Vías de abordaje de cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico

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Abordaje mínimamente invasivo al fémur proximal para el enclavado intramedular

La diáfisis del fémur se percibe a través de la gran masa muscular del vasto lateral sobre la cara lateral del muslo como una resistencia. Incisión Hay dos técnicas para planificar de forma adecuada la loca- lización de la incisión. Técnica radioscópica. Se palpa la diáfisis del fémur sobre la cara lateral del muslo a través de la masa muscular del vasto lateral. Con un rotulador dermográfico y siguiendo la cara lateral de la diáfisis del fémur se dibuja una línea sobre la piel (fig. 9-37). Esta línea es curva debido a que, si se observa desde el plano lateral, el fémur está arqueado en dirección anterior. Se prolonga esta línea ligeramente curva en dirección proximal, desde la punta del trocánter mayor hasta el nivel de la cresta ilíaca (fig. 9-38). Se coloca sobre la cara anterior del muslo una aguja guía larga, como por ejemplo una guía de fresado.Mediante con- trol radioscópico en proyección anteroposterior se com- prueba que la aguja-guía se sitúa sobre el centro del canal medular (fig. 9-39). Se coge una pinza de hemostasia larga y después se des- plaza en dirección proximal, siguiendo la línea que se había dibujado sobre la piel. Mediante una radioscopia en el plano

anteroposterior se sigue el trayecto de esta pinza (v. fig. 9-39). Cuando la imagen de la punta de la pinza se cruza con la ima- gen radiológica de la aguja-guía se marca la piel (v. fig. 9-39). Esta marca será el centro de la incisión cutánea. Una aguja introducida a través de esta incisión y con el punto de entrada adecuado en el hueso pasará perfectamente en dirección distal hacia el centro del canal medular del fémur, tanto en los planos anteroposterior como lateral. Si el paciente es obeso y/o no puede aplicarse aducción a la extremidad, el punto de entrada se situará por encima del nivel de la cresta ilíaca (v. fig. 9-36B), punto que, evi- dentemente, no puede utilizarse y requiere la aplicación de técnicas alternativas, como recurrir a una instrumen- tación curva e introducirla a través de una incisión más proximal. Técnica con puntos de referencia anatómicos externos. Se palpa la diáfisis del fémur a través de la masa muscular del vasto lateral y, siguiéndola, se dibuja con un rotulador der- mográfico una línea curva sobre la piel de la cara lateral del muslo (v. fig. 9-37). Se prolonga esta línea en dirección proximal más allá de la punta del trocánter mayor, curván- dola ligeramente en dirección posterior. Se palpa la espina ilíaca anterosuperior y, desde aquí, se dibuja una línea perpendicular hacia abajo, en dirección al

Palpación de la cara lateral del fémur y marcado cutáneo Figura 9-37  Se palpa la diáfisis del fémur a través del músculo vasto lateral y se dibuja sobre la piel una línea que siga el contorno de dicha diáfisis. Esta línea es ligeramente curva. AMPLE