Vías de abordaje de cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico

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Prefacio a la primera edición

La posición del paciente es crítica para un abordaje com- pleto y amplio, y para que el cirujano trabaje cómodamente. Los puntos de referencia quirúrgicos constituyen la base de cualquier incisión; se describen con las instrucciones pertinentes para localizarlos. La incisión sigue estas refe- rencias clave. Aunque las incisiones descritas generalmen- te son rectas, muchos cirujanos prefieren utilizar incisiones curvas o sinuosas porque cicatrizan con menos tensión que las incisiones longitudinales equivalentes. A menudo, los abordajes permiten la exposición de toda la longitud de un hueso; en una intervención dada, suele ser suficiente con una parte de esta exposición. La disección quirúrgica se ha dividido en disección superficial y disec- ción profunda con el objetivo docente de reforzar el con- cepto de que debe desarrollarse cada capa antes de disecar la capa siguiente. Una exposición adecuada depende de una técnica sistemática y minuciosa que desarrolle cada plano completamente antes de comenzar con una disección más profunda. Los peligros de cada abordaje se enumeran bajo cuatro epígrafes: nervios, vasos, músculos y tendones, y puntos es- peciales. Todos estos riesgos se describen junto con la ma- nera de evitarlos. La sección de abordajes concluye con una descrip- ción de cómo ampliar el abordaje . Ocurre con demasia- da frecuencia que el cirujano descubre que la exposición obtenida no es adecuada. Hay dos formas para ampliar el abordaje: medidas locales , que incluyen la ampliación de la incisión cutánea, el cambio de posición de los separado- res, la desinserción de músculos, o incluso ajustar la fuente de luz, y medidas de ampliación , que son las técnicas que permiten extender un abordaje para incluir las estructuras óseas adyacentes. En abordajes realizados a través de planos internerviosos, las medidas ampliables pueden permitir la exposición de toda la longitud del hueso. SECCIONES ANATÓMICAS La anatomía de cada abordaje comienza con una breve vi- sión general sobre la anatomía muscular, así como sobre la disposición de las estructuras neurovasculares. La anatomía de los puntos de referencia relaciona estas estructuras con las adyacentes. La anatomía de la incisión describe el ángulo entre la incisión y las líneas de tensión de

la piel, descritas por primera vez por Langer; esta relación puede influir en el tamaño y la prominencia de la cicatriz resultante. Sin embargo, la localización de la incisión cutá- nea está condicionada, en gran medida, por la seguridad y la eficacia, y no por los resultados estéticos. En general, las incisiones cutáneas evitan seccionar los nervios cutáneos principales; en los casos en que es posible que esto ocurra, el peligro se describe con claridad. Los apartados de disecciones quirúrgicas superficial y profunda detallan la anatomía regional que se encuentra durante el abordaje, no solo la anatomía del plano que será utilizado sino también la de las estructuras adyacen- tes que pueden aparecer si el cirujano se desvía del plano. El conocimiento de la anatomía topográfica quizás sea es- pecialmente valioso en los casos de traumatismos, don- de el cirujano puede explorar las heridas con confianza, consciente de los peligros potenciales producidos por una herida determinada. El texto incluye la información clíni- ca relevante sobre las estructuras anatómicas, aunque una descripción exhaustiva sobrepasa los objetivos de este li- bro. El origen, inserción, acción e inervación de los mús- culos importantes aparecen al pie de las ilustraciones de la anatomía muscular. Las ilustraciones anatómicas y quirúrgicas adoptan el punto de vista del cirujano, con el paciente situado sobre la mesa quirúrgica, de modo que el primero puede apre- ciar el aspecto que debería tener el abordaje durante la intervención. Los términos anatómicos utilizados en Vías de aborda- je en cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico son los em- pleados en los libros de anatomía modernos, aunque los términos utilizados en la actualidad en el lenguaje ortopé- dico en ocasiones difieren de aquéllos; cuando esto ocurre (p. ej., retináculo flexor/ligamento transverso del carpo), se incluyen los dos términos. También existen variaciones en- tre el lenguaje utilizado a ambos lados del Atlántico; hemos utilizado los términos en los cuales coincidían los autores (uno americano y el otro inglés). Se ha dicho que la filoso- fía de todos los abordajes quirúrgicos en ortopedia puede resumirse en una frase: “no cortar nada redondo”. Este libro se ha escrito para decirles cómo.

Stanley Hoppenfeld, M.D. Piet de Boer, M.A., F.R.C.S. AMPLE