Vías de abordaje de cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico

Vías de abordaje en cirugía Ortopédica

Un enfoque anatómico 5. a Edición

Stanley Hoppenfeld Piet de Boer Richard Buckley Ilustraciones de Hugh A. Thomas Incluye contenido adicional en línea AMPLE

Vías de abordaje en

Cirugía ortopédica

Un enfoque anatómico 5. a edición

AMPLE

Stanley Hoppenfeld, M.D. Clinical Professor of Orthopaedic Surgery Albert Einstein College of Medicine Attending Physician Jack D.Weiler Hospital of the Albert Einstein College of Medicine Montefiore Hospital and Medical Center Bronx, New York Piet de Boer, M.A., F.R.C.S. Visiting Lecturer University of Rijeka Medical School Department of Anatomy Croatia CEO Medical Education Consultants GmbH Zurich, Switzerland Richard Buckley, M.D., F.R.C.S.C. Associate Professor of Orthopaedic Traumatology University of Calgary Head, Orthopaedic Trauma

Department of Surgery Division of Orthopaedics Foothills Hospital Calgary, Alberta, Canada

Ilustraciones de Hugh A. Thomas

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Vías de abordaje en

Cirugía ortopédica

Stanley Hoppenfeld Piet de Boer Richard Buckley Ilustraciones de Hugh A. Thomas Un enfoque anatómico 5. a edición AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D-Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Prof. Dr. Adrián Barceló Titular y director del departamento de ciencias morfológicas Fundación H. A. Barceló Facultad de Medicina, Argentina

Prof. Homero Bianchi Profesor de anatomía de la Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires. Profesor Consulto de anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad Barceló.

Traducción Rafael Ballesteros Massó Melissa Larios Luna Juan Roberto Palacios Martínez

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición y maquetación: ZasaDesign/Alberto Sandoval Adecuación de portada : Jesús Mendoza M. Impresión : C&C Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más acepta- da. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17033-08-8 Depósito legal: M-24923-2017 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Surgical Exposures in Orthopaedics: The Anatomic Approach. 5 a. ed., de Stanley Hoppenfeld y Piet de Boer, Richard Buckley publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2017 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-0947-1 AMPLE

Dedicatoria

A mi esposa Norma, a mis hijos Jon-David, Robert y Stephen y a mis padres Agatha y David; a su manera, cada uno de ellos ha hecho que mi vida sea plena y han hecho posible este libro. S. H. A mi esposa Suzi, a mis tres hijos, James, Kate y Jan y a mis dos nietos, Rowan y Finn P. de B. A mi esposa Lois, que organiza “toda” mi vida y la hace posible, y a la que respeto profundamente, y a mis dos hijos, Shannon y Andrew. R. B.

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Prefacio

Uno de los primeros consejos que le dieron a uno de los autores justo antes de la publicación de la primera edición de esta obra fue que no invirtiera demasiado tiempo en el prefacio. Le aseguraron que “pocas personas leen los prefa- cios”. Entonces, ¿para qué hacer un prefacio para la 5. a edi- ción? La respuesta debe ser para informar a los potenciales lectores de los cambios que se hicieron, por qué se hicieron y qué encontrará el lector en estos cambios. Los cambios que se hicieron entran en dos categorías: contenido y formato. La primera edición de este libro se imprimió en Estados Unidos en una imprenta clásica. Todas las ediciones si- guientes han sido electrónicas y alrededor de 50% de las ventas de la 4. a edición fueron como libro electrónico. Las investigaciones han demostrado 1 que aunque los ciruja- nos jóvenes prefieren generalmente los libros electrónicos, una gran cantidad de ellos todavía quiere una copia impre- sa. Una persona que respondió a la encuesta, comentó que para ella fue más sencillo “revisar la versión impresa que la electrónica”. Por lo tanto, decidimos hacer la 5. a edición en un solo paquete, electrónica e impresa. Uno de los éxitos continuos del libro son los diagramas. La habilidad de estos diagramas bien dibujados para transmitir imágenes tridimensionales es sobresaliente. Los videos de los abordajes quirúrgicos, que ahora están disponibles gratuita- mente en YouTube, con frecuencia son decepcionantes. Los videos grabados durante una cirugía con una sola cámara, en general no logran mostrar lo que el espectador necesita ver. Esta edición incluye videos de 17 abordajes quirúrgicos, gra- bados en alta definición con tres cámaras diferentes en mode- los cadavéricos preparados especialmente. En las ocasiones en que el video no es completamente claro, incluimos diagramas del libro mediante la técnica de pantalla dividida. Así espera- mos eliminar la falta de claridad tridimensional que abunda en la mayoría de los videos de abordajes quirúrgicos. El tema común en la evolución de los abordajes quirúr- gicos en ortopedia y traumatología en los últimos 32 años desde la publicación de la primera edición de este libro ha sido el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva. Para esto ha habido dos motivos principales, la conservación de la mayoría de la vascularización al sitio de la fractura y el menor daño posible a las partes blandas para facilitar la re- cuperación del paciente después de la cirugía. La primera edición de este libro se enfocó en la disección subperióstica, el concepto clásico de la cirugía ortopédica de

las décadas de 1960 y 1970,“llegar al hueso y quedarse ahí”. La disección subperióstica aseguraba que las partes blandas cer- canas no resultaran dañadas, pero a un costo, la destrucción de la vascularización local. La segunda edición del libro abando- nó la disección subperióstica salvo en ocasiones excepcionales (es decir, desprender el supinador del radio proximal) en favor de la disección subperióstica donde se conserva el periostio.La tercera edición introdujo la artroscopia, que para ese tiempo ya había desplazado casi completamente la cirugía de rodilla abierta y la mayoría de hombro abierto. En esta edición to- davía se describen los abordajes para meniscetomías abiertas, reflejando la necesidad que había en algunos países en desa- rrollo, pero muy probablemente se excluya de la 6. a edición. La 4. a edición introdujo los abordajes mínimamente inva- sivos al húmero proximal, a la tibia proximal y a la tibia distal así como los abordajes mínimamente invasivos a la espina. Entonces, ¿qué nos llevó a cambiar los contenidos del libro? Primero, nuestros lectores nos dijeron que algunos abordajes existentes necesitaban actualizarse y aclararse. Se ampliaron y actualizaron los abordajes necesarios para des- compresión de emergencia de un síndrome compartimen- tal de la pantorrilla y del antebrazo. Comprendemos que esta cirugía debe realizarse tan rápidamente como sea posi- ble y puede ser hecha por cirujanos no tan experimentados que necesitan tanta ayuda como puedan. La fijación de las fracturas del radio distal se ha convertido en rutina en mu- chos países y añadimos un abordaje clásico que reempla- za el extremo más bajo del abordaje de AK Henry al radio completo que ya estaba presente en ediciones anteriores. El auge de la tomografía computarizada de rutina para lesiones de la meseta tibial ha aclarado bastante la anatomía de las fracturas de estas lesiones complicadas. La aprecia- ción de los elementos posteriores en estas lesiones ha lle- vado a la creación de dos nuevos abordajes quirúrgicos a la meseta tibial, el posterior y el posterolateral. La cirugía acetabular sigue siendo un campo altamente es- pecializado que deben realizar solamente expertos o estudian- tes bajo supervisión de expertos, pero estamos conscientes de que las descripciones existentes del abordaje ilioinguinal eran inadecuadas. Por lo tanto, este abordaje fue revisado paramos- trar los puntos clave, especialmente la fascia iliopectínea, una estructura que jamás se había ilustrado adecuadamente. La os- teotomía del trocánter mayor descrita en la 4. a edición se ac- tualizó paramostrar la técnica escalonada y por primera vez se incluyó la luxación quirúrgica de la cadera.

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Prefacio

Se añadió el abordaje lateral a la articulación metatarso- falángica del hallux para complementar los abordajes dor- sal y dorsomedial existentes. Después de varias disertaciones, se incluyó un abordaje anterior mínimamente invasivo a la articulación de la ca- dera. La literatura era confusa con respecto al beneficio al paciente a largo plazo de la cirugía de cadera mínimamen- te invasiva y se habían publicado artículos perturbadores sobre la colocación inadecuada de implantes. Sin embargo, este abordaje parece estar bien establecido y los pacientes se recuperan rápidamente, por eso lo incluimos. Finalmente, el texto completo fue revisado y se hicieron numerosas correcciones pequeñas. Esto no hubiera sido posible sin la ayuda invaluable del Dr. Peter S. Saubermann, en la ORTP, Universidad de Basel, Suiza, quien examinó cuidadosamente cada línea de texto y cada esquema y sugi- rió valiosos cambios.

La fuerza de este libro ha sido, desde su origen, las claras descripciones de los abordajes quirúrgicos com- plementados con esquemas hechos desde el punto de vista del cirujano. Los abordajes clásicos siguen sien- do su característica más popular. Los cirujanos en todo el mundo algunas veces realizan las operaciones con una enfermera cerca que sostenga el libro abierto en el diagrama preciso. Creemos que la clave para una ciru- gía segura es un conocimiento sólido de la anatomía. Paradójicamente, entre más pequeños son los aborda- jes, la necesidad del conocimiento es mayor. Por eso, creemos que este libro con su título, Vías de abordaje en cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico, es más im- portante que nunca.

1. De Boer PG, Fox R. Changing Patterns of Life Long Learning: A Study in Surgeon Education, Stuttgart: Thieme; 2012.

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Vías de abordaje en cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico se publicó por primera vez en 1984,hace 25 años.Los libros de tex- to disponibles en aquella época sobre abordajes quirúrgicos es- taban desfasados y la metodología docente basada en asociar la anatomía quirúrgica a los abordajes quirúrgicos por medio de textos claros e imágenes detalladas (en aquel momento en blan- co y negro) fue favorablemente acogida por los especialistas en traumatología y cirugía ortopédica de todo el mundo.Desde su publicación, este texto ha continuado siendo el número uno en ventas en su campo. Se ha traducido a cinco idiomas y se utiliza en los cinco continentes. En muchas ocasiones, durante el de- sarrollo de nuestra actividad docente hemos recibido mensajes de agradecimiento de residentes de diversos países que nos han confesado cómo les ha ayudado el libro en situaciones difíciles o urgentes, cuando estaban trabajando solos o con una super- visiónmínima.Los abordajes clásicos descritos por primera vez por A.K. Henry en su libro sobre los abordajes ampliables son, en especial,muy bien valorados por los residentes. ¿Por qué, entonces, una cuarta edición? Los libros de texto convencionales deben actualizarse para reflejar todos aquellos cambios que se producen en su ámbito de conocimiento. En la práctica de la ortopedia es difícil diferenciar entre cambios ver- daderos y permanentes. La presentación de la materia al ciruja- no joven ha de responder a lo que podríamos llamar “la moda del momento”, que está presente en todas las ramas de la medi- cina, especialmente en ortopedia. En la primera edición de este libro se puso gran énfasis en el concepto de disección subperiós- tica.La disección subperióstica garantizaba que durante el abor- daje quirúrgico no se producían lesiones de estructuras vitales próximas al hueso,aunque con el inconveniente de producir una importante desvitalización ósea y de las partes blandas adyacen- tes. El interés por la conservación de la vascularización del área que va a ser expuesta ha sido un tema constante en los últimos 24 años. La segunda edición de este libro fue testigo del aban- dono del concepto de disección subperióstica y de la incorpo- ración de los planos epiperiósticos para el abordaje quirúrgico. La cirugía mínimamente invasiva ha estado presente en la cirugía ortopédica durante muchos años. El enclavado intrame- dular mediante técnica cerrada no expone el foco de fractura y preserva el hematoma fracturario. La fijación externa puede ser considerada igualmente como un intento de proporcionar es- tabilidad al foco de fractura mientras se preserva el hematoma fracturario y el proceso de consolidación natural que se produce alrededor del foco de fractura. La artroscopia es probablemen- te el mejor ejemplo del uso eficaz de la cirugía mínimamente Prefacio a la cuarta edición

invasiva,y por esta razón se incorporaron a la tercera edición las técnicas artroscópicas convencionales en la rodilla y el hombro. La cuarta edición incluye muchos nuevos abordajes em- pleados en la cirugía mínimamente invasiva. Estos abordajes se utilizan sobre todo en el campo de la traumatología y son fruto del interés especial de dos de los autores del texto y de la mayoría de los residentes. Se han incluido abordajes mínima- mente invasivos al húmero, al fémur distal y a la tibia proximal y distal, además de nuevos abordajes para la fijación externa, especialmente para la fijación capaz de soportar cargas y que se realiza a través de una zona de conminución o pérdida ósea ( brindging fixation ). Los nuevos abordajes a la columna y al calcáneo, que estaban ausentes en las ediciones previas, se des- criben también en esta nueva edición. La cirugía mínimamente invasiva es la clásica arma de do- ble filo. Su propósito es conservar los procesos biológicos que se producen alrededor del foco de lesión traumática y mini- mizar el daño de partes blandas durante la cirugía ortopédi- ca electiva, pero el coste de esta técnica es que disminuye el campo de visión. Muchos de los abordajes descritos requie- ren, para ser seguros, la utilización de técnicas de imagen. En la actualidad, el uso de radioscopios es algo rutinario en todo el mundo, y las técnicas de navegación quirúrgica también se están desarrollando de forma rápida, especialmente en el cam- po de la artroplastia. Uno de los riesgos de la cirugía mínimamente invasiva es la posibilidad de producir una lesión inadvertida de las es- tructuras vitales. Por lo tanto, el conocimiento detallado de la anatomía subyacente es aún más importante para la cirugía mínimamente invasiva que para los abordajes convenciona- les. Se recomienda fervientemente a los lectores que estudien los cortes anatómicos de los nuevos abordajes, además de los abordajes clásicos, para garantizar la seguridad del paciente. Creemos que esta cuarta edición incorpora un abanico com- pleto de los abordajes quirúrgicos necesarios para el tratamiento de los pacientes con problemas ortopédicos y traumáticos. Los abordajes quirúrgicos ampliables convencionales, la cirugía mí- nimamente invasiva, la artroscopia y la fijación externa son to- das las herramientas que un cirujano competente debe ser capaz de utilizar para poder ayudar de forma integral a sus pacientes.

Stanley Hoppenfeld, M.D. Piet de Boer, M.A., F.R.C.S. Richard Buckley, M.D., F.R.C.S.C. AMPLE

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Desde su publicación en 1984, Vías de abordaje en ciru- gía ortopédica. Un enfoque anatómico ha sido el libro de referencia sobre los abordajes quirúrgicos en ortopedia y traumatología, consultado de forma habitual tanto por re- sidentes como por cirujanos experimentados en todo el mundo. Este éxito sostenido es una prueba de que continúa respondiendo a las necesidades prácticas de ortopedistas y traumatólogos. ¿Por qué, entonces, una tercera edición? El campo de la ortopedia continúa evolucionando a gran velocidad. En la edición anterior se introdujo el concepto de conservación de la vascularización y disminución del daño tisular durante el tratamiento quirúrgico de las fracturas con el objeto de conservar, en lo posible, la cobertura biológica del hueso lesionado. En esta edición introducimos tres abor- dajes mínimamente invasivos que permiten la realización de enclavados intramedulares en fémur, tibia y húmero.De nue- vo, insistimos en que “deben hacerse todos los esfuerzos po- sibles por conservar las inserciones de partes blandas en el hueso. Únicamente debe exponerse la zona que es necesario ver para garantizar una técnica quirúrgica adecuada”. El auge de las técnicas artroscópicas ha supuesto un importante avance en este campo y, en gran medida, han sustituido a las intervenciones abiertas en la rodilla. La ar- troscopia del hombro constituye igualmente un abordaje en Prefacio a la tercera edición

rápido desarrollo. Por lo tanto, esta nueva edición introduce los abordajes artroscópicos a estas articulaciones, en con- creto los abordajes anteromedial y anterolateral a la rodilla, y los abordajes anterior y posterior al hombro, que permi- ten la exploración de la articulación y que desde hace algún tiempo han sido de utilidad para muchos cirujanos. Aunque las técnicas artroscópicas han sustituido en gran medida a las técnicas abiertas en el mundo desarrolla- do, los abordajes quirúrgicos clásicos a la rodilla continúan siendo todavía necesarios; asociados a un profundo conoci- miento de la anatomía subyacente, son especialmente útiles en caso de heridas con lesiones de ligamentos o cuando se está ejerciendo en países donde las técnicas artroscópicas no son de fácil acceso. En esta tercera edición también se ha modificado algu- no de los abordajes al acetábulo, especialmente el abordaje posterior, que se ha convertido en la técnica estándar para estas lesiones complejas y difíciles. Además, se ha añadido color a todas las ilustraciones, mejorando tanto su apariencia como su realismo.

Piet de Boer, M.A., F.R.C.S. Stanley Hoppenfeld, M.D.

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¿Cómo mejorar un buen libro en un entorno ortopédico enormemente cambiante? Manteniendo los principios bá- sicos y teniendo en cuenta las peticiones que durante los últimos nueve años, desde la publicación de la primera edi- ción, nos han hecho los cirujanos. Una de las características principales de este texto conti- núa siendo el énfasis en el concepto de plano internervioso. El principio básico de “no cortar nada redondo” se destaca ahora mediante la adición de color a los nervios, arterias y venas para resaltar la dimensión clínica de las ilustraciones. Se han añadido nuevos abordajes quirúrgicos, como el abordaje anterolateral al hombro, el abordaje anterolateral a la tibia, y un abordaje lateral a la cadera perfeccionado. También se presenta un apartado totalmente nuevo de abordajes al acetábulo y a la pelvis. Los capítulos se com- pletan con numerosos dibujos anatómicos y quirúrgicos detallados. También se incluye un nuevo capítulo sobre abordajes seguros para la colocación percutánea de fijadores externos en huesos largos. Las ilustraciones que incorporan amplia- ciones permiten detallar además la localización y disposi- ción tridimensional de las estructuras neurovasculares más importantes. Prefacio a la segunda edición

Aunque evidentemente la anatomía no ha experimenta- do modificaciones en los pasados nueve años, sí que se ha puesto más énfasis en la conservación de la vascularización ósea durante la cirugía. Este concepto es de especial impor- tancia en el tratamiento de aquellas fracturas en las cuales la vascularización ósea con frecuencia se ha lesionado du- rante el traumatismo. La conservación de la vascularización se consigue mediante el mantenimiento de la cobertura de partes blandas del hueso. En los abordajes descritos en este libro es pertinente describir con detalle la exposición de toda la región anatómica, como se ve en las ilustraciones. En la práctica clínica a menudo es suficiente con una parte del abordaje descrito. Siempre que sea posible, deben con- servarse las inserciones de las partes blandas para acceder a todos los fragmentos fracturarios; en una fractura, el hueso necrótico no consolida. Únicamente debe exponerse la zona necesaria para ga- rantizar una intervención quirúrgica adecuada. El concep- to de “fijación biológica” de las fracturas se apoya en estos principios.

Stanley Hoppenfeld, M.D. Piet de Boer, M.A., F.R.C.S.

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Se dice que el éxito en una intervención de cirugía ortopédi- ca se basa en un principio simple: llegar al hueso y quedarse allí. Vías de abordaje en cirugía ortopédica. Un enfoque anató- mico es el resultado de un curso de anatomía para cirujanos ortopédicos que se ha desarrollado durante los últimos 15 años en la facultad de medicina Albert Einstein, y se basa en este principio. El libro describe las técnicas de los abordajes ortopédicos habituales y las características de la anatomía re- gional del área con importancia para el abordaje. En cirugía, la seguridad depende del conocimiento de la anatomía y de la habilidad técnica. Ambas van mano a mano; una es inútil sin la otra. La habilidad técnica es algo que puede adquirirse únicamente mediante la práctica bajo una super- visión experta. Pero el conocimiento subyacente debe proce- der tanto de los libros como de la disección. Estructuralmente, este libro se divide en once capítulos, cada uno de ellos dedica- do a una zona concreta del cuerpo. Se describen los abordajes más utilizados, y se han omitido aquellos diseñados exclusiva- mente para una técnica específica. Éstos se explican mejor en los trabajos originales de los autores que los describieron por primera vez. Sin embargo, la gran mayoría de las técnicas or- topédicas pueden realizarse de forma segura y con buenos re- sultados mediante los abordajes que se han incluido. La ortopedia es un campo en rápida evolución. Aparecen nuevas técnicas a una velocidad prodigiosa, aunque algu- nas se descartan en un tiempo comparativamente corto. Así pues, cualquier libro que se ocupe de los detalles de la ciru- gía inevitablemente se queda obsoleto, en ocasiones incluso antes de su publicación. Para salvar este inconveniente, nos hemos centrado en cómo alcanzar el hueso o la articulación en cuestión, y no en qué hacer una vez que se ha alcanzado. En ocasiones hemos incluido referencias a técnicas quirúrgi- cas individuales, pero sin incorporar los detalles en el libro. La clave de Vías de abordaje en cirugía ortopédica. Un en- foque anatómico es que presenta una estructura constante en todo el texto (v. tabla 1). Primero se expone el abordaje concre- to,y a continuación se discute la anatomía quirúrgica relevante del área. Cuando la anatomía compete o se relaciona con más de un abordaje, se han agrupado los abordajes en cuestión, y se ha descrito la anatomía relevante en una sección al final. La idea es que el cirujano lea los apartados sobre el abordaje y la anatomía antes de intentar el procedimiento en cuestión, por- que una vez que se comprenden los principios anatómicos de una intervención se aprecia la lógica del abordaje. Prefacio a la primera edición

ABORDAJES QUIRÚRGICOS La clave del éxito de los abordajes quirúrgicos es aprove- char los planos internerviosos . Estos planos se encuentran entre los músculos inervados por diferentes nervios, y son útiles principalmente porque se pueden utilizar a lo largo de toda su longitud sin que los músculos afectados sean denervados. Generalmente, estos abordajes son ampliables para exponer estructuras adyacentes. Prácticamente todos los clásicos abordajes ampliables al hueso utilizan planos internerviosos. Este concepto fue descrito por primera vez por A.K. Henry, que pensaba que si la clave de la cirugía era la anatomía quirúrgica, la clave de la anatomía quirúrgica eran los planos internerviosos. Las secciones que desarrollan los abordajes se estructu- ran de la siguiente forma. La introducción a cada abordaje describe las indicacio- nes y destaca sus principales ventajas y desventajas. En esta sección se subrayan también los peligros más importantes.

Tabla 1  Estructura del capítulo

I. Abordaje quirúrgico (Introducción) Posición del paciente en la mesa quirúrgica Puntos de referencia e incisión Plano internervioso Disección quirúrgica superficial y sus peligros Disección quirúrgica profunda y sus peligros Puntos anatómicos especiales AMPLE Disección quirúrgica superficial Disección quirúrgica profunda Peligros Cómo ampliar el abordaje Medidas locales Medidas de ampliación II. Anatomía quirúrgica aplicada Visión general Puntos de referencia e incisión

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La posición del paciente es crítica para un abordaje com- pleto y amplio, y para que el cirujano trabaje cómodamente. Los puntos de referencia quirúrgicos constituyen la base de cualquier incisión; se describen con las instrucciones pertinentes para localizarlos. La incisión sigue estas refe- rencias clave. Aunque las incisiones descritas generalmen- te son rectas, muchos cirujanos prefieren utilizar incisiones curvas o sinuosas porque cicatrizan con menos tensión que las incisiones longitudinales equivalentes. A menudo, los abordajes permiten la exposición de toda la longitud de un hueso; en una intervención dada, suele ser suficiente con una parte de esta exposición. La disección quirúrgica se ha dividido en disección superficial y disec- ción profunda con el objetivo docente de reforzar el con- cepto de que debe desarrollarse cada capa antes de disecar la capa siguiente. Una exposición adecuada depende de una técnica sistemática y minuciosa que desarrolle cada plano completamente antes de comenzar con una disección más profunda. Los peligros de cada abordaje se enumeran bajo cuatro epígrafes: nervios, vasos, músculos y tendones, y puntos es- peciales. Todos estos riesgos se describen junto con la ma- nera de evitarlos. La sección de abordajes concluye con una descrip- ción de cómo ampliar el abordaje . Ocurre con demasia- da frecuencia que el cirujano descubre que la exposición obtenida no es adecuada. Hay dos formas para ampliar el abordaje: medidas locales , que incluyen la ampliación de la incisión cutánea, el cambio de posición de los separado- res, la desinserción de músculos, o incluso ajustar la fuente de luz, y medidas de ampliación , que son las técnicas que permiten extender un abordaje para incluir las estructuras óseas adyacentes. En abordajes realizados a través de planos internerviosos, las medidas ampliables pueden permitir la exposición de toda la longitud del hueso. SECCIONES ANATÓMICAS La anatomía de cada abordaje comienza con una breve vi- sión general sobre la anatomía muscular, así como sobre la disposición de las estructuras neurovasculares. La anatomía de los puntos de referencia relaciona estas estructuras con las adyacentes. La anatomía de la incisión describe el ángulo entre la incisión y las líneas de tensión de

la piel, descritas por primera vez por Langer; esta relación puede influir en el tamaño y la prominencia de la cicatriz resultante. Sin embargo, la localización de la incisión cutá- nea está condicionada, en gran medida, por la seguridad y la eficacia, y no por los resultados estéticos. En general, las incisiones cutáneas evitan seccionar los nervios cutáneos principales; en los casos en que es posible que esto ocurra, el peligro se describe con claridad. Los apartados de disecciones quirúrgicas superficial y profunda detallan la anatomía regional que se encuentra durante el abordaje, no solo la anatomía del plano que será utilizado sino también la de las estructuras adyacen- tes que pueden aparecer si el cirujano se desvía del plano. El conocimiento de la anatomía topográfica quizás sea es- pecialmente valioso en los casos de traumatismos, don- de el cirujano puede explorar las heridas con confianza, consciente de los peligros potenciales producidos por una herida determinada. El texto incluye la información clíni- ca relevante sobre las estructuras anatómicas, aunque una descripción exhaustiva sobrepasa los objetivos de este li- bro. El origen, inserción, acción e inervación de los mús- culos importantes aparecen al pie de las ilustraciones de la anatomía muscular. Las ilustraciones anatómicas y quirúrgicas adoptan el punto de vista del cirujano, con el paciente situado sobre la mesa quirúrgica, de modo que el primero puede apre- ciar el aspecto que debería tener el abordaje durante la intervención. Los términos anatómicos utilizados en Vías de aborda- je en cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico son los em- pleados en los libros de anatomía modernos, aunque los términos utilizados en la actualidad en el lenguaje ortopé- dico en ocasiones difieren de aquéllos; cuando esto ocurre (p. ej., retináculo flexor/ligamento transverso del carpo), se incluyen los dos términos. También existen variaciones en- tre el lenguaje utilizado a ambos lados del Atlántico; hemos utilizado los términos en los cuales coincidían los autores (uno americano y el otro inglés). Se ha dicho que la filoso- fía de todos los abordajes quirúrgicos en ortopedia puede resumirse en una frase: “no cortar nada redondo”. Este libro se ha escrito para decirles cómo.

Stanley Hoppenfeld, M.D. Piet de Boer, M.A., F.R.C.S. AMPLE

Agradecimientos

A Arthur Sadler, M.D., por su revisión del capítulo sobre el fémur.

Este libro es fruto de la experiencia acumulada de muchas personas durante muchas décadas. Deseamos dar las gracias a aquellos que nos ayudaron durante la redacción de este libro. A Richard Hutton, mi viejo amigo y editor, que aportó organización y realismo a nuestros escritos. Su amor por la lengua inglesa se refleja en este libro. A Hugh Thomas, mi viejo amigo e ilustrador médico, que aportó claridad al libro gracias a sus imaginativas ilustraciones originales, que son un fiel reflejo del conocimiento anatómico y del detalle clínico. Al preparar las ilustraciones de Vías de abordaje en cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico ha sido capaz de crear hermosos dibujos en dos continentes. A Ray Coomaraswamy, M.D., por su ayuda y orientación al escribir los abordajes transabdominal y por toracotomía a la columna. Ha ampliado su experiencia vital convirtiéndose en psiquiatra. A David M. Hirsh, M.D., por su detallada y experta revisión del capítulo de la cadera, y por su orientación en la presentación y en los detalles clínicos. A Barnard Kleiger, M.D., por revisar los capítulos de la tibia y el peroné, y los capítulos sobre el pie y el tobillo. Ha sido una fuente de inspiración para nosotros durante estos años. Le echamos de menos. A Roy Kulick, M.D., por revisar varias veces el capítulo de la mano y por sus aportaciones, que han mejorado la calidad clínica. A Martin Levy, M.D., por sus múltiples revisiones del capítulo de la rodilla y por sus valiosas sugerencias y claridad de pensamiento. A Eric Radin, M.D., por revisar parte de este libro en sus fases iniciales, por animarnos y realizar valiosas sugerencias.

A Leonard Seimon, M.D., por revisar el abordaje medial a la cadera y por compartir sus peculiares experiencias quirúrgicas con nosotros. A Neil Cobelli, M.D., Chairman of the Department of Orthopaedic Surgery del Montefiore Medical Center y Director of Orthopaedic Surgery del Albert Einstein College of Medicine, por su continuado interés por la enseñanza de la anatomía y de los abordajes quirúrgicos al personal del centro. A Jerry Sosler, M.D., por demostrar y revisar el abordaje retroperitoneal a la columna, y por sus positivas sugerencias. A Morton Spinner, M.D., por revisar los capítulos del codo y del antebrazo, por ayudarnos en los detalles clínicos y por compartir toda una vida de experiencia clínica y quirúrgica.

A Keith Watson, M.D., por revisar el capítulo del hombro.

A los residentes británicos, que desde el St. Thomas Hospital en Inglaterra visitan cada año el Albert Einstein College of Medicine. Cada una de estas personas ha hecho importantes contribuciones al programa educativo de nuestro curso de anatomía: Clive Whaley, Robert Jackson, David Grubel-Lee, David Reynolds, Roger Weeks, Fred Heatley, Peter Johnson, Richard Foster, Kenneth Walker, Maldwyn Griffith, John Patrick, Paul Allen, Paul Evans, Robert Johnson, Martin Knight, Robert Simonis y David Dempster . En especial, al Anatomy Department del Albert Einstein College of Medicine. A France Baker-Cohen, que trabajó estrechamente con nosotros para elaborar el curso anual y a quien echamos de menos. AMPLE

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Agradecimientos

A Michael D’Alessandro, que mantiene las salas y las preparaciones anatómicas.

A los residentes que han participado en el Curso de anatomía ortopédica en el “Einstein”, que han sido una fuente continua de estímulos e inspiración. A Muriel Chaleff, que invirtió muchas horas en ayudarnos a organizar el Curso de anatomía ortopédica del Albert Einstein College of Medicine. Tenemos con ella una deuda de gratitud por la amabilidad que ha demostrado. A Leon Strong, mi primer profesor de anatomía en la facultad de medicina, por su estimulante introducción a la anatomía. A Emanuel Kaplan, M.D., por compartir sus grandes conocimientos de anatomía y anatomía comparada con muchos de nosotros cuando éramos residentes. Todavía sentimos su presencia. A Herman Robbins, M.D., por su apoyo profesional y enseñanza de la anatomía durante las muchas sesiones desarrolladas en la biblioteca del viejo Hospital for Joint Diseases. Al Dr. y a la Sra. de N. A. Shore mis viejos amigos, que tuvieron una influencia tan positiva en mis escritos médicos y en mi práctica clínica. Les echo de menos. A Mr. Abraham Irvings, mi viejo amigo y contable, que ayudó a que este libro fuese posible llevando las cuentas. A Ruth Gottesman, por hacer que todo el mundo pueda leer gracias a sus grandes esfuerzos en el Albert Einstein College of Medicine, Fisher Landau Center for the Treatment of Learning Disabilities. A David “Sandy” Gottesman, como reconocimiento por su amistad y análisis de la situación actual de la especialidad. A Marie Capizzuto, mi secretaria y amiga durante muchos años, por su ayuda profesional para hacer posible este libro. A Frank Ferrieri, mi viejo amigo, como agradecimiento por su ayuda. Su pérdida es muy lamentada.

Al Dr. M. Bull, Dr. E. M. Chisholm,

y a los Evaluadores de la Especialidad en Londres, que me convencieron de que la anatomía topográfica es digna de estudio. A Ronald Furlong, Eric Denman, y David Reynolds, por sus esfuerzos por enseñarnos, a mí y a otros, cirugía. A Marianne Broadbent, Ken Peel, y al personal de enfermería y de quirófano del York District Hospital y del Purey Cust Nuffield Hospital, York, por hacer que la cirugía no solo sea posible y segura, sino también por su inagotable buen humor, que la convierte en un placer. Al personal quirúrgico y técnicos del Princess Margaret Hospital y del Swindon and St. Thomas Hospital de Londres , y en especial a

Jim Lovegrove, por hacer posible la cirugía.

A Alan Apley, no solo por ser un profesor modelo, sino también por escribir un libro que enseña.

Al Professor Kinmonth, Fred Heatley,

Malcolm Morrison, y John Wilkinson, A Mary Kearney, mi secretaria, por la ayuda con la comunicación con J. B. Lippincott Company, ¡por escribir y llamar, y por llamar y llamar! La echamos de menos. AMPLE por su generosa ayuda durante mi formación como cirujano ortopédico. A todos los facultativos que han participado en la enseñanza del curso de anatomía durante todos estos años: Uriel Adar, M.D., Russell Anderson, M.D., Mel Adler, M.D., Martin Barschi, M.D., Robert Dennis, M.D., Michael DiStefano, M.D., Henry Ergas, M.D., Aziz Eshraghi, M.D., Madgi Gabriel, M.D., Ralph Ger, M.D., Ed Habermann, M.D., Armen Haig, M.D., Steve Harwin, M.D., John Katonah, M.D., Ray Koval, M.D., Luc Lapommaray, M.D., Al Larkins, M.D., Mark Lazansky, M.D., Shelly Manspeizer, M.D., Mel Manin, M.D, David Mendes,M.D., Basil Preefer, M.D., Leela Rangaswamy, M.D., Ira Rochelle, M.D., Art Sadler, M.D., Jerry Sallis, M.D., Eli Sedlin, M.D., Lenny Seimon, M.D., Dick Selznick, M.D., Ken Seslowe, M.D., Rashmi Sheth, M.D., Bob Shultz, M.D., Richard Seigel, M.D., Norman Silver, M.D., Irvin Spira, M.D., Moe Szporn, M.D., Richard Stern, M.D., Jacob Teladano, M.D., Alan Weisel, M.D. y Charles Weiss, M.D .

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Agradecimientos

A Tracy Davis, por la edición inglesa de la tercera edición. A Barbara Ferrari, por su amistad, sus sugerencias positivas, y por mecanografiar la tercera edición de nuestro libro. A nuestras secretarias, y a Mary Ann Becchetti , que sacaron horas de su ocupada agenda para escribir, reescribir, reescribir y reescribir el texto hasta que quedó perfecto. A J. Stuart Freeman, Jr., antiguo editor sénior de Lippincott Williams &Wilkins, con el que he trabado amistad a lo largo de estos años y que ha sido una fuente de sugerencias positivas e inspiración. A Robert Hurley, antiguo editor ejecutivo de Lippincott Williams &Wilkins, en agradecimiento por su amistad y ayuda profesional para estructurar la tercera edición.

A Eileen Wolfberg, antiguo editor de desarrollo de Lippincott Williams & Wilkins, como reconocimiento a su minucioso trabajo para mantener la producción y edición de este libro en marcha, y por su buen humor permanente. A Jacques Bouchard, un agradecimiento especial para este cirujano de columna que nos ha actualizado en las últimas técnicas mínimamente invasivas en la región cervical, lumbar y torácica. Su organización, minuciosidad y dedicación al deber es ejemplar. Todo el equipo de autores alaba su trabajo. Al equipo de ortopedia y trauma en Ginebra. Un agradecimiento especial a Robin Peter, Nicolas Holzer, Jean-Yves Beaulieu, Hermes Miozzari. Panayiotis Christofilopoulos, Tedi Cicavic y Jean Fasel por realizar las disecciones mostradas en los nuevos videos. Gracias

también a Toto Gali y a su equipo por filmarlos, y a Fredie Patane y su equipo por la edición y producción final. AMPLE

Contenido

Introducción xx

Capítulo Uno  El hombro 1 Abordaje anterior a la clavícula 2 Abordaje anterior al hombro 4 Anatomía quirúrgica aplicada al abordaje anterior al hombro 17 Abordaje anterolateral a la articulación acromioclavicular y al espacio subacromial 25 Abordaje lateral al húmero proximal 29 Abordaje lateral mínimamente invasivo al húmero proximal 33 Abordaje anterolateral mínimamente invasivo al húmero proximal 36 Anatomía quirúrgica aplicada a los abordajes anterolateral y lateral 38 Abordaje posterior a la articulación del hombro 45 Anatomía quirúrgica aplicada al abordaje posterior a la articulación del hombro 54 Abordajes artroscópicos al hombro 57 Abordajes posterior y anterior 59 Exploración artroscópica de la articulación del hombro desde el portal posterior 63

Capítulo Dos  El húmero 71 Abordaje anterior a la diáfisis del húmero 72 Abordaje anterior mínimamente invasivo a la diáfisis del húmero 78 Abordaje posterior al húmero 81 Abordaje anterolateral al húmero distal 88

Abordaje lateral al húmero distal 93 Abordaje medial al húmero distal 96 Anatomía quirúrgica aplicada al brazo 98 AMPLE Capítulo Tres  El codo 109 Abordaje posterior al codo con osteotomía de olécranon 110 Abordaje posterior al codo sin osteotomía de olécranon 115 Abordaje anteromedial al codo 118 Abordaje posteromedial a la apófisis coronoide cubital 122 Abordaje anterolateral al codo 125 Abordaje anterior a la fosa cubital 131 Abordaje posterolateral a la cabeza del radio 135 Anatomía quirúrgica aplicada 139 Capítulo Cuatro  El antebrazo 147 Abordaje anterior al radio 148 Anatomía quirúrgica aplicada al compartimento anterior del antebrazo 155 Abordaje a la diáfisis del cúbito 161

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Contenido

Anatomía quirúrgica aplicada al abordaje al cúbito 164 Abordaje posterior al radio 165 Anatomía quirúrgica aplicada al abordaje posterior al radio 171 Abordajes anterior y posterior para el tratamiento del síndrome compartimental del antebrazo 175

Capítulo Cinco  La muñeca y la mano 183 Abordaje dorsal a la muñeca 184 Anatomía quirúrgica aplicada al abordaje dorsal a la muñeca 193 Abordaje volar al extremo distal del radio 196 Abordaje volar al túnel del carpo y a la muñeca 200 Abordaje volar al nervio cubital 206 Anatomía quirúrgica aplicada a la cara volar de la muñeca 210 Abordaje volar a los tendones flexores 219 Abordaje mediolateral a las vainas flexoras, falanges proximal y media 224 Abordaje dorsal a las falanges y articulaciones interfalángicas 227 Anatomía quirúrgica aplicada a los tendones flexores de los dedos 229 Abordaje volar al escafoides 232 Abordaje dorsolateral al escafoides 235 Drenaje de colecciones purulentas en la mano 238 Drenaje de una paroniquia 239 Drenaje de una infección en el pulpejo (panadizo o felón) 240

Infección del espacio interdigital 241 Anatomía del espacio interdigital 243 Anatomía del primer espacio interdigital 244 Infección de la vaina tendinosa 244

Infección del espacio palmar profundo 246 Drenaje del espacio medial (mediopalmar) 247 Drenaje del espacio lateral (tenar) 250 Anatomía quirúrgica aplicada al espacio palmar profundo 252

Drenaje de la bolsa radial 253 Drenaje de la bolsa cubital 255 Anatomía de la mano 257

Capítulo Seis  La columna 261 Abordaje posterior a la columna lumbar 262 Abordaje posterior mínimamente invasivo a la columna lumbar 267 Anatomía quirúrgica aplicada al abordaje anterior a la columna cervical 324 Abordaje posterolateral (costotransversectomía) a la columna torácica 330 Abordaje anterior (transtorácico) a la columna torácica 335 Abordaje posterior a la columna torácica y lumbar en la escoliosis 344 Anatomía quirúrgica aplicada al abordaje posterior a la columna torácica y lumbar 349 Abordaje a la región torácica posterolateral para la resección de costillas 355 AMPLE Anatomía quirúrgica aplicada al abordaje posterior a la columna lumbar 270 Abordaje anterior (transperitoneal y retroperitoneal) a la columna lumbar 273 Abordaje retroperitoneal anterior a la columna lumbar 280 Anatomía quirúrgica aplicada al abordaje anterior a la columna lumbar 284 Abordaje anterolateral (retroperitoneal) a la columna lumbar 290 Abordaje posterior a la columna cervical subaxial 300 Anatomía quirúrgica aplicada al abordaje posterior a la columna cervical subaxial 306 Abordaje posterior al espacio vertebral C1-C2 312 Anatomía quirúrgica aplicada al abordaje posterior al espacio vertebral C1-C2 317 Abordaje anterior a la columna cervical 318

xviii

Contenido

Capítulo Siete  La pelvis y el acetábulo 359 La pelvis 360 El acetábulo 360 Abordaje anterior a la cresta ilíaca para la extracción de injerto óseo 361 Abordaje posterior a la cresta ilíaca para la extracción de injerto óseo 364 Abordaje anterior a la sínfisis del pubis 366 Abordaje anterior a la articulación sacroilíaca 368 Abordaje posterior a la articulación sacroilíaca 372 Anatomía quirúrgica aplicada a la pelvis ósea 376 Abordaje ilioinguinal al acetábulo 378 Anatomía quirúrgica aplicada al abordaje ilioinguinal al acetábulo 387 Abordaje posterior al acetábulo 394

Capítulo Ocho  La cadera 403 Abordaje anterior a la cadera 405 Abordaje anterior mínimamente invasivo a la cadera 418 Abordaje anterolateral a la cadera 423 Abordaje lateral a la cadera 433 Anatomía quirúrgica aplicada a los abordajes anterior, lateral y anterolateral a la cadera 438 Abordaje posterior a la cadera 444 Anatomía quirúrgica aplicada al abordaje posterior a la cadera y al acetábulo 451 Abordaje medial a la cadera 456 Anatomía quirúrgica aplicada al abordaje medial 461 Capítulo Nueve  El fémur 465 Abordaje lateral 466 Abordaje posterolateral 470 Abordaje anteromedial a los dos tercios distales del fémur 474 Abordaje posterior 478 Abordaje mínimamente invasivo al fémur distal 483 Abordaje mínimamente invasivo al fémur proximal para el enclavado intramedular 486 Abordaje mínimamente invasivo para la introducción de clavos intramedulares retrógrados en el fémur 494 Anatomía quirúrgica aplicada al muslo 497 Abordaje posterior al fémur 506

Capítulo Diez  La rodilla 509 Principios generales de artroscopia 510 Abordajes artroscópicos a la rodilla 510 Exploración artroscópica de la rodilla 513 Abordaje pararrotuliano medial 520 Abordaje para la meniscectomía medial 526 Abordaje lateral a la rodilla y a sus estructuras de soporte 555 Anatomía quirúrgica aplicada a la cara lateral de la rodilla 560 Abordaje posterior a la rodilla 563 Anatomía quirúrgica aplicada al abordaje posterior a la rodilla 570 Abordaje lateral al fémur distal para la cirugía del ligamento cruzado anterior 574 AMPLE Abordaje medial a la rodilla y a sus estructuras de soporte 533 Anatomía quirúrgica aplicada a la cara medial de la rodilla 542 Abordaje para la meniscectomía lateral 551

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Contenido

Capítulo Once  La tibia y el peroné 583 Abordaje anterolateral a la meseta tibial externa 585

Abordaje posteromedial a la tibia proximal 588 Abordaje posterolateral a la meseta tibial 592 Abordaje posterior a la meseta tibial 598 Abordaje anterolateral mínimamente invasivo a la tibia proximal 603 Abordaje anterior a la tibia 605 Abordaje mínimamente invasivo anterior a la tibia distal 609 Abordaje posterolateral a la tibia 611 Abordaje al peroné 617 Anatomía quirúrgica aplicada a la pierna – Abordajes para la descompresión de un síndrome compartimental 622 Abordaje mínimamente invasivo para el enclavado tibial 626

Capítulo Doce  El tobillo y el pie 633 Abordaje anterior al tobillo 634 Abordajes anterior y posterior al maléolo medial 638 Abordaje a la cara medial del tobillo 644 Abordaje posteromedial al tobillo 647 Abordaje posterolateral al tobillo 652 Abordaje lateral al maléolo lateral 657 Abordaje anterolateral al tobillo y al retropié 660 Abordaje lateral al retropié 664 Abordaje lateral a la articulación subastragalina posterior 669 Abordaje lateral al calcáneo 673 Anatomía quirúrgica aplicada a los abordajes al tobillo 675 Anatomía quirúrgica aplicada a los abordajes al retropié 683 Abordaje dorsal al mediopié 685

Abordajes dorsales a la articulación metatarsofalángica del dedo gordo 688 Abordajes dorsomediales a la articulación metatarsofalángica del dedo gordo 691 Abordaje dorsolateral para cirugía de juanete 693 Abordaje dorsal a las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos segundo, tercero, cuarto y quinto 696

Abordaje dorsal al neuroma de Morton 698 Anatomía quirúrgica aplicada al pie 700 Índice alfabético de materias 719 AMPLE Capítulo Trece  Abordajes para la fijación externa 703 El húmero 704 El radio, el cúbito y la muñeca 706 La pelvis 710 El fémur 715 La tibia y el peroné 716 El tobillo 717

Introducción Técnica quirúrgica en cirugía ortopédica

La técnica quirúrgica en cirugía ortopédica varía depen- diendo del cirujano; cuanto más experimentado sea, me- nos instrumental utiliza y más sencilla es su técnica. Algunos principios, sin embargo, permanecen constantes. A conti- nuación se enumeran estos principios según se aplican a cada sección quirúrgica. La posición del paciente es fundamental en cualquier abordaje; siempre hay que tomarse el tiempo necesario para asegurar que el paciente está en la mejor posición posible, que está estable, y que no se va a mover durante la ciru- gía. Las mesas quirúrgicas están bien almohadilladas pero algunas prominencias óseas –como la cabeza del peroné y el trocánter mayor– no lo están. Estas prominencias siem- pre deben ser adecuadamente protegidas para evitar zonas de presión sobre la piel y compresiones nerviosas durante la intervención. Los pacientes colocados en decúbito pro- no deben tener una protección adecuada bajo la pelvis, el tórax, la cabeza y la nariz, que además permita una adecua- da ventilación antes y durante la intervención. Diferentes sistemas aseguran la adecuada ventilación del paciente; probablemente, lo mejor sea colocar unas almohadas longi- tudinalmente a los lados del paciente. Recolocar al paciente durante la intervención es difícil y casi siempre es inevita- ble contaminar el campo quirúrgico estéril, de modo que es preferible adecuar la ventilación antes de intervenir. El cirujano ha de estar cómodo mientras interviene, con el paciente a una altura adecuada a la estatura del cirujano, o con la mesa quirúrgica lo suficientemente baja para per- mitir que el cirujano opere sentado. En la cirugía de las extremidades, a menudo se utiliza un manguito neumático para crear un campo exangüe, fa- cilitar la identificación de las estructuras vitales y agilizar la intervención. Para aplicar el manguito es necesario vaciar la extremi- dad de sangre, bien manteniéndola elevada durante 3 a 5 min o aplicando una venda compresiva elástica. El tornique- te debe estar acolchado con un vendaje blando para evi- tar arrugas y la formación de ampollas, que se producen de forma inevitable cuando se pellizca la piel; puede aplicarse en la parte superior del brazo o del muslo. Estas áreas po- seen una buena capa muscular, de modo que los nervios principales están protegidos de la compresión ejercida por el manguito neumático. La presión de inflado del tornique- te debe ser de unos 275 mm Hg en la extremidad superior

y 450 mm Hg en la extremidad inferior, dependiendo de la circunferencia de la extremidad. Es necesario comprobar el funcionamiento del torniquete inflándolo antes de aplicarlo al paciente. En los niños, se insufla el torniquete de forma que sobrepase en 50% la presión sistólica. En pacientes hi- pertensos, se infla el torniquete 50% por encima de la pre- sión sistólica. Por último, para disminuir el riesgo, no debe dejarse el torniquete inflado más de una hora en la extremi- dad superior y más de una hora y media en la extremidad inferior; no debe emplearse el torniquete cuando se sospe- cha que el paciente presenta una mala perfusión periférica o en caso de anemia de células falciformes. Si se realiza una exanguinación parcial de la extremidad mediante la elevación durante 2 min se consigue que quede algo de sangre en las estructuras venosas. Con ello se obtie- ne un campo quirúrgico que sangrará un poco durante la cirugía pero se facilita la identificación de los paquetes neu- rovasculares, lo que resulta muy útil en algunas ocasiones, por ejemplo cuando se realiza una meniscectomía lateral. En este caso, es más seguro identificar y coagular la arte- ria geniculada lateral inferior, ya que puede lesionarse de forma accidental y pasar inadvertida la lesión hasta que se desinfla el torniquete. Es necesario desinflar el torniquete antes del cierre para identificar y coagular los principales puntos de sangrado. Los puntos de referencia son críticos para planificar cual- quier incisión. Es recomendable dibujarlos en la piel con un rotulador para asegurarse de que la incisión cutánea se ajusta al trazado. Todas las incisiones se curan por formación de tejido cicatricial, que tiene tendencia a retraerse conforme pasa el tiempo. Por esta razón, las incisiones cutáneas no deben cruzar los pliegues de flexión a 90°; si se realiza un corte perpendicular a los pliegues de flexión pueden producir- se contracturas de las articulaciones subyacentes. Las inci- siones que atraviesan los pliegues de flexión, por lo tanto, suelen describir una curva para atravesar el pliegue con un ángulo de alrededor de 60°. Las técnicas de disección qui- rúrgica superficial y profunda son fruto de la experiencia práctica, no del aprendizaje en el libro. Sin embargo, en este texto se hacen referencias frecuentes a las dos técnicas que describimos a continuación. La disección subperióstica protege las estructuras vita- les que se localizan cerca del hueso y contribuye a evitar

AMPLE

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