Trastornos renales e hidroelectrolíticos

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Trastornos renales e hidroelectrolíticos

Alcalosis respiratoria y acidosis metabólica La combinación de alcalosis respiratoria y acidosis metabólica se observa con frecuencia en pacientes con in- suficiencia hepática. Tales pacientes pueden tener una alcalosis respiratoria debida a la hiperventilación y una acidosis metabólica debida a la insuficiencia renal, la acidosis tubular renal, el fallo hepático con acidosis láctica o cualquier combinación. Los pacientes con insuficiencia renal crónica y acidosis metabólica son proclives a la bacteriemia, que puede aumentar la ventilación y provocar alcalosis respiratoria. La intoxicación por salicilatos puede provocar una acidosis metabólica combinada con una alcalosis respiratoria (74), combinación que es un trastorno mixto con una compensación excesiva (tabla 4-4). La alcalosis respiratoria reduce la PaCO 2 más allá de los límites apropiados de la respuesta respiratoria para la acidosis metabólica. La [HCO 3 – ] plasmática tam- bién disminuye por debajo del valor esperado en la alcalosis respiratoria simple. En cierto sentido, se aumenta la compensación de cualquiera de los trastornos aislados; de este modo, el pH puede ser normal o cercano a la normalidad, con una PaCO 2 y una [HCO 3 – ] plasmática bajas. El enfoque terapéutico primario debe dirigirse al tratamiento de los trastornos subyacentes. El problema acidobásico no suele necesitar tratamiento porque el pH es habitualmente más cercano a lo normal que en cualquiera de los trastornos simples por separado. Alcalosis respiratoria y alcalosis metabólica La combinación de alcalosis respiratoria y alcalosis metabólica es probablemente el trastorno acidobásico mixto más frecuente. Es un trastorno mixto con un fallo en la compensación (tabla 4-4). Puede observarse en pacien- tes con cirrosis hepática que hiperventilan, usan diuréticos o vomitan y en pacientes con acidosis respiratoria crónica y [HCO 3 – ] plasmática elevadas adecuadas a los que se une a respiradores y sufren una reducción rápida de la PaCO 2 hasta cifras hipocápnicas. Cada uno de estos dos trastornos bloquea el mecanismo compensador apropiado del otro; por tanto, puede darse un aumento acentuado del pH. Dependiendo de la gravedad de cada trastorno, la PaCO 2 puede estar normal, reducida o incluso aumentada, mientras que la [HCO 3 – ] plasmática puede estar normal o elevada. Hay que corregir la alcalosis metabólica mediante la administración de cloruro de sodio y de potasio, y el reajuste del respirador o el tratamiento de un trastorno subyacente que provoque una hiperventilación puede corregir o mejorar el trastorno respiratorio. Acidosis metabólica y alcalosis metabólica La acidosis metabólica y la alcalosis metabólica pueden coexistir de manera que los dos procesos ocurran de forma secuencial o simultánea para ejercer efectos opuestos sobre la [HCO 3 – ] plasmática. Un indicio de esta situación es la desviación de la razón entre el cambio de la BA en relación con el cambio en el bicarbonato. El desequilibrio aniónico en la acidosis metabólica muestra la disociación de ácidos orgánicos a la forma H + y su anión correspondiente. Por eso el descenso del bicarbonato sérico debe coincidir con un desequilibrio aniónico mayor. Un desequilibrio aniónico significativamente mayor aunado, pero con descenso leve de bicarbonato sugiere la concurrencia de valores de desequilibrio aniónico de acidosis metabólica y alcalosis metabólica. Debe tenerse en cuenta que ciertas variaciones en las medidas del desequilibrio aniónico impiden una interpretación rigurosa de la razón de dichos valores (75). En el caso de pacientes que cuenten con estudios previos de laboratorio, la interpretación de la «línea basal» del desequilibrio aniónico resulta útil. Trastornos acidobásicos «triples» La aparición de un trastorno respiratorio primario en un paciente con acidosis metabólica superpuesta a una alcalosis metabólica da lugar a un trastorno acidobásico «triple». Es decir, que tres procesos primarios han actuado para alterar las variables acidobásicas. Se ofrece un ejemplo en la tabla 4-5. Los vómitos aumentaron la [HCO 3 – ] plasmática, lo que aumentó el pH, que suprimió la ventilación y permitió que la PaCO 2 aumentará algo. El paciente se quedó hipotenso y comenzó a aumentar la producción de ácido láctico y a reducir el ca- tabolismo de lactato, lo que redujo la [HCO 3 – ] de su valor alto y aumentó el desequilibrio aniónico muy por encima de lo normal. La hipotensión estimuló la ventilación más allá de lo esperado para el grado de acidemia, lo que resultó en una reducción adicional de la PaCO 2 , que elevó el pH a valores de alcalosis. De este modo, el pH alto y la PaCO 2 baja identifican la presencia de alcalosis respiratoria. El desequilibrio aniónico mayor de 27 mEq/L señala la presencia de una acidosis metabólica orgánica. La adición del incremento del desequilibrio aniónico por encima de lo normal (32 – 9 = 23 mEq/L), lo que marca la reposición de un HCO 3 – por un anión ácido metabólico, a la [HCO 3 – ] observada (23 + 14 = 37 mmol/L) indica la presencia de la alcalosis metabólica que elevó la [HCO 3 – ] en primer lugar. La BA sérica es habitualmente la clave para descubrir los trastornos aci- dobásicos triples. El tratamiento debe dirigirse a la corrección de las enfermedades subyacentes y a reemplazar los déficits de volumen y electrólitos. AMPLE