Trastornos renales e hidroelectrolíticos

C a p í t u l o 4 Fisiopatología y tratamiento de los trastornos acidobásicos respiratorios y mixtos 133

reducir la PaCO 2

hasta los 14 mmHg de este ejemplo. De este modo, la hipocapnia primaria daría lugar a una

– ] y del pH producida por la intoxicación por salicilatos. – ] sería mayor que la predicha como apropiada para la alcalo-

compensación excesiva para la reducción de la [HCO 3 De forma recíproca, la reducción de la [HCO 3

sis respiratoria (cap. 3, tabla 3-2). En la figura 3-6 del capítulo 3 se muestra un nomograma para interpretar las variables acidobásicas. Un punto que caiga fuera de las bandas predictivas indicadas indica la presencia de un trastorno acidobásico mixto. No obstante, un trastorno mixto también puede dar lugar a un ajuste de las variables acidobásicas dentro de una banda; por tanto, hay que interpretar las variables acidobásicas a la luz de todas las circunstancias clínicas y no como un grupo aislado de cifras.

TRASTORNOS ACIDOBÁSICOS MIXTOS FRECUENTES Acidosis respiratoria y alcalosis metabólica Los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas que retienen CO 2 y producen acidosis respiratoria sufren a menudo insuficiencia cardiaca congestiva. Si se usan diuréticos para tratar la insuficiencia cardiaca, entonces la [HCO 3 − ] plasmática puede aumentar hasta cifras mayores de las apropiadas para la compensación renal en la acidosis respiratoria crónica (cap. 3, tabla 3-2 y fig. 3-3). El pH puede aumentar hasta los límites normales o incluso cifras francamente elevadas. Estos cambios pueden dar lugar finalmente a un ajuste de las variables acidobásicas apropiadas para una alcalosis metabólica simple; por ejemplo: [HCO 3 − ] plasmática, 48 mmol; PaCO 2 , 60 mmHg, y pH, 7.52. Pero la información clínica indicaba que este grupo particular de valores de laboratorio se debía a la coexistencia de dos trastornos acidobásicos primarios, una acidosis respi- ratoria crónica, con un aumento primario de la PaCO 2 y un aumento secundario compensador de la [HCO 3 – ] plasmática, y una alcalosis metabólica, con un aumento primario de la [HCO 3 – ] por encima del valor esperado para una acidosis respiratoria crónica. Pueden surgir dificultades para interpretar las variables acidobásicas si no disponemos de información clínica o no está clara la existencia de una enfermedad pulmonar con retención crónica de CO 2 . En ese caso, es útil observar la respuesta del paciente al cese de los diuréticos y a la administración de sodio y cloruro de potasio. Este tratamiento corregirá una alcalosis metabólica simple (capítulo 3) pero sólo conseguirá cierta mejora en la PaCO 2 en el trastorno mixto. Un gradiente alveoloarterial grande de PO 2 ( > 15 mmHg) indica una enfermedad pulmonar y es indicativo de algún componente de acidosis respiratoria. Aunque este trastorno mixto es de la variedad de compensación excesiva en la que el pH no se desvía mucho de la normalidad, debe tratarse para mantener la PaO 2 en el mejor valor alcanzable. El incremento de la [HCO 3 – ] plasmática y el aumento concomitante del pH debido a una alcalosis metabólica inducida por un diurético son suficientes para suprimir la ventilación en pacientes con acidosis respiratoria crónica, lo que reduce la PaO 2 (73). El tratamiento de este trastorno mixto debe dirigirse a reducir la [HCO 3 – ] plasmática con cloruro de sodio y de potasio, lo que permite al riñón excretar el HCO 3 – retenido debido a la alcalosis metabólica inducida por el diurético (cap. 3). Por supuesto, este tratamiento debe usarse con precaución para evitar exacerbar la sobrecarga de volumen. Aunque el pH disminuirá hasta cifras acidémicas, esto es beneficioso mientras estimule la ventila- ción, aumentando la PaO 2 y reduciendo la PaCO 2 . En cualquier circunstancia, y como se ha dicho, el pH en la acidosis respiratoria crónica está bien defendido y no disminuye por debajo de 7.25 (30). Acidosis respiratoria y acidosis metabólica La acidosis mixta metabólica y respiratoria puede surgir en pacientes con parada cardiorrespiratoria, enfer- medades pulmonares crónicas que están en shock y acidosis metabólica de cualquier tipo que presentan una insuficiencia respiratoria. Este trastorno mixto constituye un fallo en la compensación (tabla 4-4). El trastorno respiratorio impide la reducción esperada de la PaCO 2 en la defensa frente a la acidosis metabólica. El trastor- no metabólico evita que la amortiguación y los mecanismos renales aumenten la [HCO 3 – ] plasmática como sería de esperar en la defensa frente a la acidosis respiratoria. Ante la falta de estas respuestas, el pH disminuye profundamente, incluso cuando los cambios de la [HCO 3 – ] plasmática y de la PaCO 2 son sólo moderados. Si la acidosis respiratoria es menos intensa que la metabólica, entonces la PaCO 2 puede ser normal o incluso reducida, pero no del valor adecuado para la respuesta respiratoria esperada para la acidosis metabólica. Si la acidosis respiratoria predomina sobre la acidosis metabólica, la [HCO 3 – ] plasmática es normal o incluso aumentada pero hasta la cifra esperada para el grado de retención de CO 2 , lo que indica un trastorno mixto. No es necesario que ningún cambio sea importante con el fin de causar una acidemia significativa. Cuando se instituye el tratamiento respiratorio, puede administrarse NaHCO 3 por vía intravenosa para tratar el com- ponente metabólico de la acidosis mientras se persiguen la etiología y tratamiento específicos (20). AMPLE