Vías de abordaje de cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico

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El fémur

Cómo ampliar el abordaje Medidas de ampliación

Ampliación inferior. Se continúa la incisión cutánea en dirección distal y después se curva en dirección lateral de forma que se extienda de manera inmediata por dentro del tubérculo de la tibia. Profundizando en la incisión cutánea se realiza una incisión en el retináculo medial, de forma que se pueda movilizar la rótula y subluxarla en dirección lateral para exponer por completo la articulación de la rodilla. Durante esta maniobra debe evitarse la avulsión del ligamento rotuliano de su inserción (v. Abordaje para- rrotuliano medial, cap. 10, p. 520). Incisión Se realiza una incisión longitudinal a lo largo de la cara posterior del muslo, de unos 20 cm, dependiendo de las necesidades quirúrgicas. Dicha incisión finaliza proximalmente en el borde inferior del pliegue glúteo (fig. 9-24). Plano internervioso El plano de disección se encuentra entre el tabique intermuscular lateral , que cubre el músculo vasto late- ral (inervado por el nervio femoral), y el músculo bíceps femoral (inervado por el nervio ciático; fig. 9-23).

Ampliación superior. El abordaje es ampliable a lo largo del mismo intervalo entre los músculos recto femoral y vasto medial. Para ampliar la disección profunda se siguen divi- diendo las fibras del vasto intermedio. Con ello se logra una exposición excelente de los dos tercios distales del fémur. Por encima, sin embargo, la arteria, la vena y el nervio femorales aparecen en el campo quirúrgico; el tercio supe- rior del fémur se explora mejor con abordaje lateral. Abordaje posterior El abordaje posterior 4 es útil cuando los abordajes más anteriores son inviables debido a la existencia de problemas cutáneos locales del paciente. Con este abordaje se accede a las tres quintas partes centrales del hueso, así como al ner- vio ciático. Aunque se utiliza en raras ocasiones, entre sus indicaciones se incluyen las siguientes: 1. Tratamiento de seudoartrosis sépticas del fémur. Es vital tener conocimiento sobre la anatomía subyacente a este abordaje para la exploración de lesiones en esta área. La característica especial de este abordaje es que,como consecuen- cia de las relaciones entre la cara posterior del fémur y el ner- vio ciático, la disección es lateral al músculo bíceps en su mitad proximal, pero pasa a ser medial al bíceps en su parte distal. Posición del paciente Se coloca al paciente en decúbito prono sobre la mesa quirúr- gica, apoyando la pelvis y el tórax sobre almohadas colocadas longitudinalmente o sobre soportes protegidos de manera adecuada para permitir que el abdomen y tórax se muevan libremente y asegurando una adecuada ventilación (fig. 9-21). Puntos de referencia e incisión Puntos de referencia anatómicos Los pliegues glúteos son claramente visibles en la región glútea. 2. Tratamiento de osteomielitis crónicas. 3. Biopsia y tratamiento de tumores óseos. 4. Exploración del nervio ciático.

Disección quirúrgica superficial Siguiendo la incisión cutánea se realiza una incisión en la fascia profunda del muslo, o lateral a ella, con precaución de no lesionar el nervio cutáneo femoral posterior, que se extiende de forma longitudinal por debajo de la fas- cia profunda (aproximadamente con la misma trayectoria que la incisión de la fascia), en el surco existente entre los músculos bíceps y semitendinoso (fig. 9-24). Se identifica el borde lateral del bíceps femoral en el extremo proximal de la herida por palpación. A continuación, se desarrolla un plano entre los músculos bíceps femoral y vasto late- ral, que está cubierto por el tabique intermuscular lateral (fig. 9-25). AMPLE

Figura 9-21  Posición del paciente sobre la mesa quirúrgica para el abordaje posterior al fémur.