Urman_Anestesia de bolsillo.5ed

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A nestesia de bolsillo 5.ª Edición

Richard D. Urman Jesse M. Ehrenfeld

DE BOLSILLO

ANESTESIA

de bolsillo

5. a edición

Editado por R ichard D. U rman , MD, MBA Jay J. Jacoby Endowed Professor Chair, Department of Anesthesiology The Ohio State University School of Medicine Columbus, Ohio J esse M. E hrenfeld , MD, MPH, FASA, FAMIA Senior Associate Dean and Director Advancing a Healthier Wisconsin Endowment Professor, Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 1 8 Fax: 93 344 47 1 6 e-mail: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Bardo A. Lira Mendoza Especialista en Medicina de Urgencias, diplomado en Medicina de Aviación. Adscrito al Servi cio de Urgencias del Hospital General de Zona 32, IMSS, México Gabriel E. Mejía Terrazas Médico Anestesiólogo. Posgrado en Algología y en Anestesia Regional. Doctorado en Cien cias Médicas. Hospital Ángeles Metropolitano, México

Traducción Ana Beatriz Damián Montes Traductora y editora profesional

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Pamela González Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Adaptación de portada: Alberto Sandoval Impresión: QUAD / Impreso en México

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información pre sentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un pro fesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible.Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P.Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comu nicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2025 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84- 1 0870-25-3 Depósito legal: M-4423-2025 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Pocket Anesthesia , 5. a edición, editada por Richard D. Urman y Jesse M. Ehrenfeld, y publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2025 Wolters Kluwer

Two Commerce Square 200 1 Market Street Philadelphia, PA 1 9 1 03 ISBN de la edición original: 978- 1 -9752 1 3-49-7

COLABORADORES

Meredith A.Albrecht, MD, PhD Associate Professor Division Director of OB Anesthesiology Medical College of Wisconsin Froedtert Birth Center Milwaukee, Wisconsin Diana Anca, MD Associate Professor of Clinical Anesthesiology Weill Cornell Graduate School of Medical Sciences Director, Non-Operating Room Anesthesia Weill Cornell Medicine New York, New York Megan Graybill Anders, MD Assistant Professor Associate Chair for Safety and Quality Department of Anesthesiology University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland Joshua H.Atkins, MD, PhD Associate Professor of Anesthesiology and Critical Care Director of Anesthesia for Head and Neck Surgery Co-Director of Penn-China Anesthesia Program Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Mariam Batakji, MD Resident Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Brent T. Boettcher, DO, FASA Associate Professor of Adult Anesthesiology Fellowship Division Director,Transplant Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Christine E. Boxhorn, MD Assistant Professor Cardiothoracic Anesthesiology Director,Adult Cardiothoracic

Kiran Chandrashekarappa, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Jeffery D. Clemmons, MD Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Lois A. Connolly, MD, FACHE Professor Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Francis X. Dillon, MD Attending Department of Anesthesiology Indiana University Health Ball Memorial Hospital Muncie, Indiana Jesse M. Ehrenfeld, MD, MPH, FASA, FAMIA Senior Associate Dean and Director Advancing a Healthier Wisconsin Endowment Professor, Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Naveen Eipe, MBBS, MD Associate Professor Anesthesiologist Department of Anesthesiology and Pain Medicine The Ottawa Hospital Ottawa, Ontario Julie K. Freed, MD, PhD, FAHA, FCVS Executive Vice Chair Director of Clinical Research Associate Professor of Anesthesiology Cardiovascular Center Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Samuel M. Galvagno Jr, DO, PhD, MS, MBA, FCCM Professor Interim Chair Department of Anesthesiology University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland

Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin

Kyle Goham, MHSc Interim Program Director

Kathryn K. Lauer, MD Professor and Vice Chair, Quality Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Daniel R. McDonald, MD Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin James Miranda, MD Assistant Professor Department of Clinical Anesthesiology and Critical Care Department of Anesthesiology Virginia Mason Medical Center Seattle,Washington Abdihakim Mohamoud, MD Resident Department of Physical Medicine and Rehabilitation Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Waitz T. Ngan, MD Assistant Professor Department of Medicine Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Paul S. Park, MD Physician Department of Anesthesiology University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland Rushi Patel, MS, MD Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Rasheed A. Richards, MD, MEd Resident Physician University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Ralph D. Michel, MD Staff Anesthesiologist

Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Dustin Hang, MD Assistant Professor, Department of Anesthesiology Division of Critical Care Anesthesiology Division of Adult Cardiothoracic Anesthesiology Program Director, Anesthesiology Critical Care Medicine Fellowship Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Jennifer A. Hass, MD Assistant Professor

C olaboradores iv

Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Robert Hsiung, MD Anesthesiologist Department of Anesthesiology Virginia Mason Medical Center Seattle,Washington

Michelle Humeidan, MD, PhD Associate Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology The Ohio State University Wexner Medical Center Columbus, Ohio Nasir Hussain, MD, MSc Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology The Ohio State University Wexner Medical Center Columbus, Ohio Ritu Kapoor, MD, FASA Clinical Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology The Ohio State University Wexner Medical Center Columbus, Ohio Rafał Kopa ń czyk, DO Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology The Ohio State University Wexner Medical Center Columbus, Ohio

Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin

Tetsuro Sakai, MD, PhD, MHA Vice-Chair for Professional Development and Professor Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania Aaron Sandock, MD Resident

Andres Zorrilla-Vaca, MD Resident Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts C olaboradores de ediciones anteriores Brian F. S.Allen

C olaboradores v

Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin

Jeanette R. Bauchat Melissa L. Bellomy Frederic T. Billings, IV Jason Bouhenguel Eric R. Briggs David A. Edwards Robert E. Freundlich Chad R. Greene Christina Jelly Daniel W. Johnson Jimin Kim Meredith A. Kingeter J. Matthew Kynes Ryan J. Lefevre Matthew D. Mcevoy Jonathan A. Niconchuk Joseph R. Pawlowski Amanda J. Rhee Amy C. Robertson Thomas M. Romanelli Ramsey Saba Linda Shore-Lesserson Kara K. Siegrist Michael N. Singleton Alyssa K. Streff

Milwaukee Wisconsin Amit Singh, DO Assistant Professor

Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Kathirvel Subramaniam, MD Professor of Anesthesiology University of Pittsburg Medical Center Pittsburg, Pennsylvania Richard D. Urman, MD, MBA, FASA, FAACD Jay J. Jacoby Endowed Professor Chair Department of Anesthesiology The Ohio State University School of Medicine Columbus, Ohio Jonathan P.Wanderer, MD, MPhil Associate Professor Department of Anesthesiology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Chelsea Willie, MD Associate Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin/Children’s Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Matthew A. C. Zapf Assistant Professor Department of Anesthesiology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Jessica A. Zenga, MD Assistant Professor of Anesthesiology

Muoi A.Trinh Jenna Walters

Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin

PREFACIO

Escrita por expertos en la materia, esta nueva edición de Anestesia de bolsillo ofrece una fuente de información práctica, concisa y actualizada para el tratamiento de las afecciones perioperatorias más frecuentes a las que se enfrentan los anestesió logos en la actualidad. Nuestro objetivo al redactar esta popular guía de bolsillo fue ofrecer una referencia útil y basada en la evidencia a la que los profesionales sanitarios puedan acudir para encontrar rápidamente la información más relevante que necesiten. Para esta 5. a edición, hemos actualizado gran parte de la información para reflejar los conocimientos actuales y hemos ampliado significativamente los capí tulos que cubren las áreas de subespecialidad de la anestesiología. Agradecemos el apoyo de todos nuestros colaboradores, quienes proceden de instituciones muy diversas de todo Estados Unidos y otros países. Con su contenido básico y avan zado, este libro está destinado a un público amplio, desde estudiantes y residentes en formación hasta profesionales experimentados. Estamos especialmente en deuda con una serie de personas cuyo incesante apoyo y aliento han hecho posible este trabajo. Queremos agradecer al personal de Wolters Kluwer, incluidos Ashley Fischer, Keith Donnellan y Christobel Hopman. Por último, damos un agradecimiento muy especial a nuestros padres y familias, entre ellos el Sr. Judd Taback, la Dra. Katharine Nicodemus, el Dr. David Ehrenfeld y la Dra. Zina Matlyuk por su continuo aliento, cariño y apoyo. Esperamos que la 5. a edición de Anestesia de bolsillo le resulte un recurso valioso en su práctica clínica.

R ichard D. U rman , MD, MBA Columbus, Ohio

J esse M. E hrenfeld , MD, MPH Milwaukee,Wisconsin

CONTENIDOS

Colaboradores

iii

Colaboradores de ediciones anteriores

Prefacio

1 - 1

Evaluación preoperatoria del paciente

Christine E. Boxhorn y Waitz T. Ngan Anestésicos inhalatorios Megan Graybill Anders Anestésicos intravenosos

2A- 1

2B-6 2C-9

Analgésicos

Megan Graybill Anders Anestésicos locales

2D-20

Megan Graybill Anders Bloqueadores neuromusculares y sus fármacos de reversión Megan Graybill Anders Fármacos vasoactivos, autonómicos y cardiovasculares Megan Graybill Anders Farmacología: antibióticos y productos herbolarios Jesse M. Ehrenfeld Otros fármacos relevantes para la práctica de la anestesia

2E-25

2F-30

2G-4 1

2H-46

Megan Graybill Anders Equipamiento para la anestesia

3- 1

Jesse M. Ehrenfeld Manejo de la vía aérea

4- 1

Christine E. Boxhorn y Jennifer A. Hass Técnicas anestésicas Ritu Kapoor y Michelle Humeidan Anestesia regional

5- 1

6- 1

Jeffery D. Clemmons Ecografía en el sitio de atención (ESA)

7- 1

Rafał Kopa ń czyk Seguimiento perioperatorio

8- 1

Francis X. Dillon Técnicas de ventilación

9- 1

Francis X. Dillon Líquidos, electrólitos y terapia transfusional Daniel R. Mcdonald y Brent T. Boettcher Problemas intraoperatorios frecuentes

1 0- 1

11 - 1

Matthew A. C. Zapf Procedimientos en anestesia Jesse M. Ehrenfeld Tratamiento del dolor agudo

1 2- 1

1 3- 1

Abdihakim Mohamoud y Amit Singh UCPA, problemas postoperatorios y alta hospitalaria

1 4- 1

Jonathan P. Wanderer Complicaciones de la anestesia

1 5- 1

Jessica A. Zenga y Kathryn K. Lauer Recuperación acelerada después de la cirugía

1 6- 1

Michelle Humeidan Traumatismos, quemaduras y abordaje de cuidados intensivos

1 7- 1

Paul S. Park y Samuel M. Galvagno Tratamiento de las quemaduras

1 8- 1

Aaron Sandock

1 9- 1

Cirugía cardíaca Rasheed A. Richards Cirugía torácica

20- 1

Dustin Hang y Kiran Chandrashekarappa Cirugía general

2 1 - 1

C ontenidos viii

Jesse M. Ehrenfeld Cirugía bariátrica Naveen Eipe Cirugía vascular

22- 1

23- 1

Kiran Chandrashekarappa y Dustin Hang Anestesia para cirugía neurológica, neurorradiología y TEC Joshua H.Atkins Anestesia para otorrinolaringología (ORL) y oftalmología

24- 1

25- 1

Joshua H.Atkins y James Miranda Sistema urinario y cirugía urinaria

26- 1

Jesse M. Ehrenfeld Cirugía ortopédica

27- 1

Ralph D. Michel y Robert Hsiung Cirugía endocrina y tratamiento de la diabetes

28- 1

Nasir Hussain y Michelle Humeidan Anestesia obstétrica y ginecológica

29- 1

Meredith A.Albrecht y Mariam Batakji Anestesia pediátrica

30- 1

Chelsea Willie y Rushi Patel Náuseas y vómitos postoperatorios Richard D. Urman y Jesse M. Ehrenfeld Anestesia extraquirófano Diana Anca Tratamiento del dolor crónico Abdihakim Mohamoud y Amit singh Trasplante de órganos Tetsuro Sakai y Kathirvel Subramaniam Anestesia geriátrica

3 1 - 1

32- 1

33- 1

34- 1

35- 1

Jesse M. Ehrenfeld Interpretación del electrocardiograma (ECG) Jesse M. Ehrenfeld Cuestiones éticas y divulgación de eventos

36- 1

37- 1

Jesse M. Ehrenfeld Algoritmos de urgencia

38- 1

Jesse M. Ehrenfeld y Richard D. Urman Frases médicas de uso frecuente en inglés

39- 1

Andres Zorrilla-Vaca y Jesse M. Ehrenfeld Consideraciones sobre el control de infecciones y enfermedades respiratorias Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited. 40- 1

Julie K. Freed y Jessica A. Zenga Profesionales de la anestesiología

4 1 - 1

Kyle Goham y Lois A. Connolly Apéndices

A- 1

A: Revisión del aparato de anestesia y preparación del quirófano B:Tratamiento de la hipertermia maligna Jesse M. Ehrenfeld Índice alfabético de materias

I- 1

CIRUGÍA ENDOCRINA Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES NASIR HUSSAIN • MICHELLE HUMEIDAN

G lándula tiroides

Hipertiroidismo Anestesia para el hipertiroidismo • Preoperatorio:

• General: es preferible un estado eutiroideo durante los últimos 3-6 meses (riesgo de crisis tiroidea), evaluar las pruebas de función tiroidea, continuar la medicación antitiroidea y los bloqueadores β hasta el día de la intervención; considerar la administración de ansiolíticos (benzodiazepinas) en caso de un estado simpático elevado. • Vías respiratorias: comprobar si hay compresión, desviación traqueal y masa tiroidea subesternal; considerar la intubación con fibra óptica con el pte despierto si la vía aérea parece difícil. • Signos vitales: puede observarse hipertensión, taquicardia y arritmias. • Equipo especial: se puede considerar un tubo traqueal con monitor de integridad neural para la vigilancia del n. laríngeo recurrente → electrodos colocados a nivel de las cuerdas vocales. Si se emplea, evitar el uso de relajantes musculares. • Intraoperatorio: • General: evitar o usar con precaución los estimulantes del sistema nervioso simpático (epinefrina, ketamina, efedrina, fenilefrina, glicopirrolato) → hipertensión/taquicardia graves. • Asegurar la protección ocular del pte (a menudo presenta exoftalmos). • Vigilar signos de crisis tiroidea (hipertermia, taquicardia, ↑ PA). • Tratar con enfriamiento (líquidos i.v. y mantas refrigerantes), esmolol i.v. 0.25-0.50 mg/kg en bolo o infusión, propiltiouracilo por vía NG/v.r. 200-400 mg; y dosis de estrés de corticoides (hidrocortisona i.v. 1 00 mg). • La tirotoxicosis autoinmunitaria puede estar asociada a miopatías. • Postoperatorio: • Complicaciones: alteraciones hormonales y problemas con el manejo de la vía aérea. • Deben emplearse estrategias de extubación para reducir la tos y los movimientos excesivos, que pueden provocar hemorragias quirúrgicas → considerar el uso de dexmedetomidina o remifentanilo. • Crisis tiroidea: afección potencialmente mortal, puede desarrollarse de 6 a 24 h después de la cirugía; causada por la liberación masiva de T 3 y T 4 ; signos: taquicardia, fiebre, confusión, vómitos, deshidratación, ICC, agitación ( a diferencia de la hipertermia maligna, no se asocia a ↑ CPK, rigidez muscular o acidosis ). • Daño/extirpación de glándulas paratiroides → hipocalcemia en 24-72 h de forma postoperatoria → se verá ↑ en intervalo QT (normal 350-450 ms). • Lesión del n. laríngeo recurrente → causa ronquera si es unilateral, estridor si es bilateral; el diagnóstico se establece por laringoscopia con fibra óptica . • Hematoma cervical → obstrucción parcial/completa de las vías respiratorias superiores. Tratamiento = abertura rápida de la lesión del cuello y drenaje. Hipotiroidismo Anestesia para el hipotiroidismo • Preoperatorio: • Los complementos tiroideos deben continuar durante la cirugía. • Retrasar las cirugías programadas en caso de hipotiroidismo no tratado ( riesgo de inestabilidad cardiovascular y coma mixedematoso ). • El hipotiroidismo subclínico no se asocia a ↑ riesgo quirúrgico. • En casos urgentes: considerar pretratamiento con tiroxina y corticoides i.v. • Los ptes usualmente presentan obesidad; pueden tener lengua grande, cuello corto, vaciado gástrico retardado. • Equipo especial: se puede considerar el uso de un tubo traqueal con monitor de integridad neural para evaluar el nervio laríngeo recurrente → electrodos colocados a nivel de las cuerdas vocales. • Intraoperatorio: • Pacientes hipotiroideos sensibles a los opiáceos y sedantes. • Inducción: mantener hemodinámica estable (considerar ketamina o etomidato). • Hipotensión debida a función anómala de los barorreceptores, ↓ gasto cardíaco, hipovolemia. • La hipotermia se desarrolla muy rápidamente y es difícil de tratar; emplear líquidos i.v. calientes con mantas de calentamiento por encima y por debajo del cuerpo.

Q x endocrina 28- 1

• Alteraciones metabólicas frecuentes: ↓ Na y ↓ glucemia. • La hipoventilación es frecuente (respuesta a la hipoxia amortiguada). • Puede producirse coma mixedematoso (forma grave de hipotiroidismo descompensado). • Postoperatorio: • La hipotermia, el metabolismo lento de los fármacos y la depresión respiratoria pueden retrasar la extubación. • La extubación debe realizarse con el pte despierto y normotérmico; deben usarse estrategias para evitar la tos excesiva (como se ha comentado anteriormente). • Anestesia regional y ketorolaco = preferible para la analgesia (emplear los opiáceos con precaución).

G lándulas paratiroides

Hiperparatiroidismo Anestesia para el hiperparatiroidismo • Preoperatorio:

• ECG: intervalos PR y QT cortos, trast de la conducción cardíaca ( ↑ concentraciones de Ca). • Evaluar las anomalías esqueléticas debidas a la disminución de la densidad ósea cortical. • Evitar el uso de ansiolíticos por ↑ riesgo de disfunción cognitiva (depresión y deterioro de la memoria). • Buscar signos de hipercalcemia sintomática → administrar infusión i.v. de cristaloides (solución salina [SS] fisiológica) con bolo intermitente. Pueden considerarse los bisfosfonatos i.v. (90 mg de pamidronato [primera línea] o 4 mg de ácido zoledrónico) para los casos resistentes al tratamiento, además de los diuréticos de asa. • El mismo equipo especial que para la cirugía de tiroides. • Intraoperatorio: • Colocar adecuadamente al pte y evaluar el acolchado de los puntos de presión debido al mayor riesgo de fracturas. • Mantener la hidratación y una buena diuresis. • Considerar el uso de dosis más bajas de relajantes musculares no despolarizantes en los ptes débiles/somnolientos. • El cirujano puede pedir el uso de azul de metileno → la dosis debe ser superior a 5 mg/kg. • La extubación debe realizarse con el pte despierto y normotérmico; deben usarse estrategias para evitar la tos excesiva (como se ha comentado anteriormente). • Lesión del n. laríngeo recurrente: la lesión unilateral causa ronquera; la bilateral puede afectar las vías respiratorias, producir estridor y requerir reintubación urgente. • Postoperatorio: • La hipocalcemia puede causar una recuperación prolongada y, si es grave, provocar convulsiones (las parestesias y los espasmos musculares son síntomas). La sustitución se iniciará probablemente a las 24-48 h tras la intervención, a menos que se observen cambios agudos en el ECG. • Evaluar si hay edema e inflamación de las vías respiratorias → riesgo de compromiso de las vías respiratorias. Hipoparatiroidismo Anestesia para el hipoparatiroidismo • Preoperatorio: el Ca ionizado y el sérico deben normalizarse, especialmente en los ptes con síntomas cardíacos. • Intraoperatorio: la hipocalcemia puede aumentar el bloqueo neuromuscular. • Los hemoderivados que contienen citrato (así como albúmina al 5%) ↓ la concentración sérica de Ca. • Evitar la hiperventilación, ya que ↓ la concentración sérica de Ca. • Postoperatorio: la hipocalcemia postoperatoria puede prolongar la recuperación del bloqueo neuromuscular. Feocromocitoma • Puede estar asociado a un síndrome de neoplasia endocrina múltiple autosómico dominante (NEM tipos 2a y b). • Secreta adrenalina, noradrenalina y, ocasionalmente, dopamina. • La secreción puede ser intermitente o continua. • Los cambios en el flujo sanguíneo tumoral, la presión directa y los medicamentos pueden desencadenar la liberación de catecolaminas. Anestesia para el feocromocitoma • Preoperatorio: objetivo = controlar la PA y restablecer el volumen intravascular. • Iniciar bloqueo α 1 0- 1 4 días antes de la cirugía y antes del bloqueo β . • Si se inicia el bloqueo β antes del α → hipertensión grave por estímulo α sin oposición. • Signos de bloqueo α adecuado (históricamente criterios de Roizen): hipotensión ortostática ( > 80/45), presión arterial < 1 60/90, sin cambios en el ST-T durante 1 semana, no más de una contracción ventricular prematura cada 5 min.

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• Fenoxibenzamina = antagonista α de elección (la prazosina es otra opción). • Dosis inicial = 1 0 mg al día o c/ 1 2 h, luego aumentar la dosis en 1 0-20 mg en dosis divididas cada 2-3 días según la necesidad para controlar la PA (dosis final objetivo = 20- 1 00 mg/día). • Propranolol 1 0 mg c/6 h (debe iniciarse 3-4 días antes de la cirugía). • Bloqueadores de canales de Ca: nicardipino 30 mg c/ 1 2 h para complementar los bloqueos α y β si la PA está mal controlada. • Hidratar a todos los ptes con feocromocitoma (probablemente hipovolémicos); tener cuidado con los ptes con signos de ICC (la disfunción diastólica es frecuente en estos ptes). • Infusión i.v. de nitroprusiato (también fentolamina i.v.) para el tratamiento de las crisis agudas de hipertensión. • Metirosina: inhibidor de la síntesis de catecolaminas, a veces se utiliza antes de la operación. • Evaluar la glucosa (hiperglucemia por aumento de la glucogenólisis y alteración de la liberación de insulina); puede necesitarse tratamiento con insulina preoperatoria o infusión intraoperatoria. • Intraoperatorio: • Anestesia general frente a regional: sin efecto en el resultado del pte. • Evitar el desflurano, los estimulantes simpáticos (ketamina, efedrina) y la hipoventilación (causa liberación no neurógena de catecolaminas), la morfina (liberación de histamina) y posiblemente la succinilcolina (las fasciculaciones pueden ↑ liberación de catecolaminas). • Las infusiones i.v. de remifentanilo y dexmedetomidina pueden ser beneficiosas para atenuar la respuesta simpática. • Preparar infusiones i.v. de nitroprusiato y fenilefrina con antelación. • Línea A antes de la inducción ± vía central (acceso central y evaluación del volumen intravascular) ± catéter de arteria pulmonar (AP). Considerar el uso del análisis del contorno del pulso arterial para la vigilancia continua del gasto cardíaco con el fin de abordar los líquidos y vasopresores. • Inducción suave : la intubación puede provocar liberación masiva de catecolaminas. • Manipulación tumoral: puede causar liberación masiva de catecolaminas → crisis de hipertensión. • Ligadura de vena suprarrenal → descenso agudo de la concentración de catecolaminas en sangre → causa hipotensión ( tratar administrando líquidos y simpaticomiméticos directos ). • Vasoplejía resistente a catecolaminas: también se puede usar vasopresina para revertirla. • Taquicardia resistente al tratamiento: tratar con esmolol (25-300 μg/kg/min). • Postoperatorio: • Mantener la PA normal; en alrededor del 50% de los ptes la PA permanecerá elevada. • Suprarrenalectomía bilateral → puede ser necesario el apoyo con corticoides. • Control regular de la glucosa debido al riesgo de hipoglucemia con ↑ reflejo en la producción de insulina. • Preoperatorio: • Comprobar el tipo, la duración y la gravedad de la diabetes: cuanto más grave, peor controlada y antigua sea, mayor será el riesgo de complicaciones a largo plazo. • Revisar el tipo y la dosis de la terapia actual (dieta, hipoglucemiante oral, insulina [inyección o bomba]). • La glucemia de la mañana y la prueba de HbA 1 c ayudan a evaluar el estado del control diabético. Las concentraciones de creatinina y electrólitos pueden reflejar el grado de nefropatía. • Comprobar la presencia de arteriopatía coronaria, hipertensión, enf cerebrovasculares y vasculopatías periféricas; comprobar la presencia de alteraciones del ritmo y de IM previos en el ECG. • Considerar bicitrato de Na y metoclopramida en los ptes con ERGE y gastroparesia. • La neuropatía periférica grave puede impedir el uso de anestesia regional. • Las insulinas de acción prolongada deben suspenderse y sustituirse por insulinas intermedias como la NPH. • Las sulfonilureas de acción prolongada, como la clorpropamida, deben suspenderse y sustituirse por fármacos de acción corta. Interrumpir la metformina en caso de acidosis metabólica intraoperatoria. Los ptes con DM2 con hiperglucemia marcada que reciben tratamiento oral deben cambiar a insulina antes de la operación. • Las bombas de insulina no deben ajustarse durante el preoperatorio ni el día de la cirugía. Debe mantenerse el ritmo basal y emplearse un control cada hora de la glucosa; puede considerarse la posibilidad de apagarla con una glucemia < 11 0 mg/dL. Si la bomba interfiere con la posición quirúrgica, o si se espera que el procedimiento dure > 3 h, comenzar la infusión i.v. de insulina preoperatoria a la misma velocidad basal de la bomba al menos 1 -2 h antes de detener el dispositivo. T ratamiento de la diabetes

Q x endocrina 28-3

• Los fármacos no insulínicos, como los agonistas del GLP- 1 (semaglutida, dulaglutida, liraglutida), los inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina, saxagliptina, linagliptina) y los inhibidores del SGLT-2 (canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina), deben considerarse caso por caso con una consulta de endocrinología. En general: • Agonistas del GLP- 1 : deben continuarse con normalidad sin interrupción el día de la cirugía. • Inhibidores de la DPP-4: deben continuarse con normalidad sin interrupción el día de la cirugía. • Inhibidores del SGLT-2: deben suspenderse al menos 2 días antes de la intervención quirúrgica y el día que se lleve a cabo. Si no se interrumpen, deben medirse las cetonas y considerar una infusión i.v. variable de insulina si están elevadas. • Cirugía de urgencia: • Estabilizar el control metabólico/estado del volumen tanto como sea posible (retrasar la cirugía si es posible). • Maximizar la glucosa, los electrólitos y el estado ácido-básico: infusiones de insulina y glucosa. • Infusión de cristaloides isotónicos o equilibrados si el volumen está disminuido (dependiendo de la función renal y el estado cardíaco). • Infusión de K + si la función renal es normal y el K + sérico es normal o bajo. • Infusión de bicarbonato solo en los ptes con acidosis grave. • Gestión intraoperatoria: • Control de la glucemia = obligatorio para todos los ptes insulinodependientes y con tratamiento deficiente. • Ptes con NPH o insulina recombinante de protamina y zinc. • Mayor riesgo de reacciones anafilácticas protamínicas (secundarias a sensibilización previa). • Los requerimientos de insulina en los ptes con diabetes varían durante la cirugía; deben personalizarse. • Postoperatorio: • Tratar N/V en los ptes con gastroparesia con metoclopramida. Los ptes tienen mayor riesgo de infección, IM, hiper- o hipoglucemia, episodios CV y disfunción renal. • Urgencias diabéticas: • Cetoacidosis diabética: suele desencadenarse por un traumatismo o una infección en ptes con DM 1 . • Náuseas, vómitos, deshidratación, poliuria, polidipsia, somnolencia → coma. • Hiperglucemia, acidosis metabólica con brecha aniónica amplia, cetonas en sangre y orina, ↓ K + . • Abordaje: colocar línea A, considerar intubación para depresión grave del SNC. • Evaluar los electrólitos cada 4-6 h; el K, el Mg y el PO 4 son los más importantes a normalizar. • Iniciar infusión de insulina ( 1 0 U i.v., luego 5- 1 0 U/h). • Líquido isotónico (SS/RL/Plasma-Lyte ® ) a 5- 1 0 mL/kg/h (el déficit de líquido de 3-8 L no es infrecuente); añadir glucosa al 5% cuando la glucemia sea < 250 mg/dL. • Reponer K (0.3-0.5 mEq/kg/h) → puede cambiarse a solución salina al 0.45% con 20 mEq/L tras la reanimación inicial. • El bicarbonato no suele ser necesario, pero puede considerarse si el pH es < 7. 1 0.

• Cambio a insulina subcutánea una vez que el pte empiece la ingesta oral. • Coma hiperosmolar, hiperglucémico, no cetósico (generalmente DM2). • Deshidratación grave y asociada a hiperglucemia aguda ( > 600 mg/dL): • Tratamiento: corregir la hipovolemia y la hiperglucemia. • Reposición de líquidos con SS al 0.45%. • Administrar 1 0 U de insulina i.v. ordinaria urgentemente → infusión i.v. de insulina ( véase más arriba). • Hipoglucemia : resultado de estrés, saltarse una comida, hacer demasiado ejercicio, consumo de alcohol. • En los ptes inconscientes, la hipoglucemia es mucho más peligrosa que la hiperglucemia ( es más seguro errar por el lado de la hiperglucemia). • Síntomas: diaforesis, taquicardia, deterioro cognitivo, confusión, pérdida de la consciencia y convulsiones. • Tratamiento: glucosa al 50% i.v., dosis inicial de 25 mL. Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Q x endocrina 28-4

Inyectables no insulínicos (incluidos los agonistas del GLP- 1 y los inhibidores de la DPP-4) Dosis vespertina Dosis diaria dosis al menos 2 días antes de la cirugía Detener al Mantener la Inhibidores del SGLT-2 vespertina Dosis matutina Dosis habitual Dosis habitual Dosis habitual Dosis habitual Mantener la Dosis habitual Dosis habitual Detener al Dosis

dosis al menos

2 días antes de la cirugía

iniciar la dieta con líquidos

transparentes/

preparación del colon

iniciar la dieta con líquidos

transparentes/

preparación del colon

Esquemas de insulina el día antes de la cirugía según el estado de la ingesta oral Glargina o detemir NPH o insulina 70/30 Dosis matutina El 80% de la dosis habitual El 80% de la dosis habitual El 80% de la dosis habitual El 80% de la dosis habitual NPH: protamina neutra de Hagedorn. Adaptada de Duggan, DW, Carlson, K, Umpierrez, GE. Perioperative hyperglycemia management: an update. Anesthesiology . 20 1 7; 1 26:547-60; Crowley K, Scanaill PO, Hermanides J, Buggy DJ. Current practice in the perioperative management of patients with diabetes mellitus: a narrative review. Br J Anaesth . 2023; Epub ahead of print. Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited. Lispro, aspart, glulisina, ordinaria Esquemas de insulina el día antes de la cirugía Dosis matutina Dosis vespertina Dosis habitual Dosis vespertina Dosis matutina Dieta normal hasta la medianoche (incluye líquidos transparentes permitidos hasta 2 h antes de la cirugía) El 80% de la dosis habitual Preparación del colon (o líquidos transparentes solo 1 2-24 h antes de la cirugía) Dosis habitual El 80% de la dosis habitual

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Esquemas de insulina el día de la cirugía

NPH o insulina 70/30

Lispro, aspart, glulisina y ordinaria

Inyectables no insulínicos

Glargina o detemir El 80% de la dosis habitual si el pte utiliza la terapia basal solo por la mañana o dos veces al día

El 50% de la dosis habitual si la glucemia es de 1 20 mg/ dL;* detener para glucemia < 1 20 mg/dL

Detener

*6.6 mM. NPH: protamina neutra de Hagedorn. De Duggan, DW, Carlson, K, Umpierrez, GE Perioperative hyperglycemia management: an update. Anesthesiology . 20 1 7; 1 26:547-560.

Infusión continua de insulina de velocidad variable

Si la glucemia ha disminuido menos de 30 mg/dL con respecto a la medición anterior Aumento de 3 U/h en la velocidad Aumento de 2 U/h en la velocidad Aumento de 1 U/h en la velocidad Sin cambios en la velocidad Disminución de ½ U/h en la velocidad

Si la glucemia ha disminuido

Si la glucemia ha aumentado

más de 30 mg/dL con respecto a la medición anterior Sin cambios en la velocidad Sin cambios en la velocidad Sin cambios en la velocidad Sin cambios en la velocidad Detener la infusión de insulina

Glucemia mg/dL (mM) > 24 1 ( 1 3.4) 2 11 -240 ( 11 .7- 1 3.4) 1 8 1 -2 1 0 ( 1 0- 11 .7) 1 4 1 - 1 80 (7.8- 1 0) 11 0- 1 40 (6. 1 -7.8) 1 00- 1 09 (5.5-6. 1 )

con respecto a la medición anterior Aumento de 3 U/h de la velocidad Aumento de 2 U/h de la velocidad Aumento de 1 U/h de la velocidad Sin cambios en la velocidad Sin cambios en la velocidad 1. Detener la infusión de insulina 2. Comprobar la glucemia cada hora 3. Reiniciar la infusión a la ½ de la velocidad de infusión anterior si la glucemia es > 1 80 mg/dL ( 1 0 mM)

7 1 -99 (3.9-5.5)

1. Detener la infusión de insulina 2. Revisar la glucemia cada 30 min hasta que supere los 1 00 mg/dL (5.5 mM) 3. Reanudar las revisiones de la glucemia cada hora 4. Reiniciar la infusión a la ½ de la velocidad de infusión anterior si la glucemia es > 1 80 mg/dL ( 1 0 mM) Si la glucemia = 50-70 (2.8.3.9 mM): 1. Administrar 25 mL de D 50 2. Repetir los controles de la glucemia cada 30 min hasta que sea > 1 00 mg/dL (5.5 mM) Si la glucemia es < 50 mg/dL (2.8 mM): 1. Administrar 50 mL de D 50 2. Repetir la glucemia cada 1 5 min hasta que sea > 70 mg/dL (3.9 mM) 3. Cuando la glucemia sea > 70 mg/dL, revisarla cada 30 min hasta > 1 00 mg/dL (5.5 mM); repetir la dosis de 50 mL de D 50 si la glucemia es < 50 mg/dL por segunda vez e iniciar infusión de D 1 0 4. Después de una glucemia > 1 00 mg/dL (5.5 mM), reanudar el control cada hora de la glucemia Reiniciar la infusión a la ½ de la velocidad de infusión anterior si la glucemia es > 1 80 mg/dL ( 1 0 mM)

70 (3.9) o inferior

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Objetivo perioperatorio de glucemia de 1 40- 1 80 mg/dL (7.8- 1 0 mM). 1 . Si la glucemia es > 1 80 mg/dL ( 1 0 mM), iniciar infusión de insulina. 2. Considerar dosis en bolo (glucemia = 1 00/40). 3.Tasa de inicio de glucemia/ 1 00 = U/h.

4. Comprobar la glucemia cada hora y corregirla según la tabla. D 1 0 : solución de dextrosa al 1 0%; D 50 : solución de dextrosa al 50%. De Duggan, DW, Carlson, K, Umpierrez, GE Perioperative hyperglycemia management: an update. Anesthesiology . 20 1 7; 1 26:547-560.

I nsuficiencia suprarrenal

Anestesia para la insuficiencia suprarrenal • Causas:

• 1 . a : enfermedad de Addison (insuf en la función inherente de las glándulas suprarrenales). • 2. a : insuficiencia de secreción de hormona adrenocorticotropa (ACTH) por la hipófisis. • 3. a : insuficiencia en la secreción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) por el hipotálamo. • Manifestaciones clínicas: cansancio, anorexia, pérdida de peso, aumento de la pigmentación cutánea, hipotensión, confusión, debilidad, náuseas/vómitos y diarrea. • Preoperatorio: • Administrar dosis de estrés de corticoides (usualmente 1 00 mg de hidrocortisona i.v.), en especial si se toma una dosis diaria ≥ 5 mg de prednisona. • Evaluar si hay hiponatremia o hipercalemia con anomalías asociadas en el ECG. • La hipovolemia es frecuente → iniciar infusión preoperatoria de SS. • Riesgo de crisis de Addison: hipotensión profunda, hipoglucemia e hipercalemia → administrar dosis de estrés de corticoides e iniciar líquidos (bolo e infusión de líquidos isotónicos). • Intraoperatorio: • Tener preparados medicamentos vasoactivos (vasopresina o norepinefrina) debido a una probable hipotensión. • Evitar el etomidato (suprime la función suprarrenal). • Riesgo de mala tolerancia a la carga de líquidos, hipoglucemia, ↑ K + , arritmias. • Hipotensión inexplicable (que no responde a líquidos y vasopresores) → tratar con glucocorticoides y fármacos vasoactivos según la necesidad. • Postoperatorio: • Proporcionar una administración complementaria adecuada de corticoides. • Reevaluar posibles anomalías electrolíticas y reponer según la necesidad. Exceso de corticoides (síndrome de Cushing) • Causas: • 1 . a : adenoma/hiperplasia suprarrenal. • 2. a : microadenoma hipofisario secretor de ACTH (enf de Cushing), tumores secretores de ACTH, uso de corticoides exógenos. • Manifestaciones clínicas: facies de luna llena, joroba de bisonte, obesidad central, hirsutismo, atrofia cutánea, osteoporosis, formación fácil de hematomas, diabetes, miopatía proximal, necrosis aséptica de cadera, alteraciones del estado mental, pancreatitis, poliuria/polidipsia. • Puede ser difícil usar mascarilla o intubación debido a las características físicas del pte. Anestesia para el síndrome de Cushing • Preoperatorio: riesgo de hipocalemia e intolerancia a la glucosa (revisar ambas). • Los ptes con enf de Cushing pueden tener hipertensión, ICC, piel frágil, osteoporosis. • Utilizar corticoides a dosis de estrés en caso de síndrome de Cushing iatrógeno. • Intraoperatorio: • Obesidad (vía aérea/acceso i.v. potencialmente difícil), a menudo hipertensión. • Atención especial a la posición del pte (la piel se rompe con facilidad). • Las dosis altas de opiáceos pueden causar depresión respiratoria y dificultad para la extubación. • Evolución postoperatoria: • Rendimiento ventilatorio deficiente ( ↓ CRF), movilización deficiente, úlceras por presión, ↑ infecciones. Hiperaldosteronismo (síndrome de Conn) • Causas: • 1 . a : (síndrome de Conn) exceso de secreción de aldosterona por un adenoma suprarrenal (60%), hiperplasia suprarrenal bilateral (30%), carcinoma (raro). • 2. a : concentraciones plasmáticas elevadas de renina y aldosterona (debido a ICC/cirrosis hepática). • Manifestaciones clínicas: • Hipertensión maligna (mediada centralmente o inducida por aldosterona). • ↓ K + a menudo grave y puede empeorar con los diuréticos → debilidad y tetania. • Los ptes con hipertensión a menudo son hipovolémicos (la hipovolemia y el ↓ K + indican un déficit total grave de K + ). • Alcalosis metabólica por pérdida de H + . Anestesia para el síndrome de Conn • Preoperatorio: corregir PA ↑ , alcalosis metabólica, hipocalemia. • La espironolactona (hasta 400 mg/día) puede controlar la hipertensión y la hipovolemia moderada/ ↓ K + .

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• Intraoperatorio: si hay ICC, hipertensión no controlada, hipovolemia → colocar línea A. • La manipulación quirúrgica de las glándulas suprarrenales puede liberar catecolaminas → inestabilidad CV. • Administrar corticoides y mineralocorticoides en casos de adrenalectomía bilateral. • Postoperatorio: objetivo = mantener una PA y un equilibrio electrolítico normales. • Continuar con corticoides y mineralocorticoides en casos de suprarrenalectomía bilateral. H ipófisis posterior • La hipófisis posterior libera oxitocina y hormona antidiurética (ADH, vasopresina). • La ADH estimula los riñones para que conserven agua. • ADH baja → diabetes insípida central. • ADH elevada → síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética. Diabetes insípida • Causas: diabetes insípida central: insuficiencia de ADH por la hipófisis (daño por traumatismo craneoencefálico, trast genéticos, infecciones, enf vascular, tumores); diabetes insípida nefrógena: falta de respuesta renal a la ADH (por fármacos, enf renal crónica). • Manifestaciones clínicas: sed, poliuria (hasta 20 L/día), PA baja y deshidratación. • Diagnóstico: densidad relativa de la orina ≤ 1 .005, osmolalidad urinaria < 200 mOsm/kg, osmolalidad plasmática aleatoria > 287 mOsm/kg. • Tratamiento: análogos de la vasopresina (desmopresina) s.c./nasal/v.o., clorpropamida, carbamazepina, diuréticos tiazídicos. • Abordaje anestésico: • Preoperatorio: restaurar volumen intravascular, desmopresina nasal 1 0 μg c/8- 1 2 h. • Intraoperatorio: • Ausencia total de ADH: 1 00 mU de vasopresina antes de la intervención seguida de infusión ( 1 00-200 mU/h en función de la diuresis). • Insuficiencia parcial de ADH: sin vasopresina (salvo que la osmolalidad plasmática sea > 290). • Postoperatorio: continuar con desmopresina y controlar el equilibrio electrolítico. Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética • Causas: intracraneales (traumatismo, tumor), neoplasias (cáncer de células pulmonares pequeñas), ciertos fármacos (carbamazepina, ciclofosfamida). • Manifestaciones clínicas: ↓ Na superpuesto a síntomas de patología subyacente. • ↓ Na debido a un efecto de dilución, sin disminución de Na (puede no haber síntomas clínicos). • Síntomas: puede incluir náuseas, debilidad, anorexia; Na < 11 0 mmol/L → coma. • Diagnóstico: el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética debe distinguirse de otras causas de hiponatremia (como por dilución: infusión excesiva de dextrosa/infusión i.v. de SS/uso de diuréticos ). • Diagnóstico confirmado por Na sérico < 1 30 mmol/L, osmolalidad plasmática < 270 mOsm/L, Na urinario > 20 mEq/L y osmolalidad urinaria elevada. • Tratamiento: atender el problema subyacente. • La liberación de ADH (de la hipófisis o del tumor) no puede suprimirse mediante tratamiento médico. • Alivio de los síntomas: restricción de la ingesta de agua a 500- 1 000 mL cada 24 h (la osmolalidad plasmática y urinaria debe medirse con regularidad). • La restricción de líquidos puede no ser adecuada en caso de hemorragia subaracnoidea: puede favorecer el vasoespasmo.

• Demeclociclina: cuando la restricción de líquidos es difícil o cuando el sodio no aumenta. • Tolvaptán: antagonista de los receptores V2 si el sodio no mejora a los 2-3 días de la estrategia de tratamiento inicial. • Abordaje anestésico: • Corregir la hiponatremia, vigilar el estado de volumen mediante catéter de PVC o AP, o monitor de gasto cardíaco continuo. • Controlar los electrólitos (osmolaridad de la orina, osmolaridad del plasma, Na sérico) ( incluso inmediatamente después de la cirugía ). C irugía endocrina 28-8 Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

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