Urman_Anestesia de bolsillo.5ed

• Fenoxibenzamina = antagonista α de elección (la prazosina es otra opción). • Dosis inicial = 1 0 mg al día o c/ 1 2 h, luego aumentar la dosis en 1 0-20 mg en dosis divididas cada 2-3 días según la necesidad para controlar la PA (dosis final objetivo = 20- 1 00 mg/día). • Propranolol 1 0 mg c/6 h (debe iniciarse 3-4 días antes de la cirugía). • Bloqueadores de canales de Ca: nicardipino 30 mg c/ 1 2 h para complementar los bloqueos α y β si la PA está mal controlada. • Hidratar a todos los ptes con feocromocitoma (probablemente hipovolémicos); tener cuidado con los ptes con signos de ICC (la disfunción diastólica es frecuente en estos ptes). • Infusión i.v. de nitroprusiato (también fentolamina i.v.) para el tratamiento de las crisis agudas de hipertensión. • Metirosina: inhibidor de la síntesis de catecolaminas, a veces se utiliza antes de la operación. • Evaluar la glucosa (hiperglucemia por aumento de la glucogenólisis y alteración de la liberación de insulina); puede necesitarse tratamiento con insulina preoperatoria o infusión intraoperatoria. • Intraoperatorio: • Anestesia general frente a regional: sin efecto en el resultado del pte. • Evitar el desflurano, los estimulantes simpáticos (ketamina, efedrina) y la hipoventilación (causa liberación no neurógena de catecolaminas), la morfina (liberación de histamina) y posiblemente la succinilcolina (las fasciculaciones pueden ↑ liberación de catecolaminas). • Las infusiones i.v. de remifentanilo y dexmedetomidina pueden ser beneficiosas para atenuar la respuesta simpática. • Preparar infusiones i.v. de nitroprusiato y fenilefrina con antelación. • Línea A antes de la inducción ± vía central (acceso central y evaluación del volumen intravascular) ± catéter de arteria pulmonar (AP). Considerar el uso del análisis del contorno del pulso arterial para la vigilancia continua del gasto cardíaco con el fin de abordar los líquidos y vasopresores. • Inducción suave : la intubación puede provocar liberación masiva de catecolaminas. • Manipulación tumoral: puede causar liberación masiva de catecolaminas → crisis de hipertensión. • Ligadura de vena suprarrenal → descenso agudo de la concentración de catecolaminas en sangre → causa hipotensión ( tratar administrando líquidos y simpaticomiméticos directos ). • Vasoplejía resistente a catecolaminas: también se puede usar vasopresina para revertirla. • Taquicardia resistente al tratamiento: tratar con esmolol (25-300 μg/kg/min). • Postoperatorio: • Mantener la PA normal; en alrededor del 50% de los ptes la PA permanecerá elevada. • Suprarrenalectomía bilateral → puede ser necesario el apoyo con corticoides. • Control regular de la glucosa debido al riesgo de hipoglucemia con ↑ reflejo en la producción de insulina. • Preoperatorio: • Comprobar el tipo, la duración y la gravedad de la diabetes: cuanto más grave, peor controlada y antigua sea, mayor será el riesgo de complicaciones a largo plazo. • Revisar el tipo y la dosis de la terapia actual (dieta, hipoglucemiante oral, insulina [inyección o bomba]). • La glucemia de la mañana y la prueba de HbA 1 c ayudan a evaluar el estado del control diabético. Las concentraciones de creatinina y electrólitos pueden reflejar el grado de nefropatía. • Comprobar la presencia de arteriopatía coronaria, hipertensión, enf cerebrovasculares y vasculopatías periféricas; comprobar la presencia de alteraciones del ritmo y de IM previos en el ECG. • Considerar bicitrato de Na y metoclopramida en los ptes con ERGE y gastroparesia. • La neuropatía periférica grave puede impedir el uso de anestesia regional. • Las insulinas de acción prolongada deben suspenderse y sustituirse por insulinas intermedias como la NPH. • Las sulfonilureas de acción prolongada, como la clorpropamida, deben suspenderse y sustituirse por fármacos de acción corta. Interrumpir la metformina en caso de acidosis metabólica intraoperatoria. Los ptes con DM2 con hiperglucemia marcada que reciben tratamiento oral deben cambiar a insulina antes de la operación. • Las bombas de insulina no deben ajustarse durante el preoperatorio ni el día de la cirugía. Debe mantenerse el ritmo basal y emplearse un control cada hora de la glucosa; puede considerarse la posibilidad de apagarla con una glucemia < 11 0 mg/dL. Si la bomba interfiere con la posición quirúrgica, o si se espera que el procedimiento dure > 3 h, comenzar la infusión i.v. de insulina preoperatoria a la misma velocidad basal de la bomba al menos 1 -2 h antes de detener el dispositivo. T ratamiento de la diabetes

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