del VHC, 218,301 la regulación de la polimerasa NS5B 644,688 y el reclutamiento de múltiples proteínas del hospedero, incluidas la ciclofilina A 112,450 y la fosfatidilinositol 4 cinasa III α (PI4P) 53 reque- ridas para la replicación del VHC. La ARN-polimerasa dependiente de ARN (RdRp, RNA-dependent RNA polymerase ) NS5B dirige la síntesis de plantillas de ARN de cadena negativa y nuevos genomas de ARN de cadena positiva dentro del complejo replicasa, donde se localizan las funciones de helicasa de ARN mediada por NS3 y NTPasa requeridas. El ensamblaje del virión se produce cerca de los complejos de replicación en sitios que están cerca de gotas de lípidos ( véase fig. 8-3). 191,511 Este complejo proceso, que implica múltiples proteí- nas NS (p7, NS2, NS4B, NS5A), aún no se conoce bien, en parte porque está estrechamente relacionado con el metabolismo de los lípidos del hígado que puede no reproducirse bien en los modelos de cultivo celular. Se cree que las proteínas p7 y NS2 son enriquecidas en sitios citosólicos, donde coordinan el ensamblaje del núcleo y las proteínas estructurales E1 y E2. 72,150,328,449,600,711,830 La NS5A tiene un papel clave en la transición de la replicación al ensamblaje, en parte cumpliendo la función de chaperonas de los genomas de ARN recién sintetizados hacia los sitios de ensamblaje. 72,830 Se cree que los com- ponentes de la vía de ensamblaje de VLDL celulares, incluyendo la proteína de transferencia microsómica, 303 la ApoB, 303 y la DGAT1, 287 son secuestrados para la formación y posiblemente la liberación de las partículas de VHC. Como se señaló antes, la ApoE es un compo- nente esencial de las partículas del VHC y contribuye con la madura- ción, la liberación y la infectividad de las partículas. 411 La maduración de las PLV se produce durante su tránsito a través de la vía secretora, que está regulada por el sistema ESCRT, 30,191,207 y continúa en un paso posterior a la salida. 207 Las partículas de VHC también pueden ser liberadas de las células en exosomas como parte de la respuesta de autofagia a la infección. 690,737 La función de las proteínas del VHC y las estructuras membranosas sobre la regulación o la evasión de la respuesta inmunitaria innata y el desarrollo de inhibidores antivirales dirigidos contra la proteasa NS3/4A, el factor replicasa NS5A y la RdRp NS5B se describen más adelante en este capítulo. Diversidad genética y evolución La replicación del VHC dentro de un hospedero infectado da lugar a una mezcla de variantes muy diversas que son genéticamente dis- tintas. 395,459 Este enjambre, llamado cuasiespecies , es generado por la transcripción de baja fidelidad del genoma del VHC por la RdRp NS5B, que carece de un mecanismo de corrección de pruebas. La tasa

PATOGENIA Y PATOLOGÍA Diseminación

El modo de diseminación del VHC fuera del hígado es poco cono- cido. Solo el 10-20% de los hepatocitos albergan genomas del VHC

306

Virología. Volumen 1. Virus emergentes

en la fase crónica de la infección a pesar de la alta replicación y la vire- mia. 430,714,808 El estado de infección de los hepatocitos en muestras de hígado de pacientes con infección crónica se ha evaluado mediante microdisección de captura con láser. 335 La creación de un panorama de infección vírica mediante la evaluación del contenido intracelu- lar de ARN del VHC de células adyacentes mostró que los hepato- citos infectados se congregan en pequeños grupos de 4-50 células. 335 Además, el contenido de ARN del VHC en un grupo formó un gradiente, desde el presunto hepatocito inicial hacia las células en la periferia. 257 Los modelos matemáticos sugirieron que los hepatoci- tos dentro del grupo se infectaron en unos 5 días. 257 La agrupación es congruente con un modelo de siembra aleatoria de hepatocitos desde la sangre, seguida de diseminación local que podría ocurrir por mecanismos dirigidos de célula a célula o libres de células. La dise- minación de la infección por VHC de célula a célula se ha documen- tado en modelos de cultivo celular 759,811 y puede implicar a receptores celulares que se superponen parcialmente con los requeridos para la diseminación libre de células. 192 No se sabe por qué la infección está restringida a pequeños grupos de hepatocitos. La diseminación localizada del VHC de célula a célula puede ser la más eficiente, ya que proporciona protección contra los anticuerpos neutralizantes en los modelos de cultivo celular. 77,759 La infección también desen- cadena una fuerte respuesta génica estimulada por IFN que podría hacer que las células vecinas sean resistentes a la infección ( véase la sección Respuestas inmunitarias innatas ), aunque todavía no hay indi- cios directos que respalden esta posibilidad. Entrada en el hospedero Como se verá en la sección de Transmisión más adelante ( véase la sección Epidemiología ), la vía primaria de entrada del VHC es per- cutánea, aunque también se ha descrito la infección permucosa. Experimentalmente, se puede lograr una infección por VHC mediante la inyección intravenosa de viriones de VHC o la inyección intrahepática de ARN genómico del VHC. 371,818 Tropismo celular y tisular La replicación del VHC es primaria o exclusivamente en los hepatoci- tos, la principal célula parenquimatosa del hígado. Es probable que la base de este tropismo sea multifactorial. Los receptores de entrada pue- den ser un factor de restricción clave. Por ejemplo, el SR-BI se expresa preferentemente en niveles altos en los hepatocitos. 591,596 La expresión de otros receptores de entrada, como el de CD81, 591 el de la claudina 1, 186 el de la ocludina 596 y el de las ciclofilinas, 112,450 no se limita a los hepatocitos. No obstante, los receptores múltiples pueden estar situa- dos o estructurados solo dentro de los espacios subcelulares del hígado para apoyar el proceso dinámico de entrada de múltiples pasos utilizado por el VHC. La dependencia del miR-122 específico del hígado para la replicación eficiente del genoma del VHC 330,331 y la utilización de la vía de ensamblaje de lipoproteínas para la producción de viriones también pueden contribuir al hepatotropismo del VHC. 303 La infección pro- ductiva de tipos de células que no sean hepatocitos es controvertida. Se han detectado intermediarios replicativos de cadena negativa del VHC en células de origen hematopoyético 109,417,831 y se ha descrito la com- partimentalización de las variantes de secuencia. 540,664 Se ha estudiado la replicación aparente del VHC en linfocitos B y T cultivados. 699,726 El modelado dinámico vírico de los datos de la fase anhepática del trasplante de hígado sugirió que en un subconjunto de pacientes con hepatopatía terminal existe un compartimento extrahepático que con- tribuye con no más del 3-4% de la viremia plasmática. 139,601 Respuesta inmunitaria Respuestas inmunitarias innatas La infección aguda por el VHC induce poderosas defensas inmuni- tarias innatas, incluida la activación del inflamosoma, 110 la expresión de genes estimulados por IFN (ISG, interferon-stimulated genes ) 123,661

y la expansión de células citolíticas naturales (NK, natural killer ). A menudo, estas respuestas son persistentes en la fase crónica de la infección, lo que indica que el VHC puede desplegar una defensa mul- ticapa que garantiza la replicación vírica continua en los hepatocitos. Activación del inflamosoma La hepatitis C aguda se caracteriza por títulos elevados en suero de interleucina (IL) 1 β e IL-18, citocinas proinflamatorias que son un producto de la activación del inflamosoma. 111,542,691 Los modelos de cultivo celular han demostrado que la respuesta del inflamosoma en los macrófagos y monocitos es desencadenada por la unión directa del VHC con el sensor innato del receptor 7 tipo Toll (TLR7, Toll- like receptor 7 ) ubicado en el endosoma de estas células mononuclea- res. La activación del inflamosoma en este modelo fue independiente de la replicación del virus 110,542 y de la respuesta ISG impulsada por IFN. 110 También se ha descrito la activación de mediadores proinfla- matorios, como el CXCL10, a través de mecanismos independien- tes del IFN que involucran NF- κ B. 79 Este proceso también puede contribuir a la progresión de la lesión hepática, ya que los macrófa- gos expuestos al VHC también activan marcadores de inflamación y fibrosis en células estrelladas hepáticas cocultivadas a través de un Las respuestas ISG se inician cuando los sensores celulares se unen con el ARN del VHC en forma de estructuras bicatenarias e interme- diarios replicativos. 123,661 La activación de los sensores del receptor 3 tipo Toll (TLR3), ubicados en el endosoma, o el gen I inducible por ácido retinoico ( RIG-I , retinoic acid-inducible gene I ) y los sensores de antígeno de diferenciación del melanoma 5 (MDA-5, melanoma differentiation antigen-5 ), ubicados en el citosol, 123,284,422 produce una cascada de señalización para el núcleo y la expresión de IFN tipo I (IFN- α e IFN- β ) y tipo III (IFN- λ 1, IFN- λ 2, IFN- λ 3 e IFN- λ 4) que impulsan la expresión de ISG (fig. 8-5). 284,422,661 La expresión del gen IFN tipo III es dominante en el hígado durante las infecciones aguda 570,753 y crónica 24,155,551 por VHC, y en los hepatocitos cultivados infectados por VHC, 312,466,570,753 lo que indica que las proteínas IFN- λ son los principales impulsores de la actividad hepática de ISG. Las células dendríticas plasmocitoides y mieloides cocultivadas con hepatocitos infectados por VHC producen IFN tipo I 164,733 y tipo III, 715,827,837 pero su contribución a la inducción de ISG en el hígado infectado aún no se ha determinado. Varios cientos de ISG hepáticos están sobrerregulados, algunos más de 100 veces, a las pocas horas o días de la infección por el VHC (fig. 8-6). 284,422 La expresión de ISG aumenta súbitamente en el hígado y las célu- las mononucleares de la sangre periférica de manera paralela a la viremia durante la infección aguda. 58,719 La respuesta se normaliza después de varias semanas en las infecciones que resuelven espon- táneamente, 643 con una transición a una firma del gen de IFN- γ que marca el inicio de las respuestas inmunitarias adaptativas. 58,59,156,719,748 La actividad hepática de los ISG se mantiene durante la fase crónica de la infección en humanos 32,113,656 y chimpancés, 59,719 y no parece proporcionar un control de la replicación persistente del VHC ( véase fig. 8-6). La intensidad de la actividad hepática de los ISG es variable entre individuos con infección crónica. 32,58,113,656,719 La expresión de ISG de alto nivel predice una respuesta deficiente al tratamiento con pegIFN/riba, como se detalla a continuación. 113,206,294,656 Polimorfismos del IFN tipo III Los polimorfismos en el locus del gen IFNL determinan la poten- cia de la respuesta ISG en el hígado infectado con VHC. El haplotipo de IFNL y la actividad de ISG se asocian a su vez con la evolución de la infección aguda por VHC y el resultado del tratamiento de la hepatitis C crónica con pegIFN/riba. 554 Algunos estudios recientes demostraron que la cinética de reducción de carga vírica y el riesgo de recaída en pacientes tratados con AAD también se asocian con mecanismo que involucra la quimiocina CCL5. 660 Respuestas génicas estimuladas por IFN

307

CAPÍTULO 8 • Virus de la hepatitis C

IFN- λ

TLR3

GAG, LDL-R

TRIF

4

SR-B1

NS5A

JAK-STAT

Núcleo

CD81

pH

2

Claudina

PKR 2,5-OAS

PPP

OCLN

5

E1

E2

p7

NS2

NS3

4A

NS4B NS5A

NS5B

Núcleo

Prot helicasa

NS5A

NF- κ B

ISG

1

IRF3

PKR

MDA-5 RIG-1 PPP

6

IFN- λ

3

A

JAK-STAT

1

B

JAK-STAT

USP18

IL-10R β

IFNAR1 IFNAR2

IFNLR1

IFN- λ 4

IFN- α / β

FIGURA 8-5 Respuestas de interferón (IFN) al VHC y su evasión por el virus. ( A ) RIG-I y MDA-5 ( 1 ) pueden detectar los genomas del ARN citoplasmático del VHC, lo que da como resultado la señalización a través de la proteína de señalización antivírica mitocondrial (MAVS) y la pos- terior translocación nuclear del factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de los linfocitos B activadas ( NF - κ B ) y el IRF3 fosforilado que activa un programa antivírico. La señalización a través de esta vía puede inducir la expresión de IFN tipo I ( IFN - α y IFN - β ) y tipo III ( IFN - λ 1, IFN - λ 2 , IFN - λ 3 e IFN - λ 4), pero solo estos últimos son detectados en hepatocitos infectados con VHC. La proteasa HC3 NS3-NS4A escinde MAVS para bloquear la señalización corriente abajo. ( 2 ) Los genomas de ARN del VHC son secuestrados de la detección de RIG-I y MDA-5 en exosomas, vesículas generadas mediante autofagia o la red membranosa donde se replica el VHC. ( 3 ) El ARN del VHC puede ser detec- tado en los endosomas por el receptor 3 tipo Toll ( TLR3 ), que señaliza a través de la molécula adaptadora que contiene un dominio TIR con adaptador inductor de interferón β ( TRIF , TIR domain-containing adapter-inducing interferon- β ), lo que tiene como resultado la translocación nuclear de NF- κ B y la expresión génica del IFN; la proteasa NS3-NS4A escinde el TRIF, interfiriendo con esta respuesta. La expresión ectópica de las proteínas del VHC en las células cultivadas puede inhibir la ( 4 ) vía JAK-STAT que transduce las señales de los receptores de IFN tipos I y III al núcleo para la expresión del gen estimulado por interferón ( ISG ) y ( 5 ) la actividad antivírica del ISG inducido, incluidas la proteína cinasa regulada por ARN ( PKR ) y 2 ′ ,5 ′ -oligoadenilato sintetasa ( 2,5-OAS ). El ARN del VHC en los hepatocitos infectados activa la PKR, deteriorando la traducción dependiente del capuchón del ISG antivírico, pero no la traducción mediada por IRES del genoma del VHC ( 6 ). ( B ) El IFN- λ 4 inducido en individuos con el polimorfismo IFNL4 rs386234815- Δ G estimula una respuesta ISG antivírica consistente y sostenida incluyendo la proteasa específica de ubiquitina 18 ( USP18 ) que interrumpe la señalización JAK-STAT a través del receptor heterodimérico IFN tipo I ( IFNAR1/IFNAR2 ), pero no el receptor tipo III (IFNLR1/IL10R2). En el texto se describen más detalles y respuestas innatas y mecanismos de evasión adicionales.