Vías de abordaje de cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico

490

El fémur

Ampliación de la línea diafisaria obtenida por palpación

glúteo. Se centra la incisión sobre la intersección de estas dos líneas (fig. 9-40). Incisión Se realiza una incisión longitudinal, centrada sobre la marca cutánea, de un tamaño que depende del tipo de clavo que se esté utilizando. Los clavos que tienen un dispositivo de blo- queo proximal muy separado se introducen mediante inci- siones de apenas 3 cm. Cuando este dispositivo de bloqueo proximal se sujeta muy cercano al clavo, las incisiones cutá- neas tienen que ser más largas (de hasta 7 cm). Plano internervioso No hay ni plano internervioso ni intermuscular. La disec- ción divide las fibras del glúteo mayor y del glúteo medio pero no produce la denervación de estos músculos. Disección quirúrgica superficial Siguiendo la incisión cutánea se realiza una incisión en el tejido graso subcutáneo y en la fascia que cubre el glúteo Figura 9-38  Se prolonga la línea que se ha dibujado más allá de la punta del trocánter mayor, hasta el nivel de la espina ilíaca anterosuperior. AMPLE mayor. Se divide el glúteomayor a lo largo de 3 cm siguiendo la dirección de sus fibras y utilizando una pinza curva. Disección quirúrgica profunda Se continúa la disección en dirección distal utilizando una pinza curva para dividir las fibras del músculo glúteo medio y alcanzar el fémur proximal. Asimismo, utilizar un dedo con mucho cuidado para realizar una disección roma e identificar la cara medial del trocán- ter mayor puede resultar de utilidad. Una vez finalizada la incisión se introduce una aguja (o un clavo) hasta el extremo proximal del fémur y se ajusta la posición de dicha aguja bajo control radioscópico, tanto en el plano anteroposterior como en el lateral, hasta que el punto de entrada sea correcto. La aguja tiene que estar alineada con el canal intramedular en los planos anteroposterior y lateral (figs. 9-41 y 9-42). La técnica exacta para penetrar en el fémur proximal varía en función del implante. Se recomienda consultar la documentación específica para confirmar la utilización correcta del instrumental.