Trastornos renales e hidroelectrolíticos

TRASTORNOS RENALES E H I D RO ELECTRO LÍTICOS

8. a edición AMPLE Robert W. Schrier

Trastornos renales e hidroelectrolíticos

8. a E D I C I Ó N

Robert W. Schrier, MD Professor Emeritus of Medicine University of Colorado Denver Aurora, Colorado

AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edifici D 08902 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com Traducción

Imagen Editorial Revisión científica Dr. Mario Alberto Sebastián Díaz Jefe del Servicio de Nefrología; Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX Picacho; México. Dr. Luis Eduardo Morales-Buenrostro Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; Profesor Titular de Nefrología de Trasplantes, UNAM; México.

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia : Juan Carlos García Composición: Alfonso Romero Vargas Diseño de portada: Juan Esteban Mendoza Impresión: R.R. Donnelley Shenzhen/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer ISBN edición en español: 978-8417033-64-4 Depósito legal: M-2529-2018 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Renal and electrolyte disorders, 8th ed. , de Robert W. Schrier, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2018 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN edición original:978-1-4963-4024-5 AMPLE

Para Barbara y David, Deborah, Douglas, Derek, y Denise

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C o L A B O R A D O R E S

Arlene Chapman, MD Professor of Medicine Director, Section of Nephrology Department of Medicine Director, Clinical Research Center Institute for Translational Medicine Biological Sciences Division University of Chicago Chicago, Illinois

Matthew K. Abramowitz, MD, MS Associate Professor Department of Medicine Division of Nephrology Albert Einstein College of Medicine Bronx, New York Shubha Ananthakrishnan, MD Assistant Clinical Professor of Medicine Department of Internal Medicine Phyllis August, MD, MPH Ralph A. Baer, MD Professor of Research in Medicine Division of Nephrology & Hypertension Weill Cornell Medicine New York, New York Tomas Berl, MD Professor Division of Renal Diseases and Hypertension Division of Nephrology University of California Davis, California

Michel Chonchol, MD Professor of Medicine Division of Renal Diseases and Hypertension University of Colorado Denver Aurora, Colorado

Thomas D. DuBose Jr., MD Emeritus Professor of Medicine Department of Internal Medicine Wake Forest School of Medicine Winston Salem, North Carolina

Department of Medicine University of Colorado Aurora, Colorado Ryan J. Goldberg, MD Attending Physician Renal and Pancreas Transplant Division Saint Barnabas Medical Center Livingston, New Jersey AMPLE John M. Carson, MD Assistant Professor Division of Renal Diseases and Hypertension University of Colorado Anschutz  Medical Center Aurora, Colorado Laurence Chan, MD, DPhil (Oxon), FRCP (London & Edinburg), FACP Professor of Medicine Division of Renal Diseases and Hypertension University of Colorado Health Sciences Center Denver, Colorado Charles L. Edelstein, MD, PhD, FAHA Professor of Medicine Attending Physician Division of Renal Diseases and Hypertension University of Colorado Denver Aurora, Colorado Seth B. Furgeson, MD Assistant Professor Division of Renal Diseases and Hypertension University of Colorado Denver Health Hospital Denver, Colorado

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Colaboradores

Charles R. Nolan, MD Professor Departments of Medicine and Surgery University of Texas Health Sciences Center Medical Director, Kidney Transplantation Organ Transplant Section

Kevin P. G. Harris, MD, FRCP Professor of Renal Medicine Associate Dean for Clinical Affairs College of Medicine, Biological Sciences and Psychology University of Leicester Leicester, England

University Hospital San Antonio, Texas

Thomas H. Hostetter, MD Professor of Medicine Vice Chairman for Research Case Western Reserve University School of Medicine Cleveland, Ohio

Biff F. Palmer, MD Professor of Internal Medicine Distinguished Teaching Professor Department of Internal Medicine Division of Nephrology University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Manish P. Ponda, MD, MS Assistant Professor of Clinical Investigation Laboratory of Biochemical Genetics and Metabolism The Rockefeller University New York, New York Mordecai M. Popovtzer, MD, FACP, FASN Chief Nephrology Southern Arizona VA Health Care System Professor Department of Medicine University of Arizona Tucson, Arizona Robert W. Schrier, MD Professor Emeritus of Medicine Department of Medicine Division of Renal Diseases and Hypertension University of Colorado Denver Aurora, Colorado

Diana I. Jalal, MD Associate Professor

Clinical Director for Renal Operations at UCH Division of Renal Diseases and Hypertension University of Colorado Anschutz Medical Center Aurora, Colorado

William D. Kaehny, MD Professor of Medicine

Department of Medicine University of Colorado VA Hospital Denver, Colorado

George A. Kaysen, MD, PhD Professor Emeritus of Nephrology and Biochemistry and Molecular Medicine Departments of Internal Medicine, Biochemistry and Molecular Medicine

University of California Davis Davis/Sacramento, California Department of Medicine Division of Nephrology UC Davis Medical Center Sacramento, California Joshua M. Thurman, MD Professor of Medicine Department of Medicine Division of Renal Diseases and Hypertension University of Colorado Denver Aurora, Colorado AMPLE Zeid J. Khitan, MBBS, FACP Professor of Medicine Department of Medicine Marshall University Huntington,West Virginia Line Malha, MD Instructor in Medicine Division of Nephrology & Hypertension Weill Cornell Medicine New York, New York Joseph I. Shapiro, MD Professor of Medicine Dean, School of Medicine Marshall University Huntington,West Virginia

P r e f a c I O

a 8.ª edición de Trastornos renales y electrolíticos sigue siendo un reto emocionante por actualizar, debido a los numerosos avances producidos en las diversas áreas de la fisiopatología renal durante los últimos 5 años en la revolucionaria era de la ciencia biomédica. Puesto que el riñón es responsable de mantener el ambiente interno en la salud y la enfermedad, es muy difícil para cualquier médico ejercer una medicina de vanguardia sin un conocimiento actualizado sobre la fisiología y fisiopatología renales. Durante más de 40 años, miles de estudiantes de medicina, médicos residentes y becarios se han introducido en las complejidades de la fisiología y fisiopatología renales mediante la lectura y estudio de Trastornos renales y electrolíticos . Son una tradición notable y una responsabilidad demandante a las que ha respondido un brillante grupo de autores en esta 8.ª edición. Los avances recientes en los trastornos de la homeostasis del agua han sido apasionantes, y son analizados por Tomas Berl y Robert Schrier. El receptor de vasopresina se ha clonado, al igual que varios canales de agua (acuaporinas), incluyendo el canal de agua del conducto colector que responde a la vasopresina. Esto ha permitido delimitar los defectos de mutación que causan diabetes insípida nefrógena congénita. Hoy día existen antagonistas orales de la vasopresina activos no pépticos, clíni- camente disponibles como “acuaréticos”, es decir, fármacos que sólo aumentan la excreción de agua agua sin soluto pero no la de electrolitos. Estos fármacos pueden tratar la hiponatremia asociada con el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH), cirrosis e insuficiencia cardiaca. La comprensión detallada de los mecanismos aferentes y eferentes de la retención renal de sodio en los trastornos edematosos, incluido el uso conveniente de diuréticos, se analiza en el contexto de la regulación del volumen del fluido corporal en la salud y la enfermedad. Los trastornos acidobásicos se han actualizado de manera lúcida y comprensible por Zeit Khitan, Joseph Shapiro y Seth Furgeson. Biff Palmer y Thomas DuBose han agregado información nueva y sustancial en su capítulo sobre el potasio, incluidos los avances en trastornos hipopotasémicos e hiperpotasémicos hereditarios. Mordecai M. Popovtzer proporciona la información más actualizada sobre el calcio, el fósforo, la vitamina D y la actividad de la hormona paratiroidea, un campo donde los avances recientes en nues- tro conocimiento molecular han sido notables. Laurence Chan, experto internacional, ha escrito un interesante capítulo sobre los efectos genómicos y no genómicos de la angiotensina y la aldosterona en la enfermedad renal y cardiovascular, así como la actualización de la información sobre la homeostasis del magnesio. Diana Jalal, una importante médica cínica docente, analiza con erudición el papel funda- mental del riñón en la patogenia de los estados hipertensivos. Phyllis August y Line Malha han incluido en su capítulo los avances recientes en la comprensión del estado de la preeclampsia y la eclampsia. Ha habido nuevos conocimientos sustanciales sobre los mecanismos de la lesión renal vascular y epitelial durante la isquemia, que Charles Edelstein analiza en relación con la fisiopatología de la lesión renal aguda. Kevin Harris examina la fisiología y la fisiopatología de la obstrucción de las vías urinarias. Michel Chonchol y Lawrence Chan han escrito sobre los avances renales en la enfermedad renal crónica para comprender y tratar este problema cada vez más frecuente. Shubha Ananthakrishnan y George A. Kaysen, principales contribuyentes a nuestra comprensión de los estados proteinúricos, comparten ese innovador conocimiento en el capítulo sobre el síndrome nefrótico. Los avances en L AMPLE

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Prefacio

nuestra comprensión de las glomerulopatías y las vasculitis nunca han sido mayores, y JoshuaThurman ha escrito completamente y con autoridad este capítulo. En los más de 40 años de Trastornos renales y electrolíticos nunca había ocurrido la oportunidad de presentar tantos conocimientos nuevos como en esta 8.ª edición. Somos muy afortunados de que estos distinguidos autores presenten esta estimulante nueva edición para nuestros lectores. Asimismo, quiero agradecer a Jan Darling por su excelente apoyo editorial.

Robert W. Schrier

AMPLE

c o n t e n i d o

Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii

C A P Í T U L O 1 Trastornos de la homeostasis del agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Tomas Berl y RobertW. Schrier 2 Excreción renal de sodio, trastornos edematosos y uso de diuréticos . . . . . . . . 47 RobertW. Schrier 3 Patogenia y tratamiento de la acidosis y la alcalosis metabólicas . . . . . . . . . 87 Zeid J. Khitan y Joseph I. Shapiro 4 Fisiopatología y tratamiento de los trastornos acidobásicos respiratorios y mixtos . 123 Seth B. Furgeson yWilliam D. Kaehny 5 Trastornos del metabolismo del potasio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Biff F. Palmer yThomas D. DuBose Jr. 6 Trastornos del calcio, el fósforo, la vitamina D y la actividad de la hormona paratiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Mordecai M. Popovtzer 7 Metabolismo normal y anómalo del magnesio . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Laurence Chan 8 Trastornos del sistema renina–angiotensina–aldosterona . . . . . . . . . . . . 253 John M. Carson, Matthew K. Abramowitz, Manish P. Ponda yThomas H. Hostetter AMPLE C A P Í T U L O C A P Í T U L O C A P Í T U L O C A P Í T U L O C A P Í T U L O C A P Í T U L O C A P Í T U L O

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Contenido

C A P Í T U L O 9 El riñon en la hipertensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Diana I. Jalal, Charles R. Nolan y RobertW. Schrier 10 Lesión renal aguda: patogenia, diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . 325 Charles L. Edelstein 11 Enfermedad renal crónica: cuadro clínico y patogenia . . . . . . . . . . . . . 401 Michel Chonchol y Laurence Chan 12 Nefropatía obstructiva: fisiopatología y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . 437 Kevin P. G. Harris 13 Fisiología renal y fisiopatología en el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . 467 Line Malha, Arlene Chapman y Phyllis August 14 Proteinuria y síndrome nefrótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Shubha Ananthakrishnan y George A. Kaysen 15 Glomerulopatías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 Joshua M.Thurman y Ryan J. Goldberg C A P Í T U L O C A P Í T U L O C A P Í T U L O C A P Í T U L O C A P Í T U L O C A P Í T U L O

Índice alfabético de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591

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C A P Í T U L O

Fisiopatología y tratamiento de los trastornos acidobásicos respiratorios y mixtos

Seth B. Furgeson y William D. Kaehny

os trastornos acidobásicos respiratorios se deben a cambios primarios de la excreción de dióxido de carbono (CO 2 ) a través de los pulmones. El término primario significa que las alteraciones no son secundarias a cambios del pH causados por trastornos acidobásicos metabólicos. En condiciones metabóli- cas usuales, el cuerpo produce de 13 000 mmol a 15 000 mmol de CO 2 al día a partir del catabolismo de los glúcidos, las proteínas y las grasas. Si los pulmones excretan esta cantidad, el CO 2 corporal no cambia. Esto se refleja en la cantidad de CO 2 disuelto en la sangre y en la presión parcial del gas CO 2 en equilibrio con él (PCO 2 ). Una pequeña cantidad de CO 2 disuelto reacciona con el agua para formar ácido carbónico (H 2 CO 3 ), la parte ácida de la ecuación acidobásica de Henderson-Hasselbalch expuesta en el capítulo 3 y con detalle en otras referencias bibliográficas (1). Esta relación entre PCO 2 y pH se muestra a continuación: pH [HCO ] PaCO 3 2 ← − (4.1) Si la excreción de los pulmones no coincide con la producción diaria de CO 2 , la cantidad de CO 2 corporal cambia; por tanto, la cantidad disuelta en la sangre y la presión que genera (PCO 2 ) cambia en la misma direc- ción. Este cambio genera los dos trastornos acidobásicos respiratorios simples (o primarios): la hipercapnia, o concentración alta de CO 2 , genera acidosis respiratoria; la hipocapnia, o concentración baja de CO 2 , genera alcalosis respiratoria. Todo el cuerpo responde a los cambios en el contenido de CO 2 de una forma programada. En el paso 1, el cambio del pH provoca una amortiguación química rápida. Los amortiguadores dentro de las células captan iones hidrógeno [H + ], producen una concentración de bicarbonato [HCO 3 – ] en la sangre o ceden H + para titular (consumir) HCO 3 – en la sangre. En el paso 2, la PaCO 2 anómala en la sangre altera la PCO 2 celular tubular renal, lo que causa cambios en la secreción de H + que dan lugar a cambios en la excreción neta de ácido (ENA) en el riñón, lo que, a su vez, eleva o reduce la [HCO 3 – ] sanguínea. Este proceso se llama tradicionalmente «compensación», pero es más que una adaptación a un nuevo estado de equilibrio del CO 2 y este proceso tarda días en producir un nuevo estado estable. De este modo, sólo ocurre en los trastornos acidobásicos respiratorios crónicos . En el paso 3, el sistema respiratorio corrige el problema y restaura el contenido corporal total de CO 2 y la PaCO 2 a los valores previos normales. Es obvio que esto únicamente puede ocurrir si se cura o corrige el trastorno causal. Los cambios en el aporte y demanda de oxígeno (O 2 ) y la PaCO 2 no definen los trastornos acidobásicos respiratorios, no obstante, pueden causar trastornos acido- básicos respiratorios y acidosis metabólica a través de los efectos que producen sobre el impulso respiratorio y el metabolismo del ácido láctico (2). La sangre arterial obtenida con cuidado para el análisis es la forma corriente de diagnosticar los trastornos acidobásicos respiratorios. Hay numerosos enfoques utilizados para clasificar correctamente los trastor- nos acidobásicos (3). Un enfoque ampliamente utilizado es el fisiológico, basado en la ecuación Henderson-Has- selbach. Para identificar correctamente los trastornos acidobásicos usando este abordaje, se requieren los valores L AMPLE

123

124

Trastornos renales e hidroelectrolíticos

de pH, PCO 2 , HCO 3 , y valor de brecha aniónica BA o anion gap AG (también «hiato aniónico»). Este enfoque utiliza únicamente el sistema de amortiguación acido-carbónico/bicarbonato para medir los desequilibrios acidobásicos. Éste se utilizará a lo largo de todo el capítulo. Los otros dos enfoques para abordar los trastor- nos acidobásicos son exceso de base y el fisicoquímico (enfoque o abordaje de Stewart). El primer enfoque men- cionado toma en cuenta todos los sistemas de amortiguación del cuerpo, mientras que los últimos, miden las variables de diferencia de iones fuertes y concentración de ácidos débiles.Ambos han sido revisados de manera extensa (3) y no serán discutidos en el resto de este capítulo.

Acidosis respiratoria

La acidosis respiratoria es un trastorno causado por procesos que aumentan la PCO 2 producido en el metabolismo. Un descenso en la ventilación alveolar eficaz es la forma habitual en que aumenta la PCO 2 . La ventilación alveolar eficaz puede disminuir de dos formas principales: la reducción de la ventilación por mi- nuto o el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión (4). Si la ventilación eficaz está fijada por un respirador o una enfermedad respiratoria, la introducción de la nutrición, parenteral o enteral, aumentará la generación de CO 2 . El uso de la glucosa como fuente de calorías no proteínicas aumenta la producción de CO 2 en un 20% comparado con las mezclas de glucosa y lípidos (5). Con la reducción de la ventilación alveolar eficaz, la excreción de CO 2 se reduce con respecto a la producción y aumenta la cantidad de CO 2 transportada por mililitro de sangre, lo que se refleja en un aumento de la PaCO 2 . Cuando se alcanza un estado estable de hipercapnia, la eliminación ventilatoria de CO 2 se iguala de nuevo a la producción. Este nuevo estado ocurre porque una mayor concentración de CO 2 se lleva al lecho vascular pulmonar, lo que permite una mayor excreción de CO 2 . Cuando aumenta la PaCO 2 , la cantidad de CO 2 disuelto aumenta y desplaza la reacción de equilibrio para favorecer la producción de H 2 CO 3 ; así, CO 2 + H 2 O → H 2 CO 3 . Este aumento del ácido da lugar a una reducción del pH o una acidosis respiratoria. Este proceso puede verse de una manera más sencilla como un aumen- to de la PaCO 2 , lo que reduce la relación entre la concentración de HCO 3 – y la PaCO 2 , lo que disminuye el pH: pH [HCO ] PaCO 3 2 ↓ ← ↑ − (4.2) La química de estas reacciones se expone en el capítulo 3. FISIOPATOLOGÍA DE LA ACIDOSIS RESPIRATORIA Amortiguación (buffering) La respuesta inmediata a un pH bajo generado por el incremento de la PaCO 2 y el H 2 CO 3 es amortiguar (o ligar) iones hidrógeno (H + ) con amortiguadores diferentes al bicarbonato. El bicarbonato no actúa como un amortiguador eficaz en esta situación porque reacciona con H + para formar H 2 CO 3 , que es el culpable original. En el líquido del espacio extracelular (LEC), las proteínas constituyen el único amortiguador,mientras que dentro de las células, la hemoglobina, el fosfato, las proteínas y el lactato son los principales amortiguadores diferentes al bicarbonato; el 97% de la amortiguación del H 2 CO 3 se deriva de la intracelular en lugar de amortiguadores de líquido extracelular (6). Compensación renal La compensación definitiva de la acidosis respiratoria reside sólo en los riñones, que responden al incremento sistémico de la PCO 2 , aumentando la producción y excreción de amonio (NH 4 + ). Las células tubulares re- nales metabolizan la glutamina para producir dos moléculas de NH 3 y α -cetoglutarato. El α -cetoglutarato se dirige al hígado donde el metabolismo produce dos HCO 3 – . El riñón excreta el NH 3 como NH 4 + , lo que marca la adición de HCO 3 – nuevo a los depósitos corporales por la acción del hígado. Si los riñones no lo excretan, el NH 4 + viaja al hígado y el metabolismo genera H + , que anula la adición del HCO 3 – al cuerpo. De este modo, la mayor excreción renal de NH 4 + es un componente crucial de la generación de HCO 3 – nuevo. El incremento de la excreción urinaria de NH 4 + se equilibra con la mayor excreción de Cl – con una reducción resultante en el plasma. Cuando se alcanza el estado estable de la hipercapnia, la excreción de cloro se nor- maliza y se iguala con la ingestión. La excreción de NH 4 + también se normaliza, aunque la secreción de H + AMPLE , lo que por tanto lleva a una reducción del pH. La PCO 2 aumenta cuando los pulmones no excretan el CO 2

C a p í t u l o 4 Fisiopatología y tratamiento de los trastornos acidobásicos respiratorios y mixtos 125

de la ventilación alveolar eficaz

de la excreción de CO 2

de la PaCO 2

de la secreción renal de H +

del H 2 CO 3 y del pH

Los amortiguadores intracelulares consumen H +

de la excreción NH 4 + equilibrada por un de la excreción de CI –

recuperación y generación de HCO 3 –

de la excreción neta de ácido

de la HCO 3 – plasmática

continúe aumentada. El aumento persistente de la secreción de H + es necesario para recuperar el incremento de la carga de HCO 3 – filtrado que se debe al incremento de la concentración plasmática (7,8). La evidencia experimental ha mostrado que tanto el túbulo proximal como el túbulo distal participan en la adaptación a la acidosis respiratoria. En el túbulo proximal, el aumento de PaCO 2 causa la activación del intercam- biador luminal de Na/H y del intercambiador basolateral Na/HCO 3 , que resulta en la reabsorción neta de bicarbonato (9). También parece haber un aumento de la actividad de H + /ATPasa en el túbulo dis- tal (10). La amortiguación química y la compensación renal que se producen en la acidosis respiratoria crónica se muestran esquemáticamente en la figura 4-1. Corrección de la acidosis respiratoria La tercera respuesta, o correctora, a la acidosis respiratoria es la restauración de la ventilación eficaz. Es posi- ble la corrección o reducción de un proceso neurológico agudo que cause hipoventilación o de un defecto ven- tilatorio o del intercambio gaseoso. Lamentablemente, muchos procesos que provocan una hipercapnia crónica se deben a una lesión irreversible del parénquima pulmonar y por lo que sólo pueden corregirse parcialmente en el mejor de los casos. En la acidosis metabólica, el actor corrector, el riñón, es a veces una causa del trastorno, como en la acidosis urémica, pero en otras no, como en la cetoacidosis diabética. En la acidosis respiratoria, no obstante, el sistema respiratorio, lo que incluye el control neural —componentes mecánico, circulatorio y de intercambio membra- nario— siempre está implicado como causa del trastorno y también es el agente corrector. ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA (HIPERCAPNIA AGUDA) La acidosis respiratoria aguda se debe a una hipoventilación alveolar aguda con una elevación primaria de la PaCO 2 , cuando sólo ha tenido tiempo de entrar en juego la defensa de la amortiguación. Aunque la amor- tiguación se produce casi de inmediato, la respuesta renal no ejerce ninguna influencia notable durante 12 a Figura 4–1 Fisiopatología de la acidosis respiratoria crónica. La amortiguación química y la compensación renal se combinan para elevar la [HCO 3 – ] plasmática. Los mecanismos renales implican un aumento adaptativo de la excreción de amonio y cloro hasta que se alcance el nuevo estado estable. Acidosis respiratoria crónica adecuadamente definida AMPLE

126

Trastornos renales e hidroelectrolíticos

24 h (11). Este es el periodo en el que se observa una acidosis respiratoria aguda pura. Una defensa apropiada del pH en la acidosis respiratoria aguda se caracteriza por una elevación de la [HCO 3 – ] plasmática de alrede- dor de 1 mmol/L ( > 24) por cada 10 mmHg de incremento agudo de la PaCO 2 ( > 40) (12):

∆

  ±

PaCO

− =  

2

(4.3)

∆

[

] HCO 3

3

10

Manifestaciones clínicas y efectos sistémicos de la acidosis respiratoria aguda El inicio agudo de la hipercapnia se acompaña siempre de hipoxemia, que domina habitualmente el cuadro clínico. Dependiendo del trastorno subyacente y del estado de conciencia, el paciente puede presentarse con los signos y síntomas de insuficiencia respiratoria aguda, como inquietud acentuada, taquipnea y disnea acentuada; a medida que el proceso empeora, surgen el estupor y, finalmente, el coma. El CO 2 tiene propiedades vasodilata- doras y, por ello, la hipercapnia se asocia a un aumento del flujo sanguíneo cerebral (13,14). Este incremento es probablemente responsable de las cefaleas y de los signos ocasionales de aumento de la presión intracraneal que pueden darse en la hipercapnia aguda y crónica (15,16). La acidosis respiratoria aguda grave puede causar una hipotensión resistente al tratamiento a través de dos mecanismos (17): 1) la contractilidad cardiaca se reduce y el gasto cardiaco disminuye, y 2) el músculo liso arterial periférico se relaja, lo que causa una vasodilatación y una reducción de la resistencia vascular sistémica. Los incrementos agudos moderados de la PaCO 2 (13 mmHg a 19 mmHg) aumentan el gasto cardiaco así como la presión en la arteria pulmonar (18). En las unidades de cuidados intensivos, es frecuente encontrar hipoventilación inducida en pacientes con daño pulmonar severo y síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome ). Esta estrategia ha mostrado ser eficaz para reducir la mortalidad y el tiempo de ventilación asistida según el estudio de la red ARDS (ARDSNet) (19).Aunque la diferencia en la PaCO 2 no fue grande (5 mmHg), el estudio sugiere que los beneficios de una ventilación con un volumen corriente bajo superan con creces el riesgo de hipercapnea aguda no severa. Debe destacarse que algunos de los pacientes del estudio fueron tratados con tratamiento de bicarbonato para minimizar el descenso del pH en sangre. Datos de laboratorio en la acidosis respiratoria aguda Con la acidosis respiratoria aguda, la sangre arterial refleja el estado fisiopatológico con un aumento de la PaCO 2 , una elevación moderada de la [HCO 3 – ] plasmática ( < 30 mmol/L) y una reducción del pH. Si el paciente respira aire ambiente, entonces la PaO 2 disminuye. Los electrólitos séricos venosos revelan un aumento moderado del contenido de CO 2 total, con concentraciones plasmáticas habitualmente normales de sodio, potasio y cloro. Causas de acidosis respiratoria aguda Algunas de las causas de la insuficiencia respiratoria aguda, que llevan a una retención de CO 2 , se enumeran en la tabla 4-1.

Tabla 4–1 Causas de acidosis respiratoria aguda Trastornos torácicos y pulmonares Edema pulmonar grave Inhalación de humo Neumonía grave Neumotórax Tórax inestable Enfermedad vascular Embolia pulmonar masiva Ventilación controlada por respirador Espacio muerto grande Nutrición parenteral total  (aumento de la producción de CO 2 ) Tasa baja y/o volumen corriente AMPLE Alteraciones neuromusculares Botulismo Estado epiléptico Hiponatremia postoperatoria con herniación Lesión del tronco del encéfalo Lesión medular alta Miastenia grave Síndrome de Guillain-Barré Sobredosis de opiáceos, sedantes o tranquilizantes Obstrucción de las vías respiratorias Aspiración de vómito Broncoespasmo grave Cuerpo extraño Edema laríngeo

C a p í t u l o 4 Fisiopatología y tratamiento de los trastornos acidobásicos respiratorios y mixtos 127

Tratamiento de la acidosis respiratoria aguda La clave para el tratamiento de la acidosis respiratoria aguda es la restauración de la ventilación eficaz. Pueden darse cantidades moderadas de bicarbonato de sodio (NaHCO 3 ) por vía intravenosa para mitigar una acidosis intensa; esto es sólo una medida provisional para evitar los efectos cardiovasculares graves de una acidemia acentuada hasta que se establezca un tratamiento definitivo (20). Como la equilibración del HCO 3 – a través de la barrera hematoencefálica es mucho menor que la del CO 2 con la administración de bicarbonato, puede haber un retraso en la corrección del pH cerebral, y el pH del líquido cefalorraquídeo disminuir inicialmente (21). ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA (HIPERCAPNIA CRÓNICA) La acidosis respiratoria crónica se debe a una reducción crónica de la ventilación alveolar eficaz con una elevación primaria de la PaCO 2 . La duración de esta elevación debe ser suficiente para permitir la adaptación de los meca- nismos renales hasta su valor máximo. En los perros se produce un nuevo estado estable de valores acidobásicos en la sangre 5 días después del inicio de la hipercapnia (11); el periodo necesario exacto para establecer una hipercapnia «crónica» en los seres humanos no se ha establecido. Se ha descrito una relación cuantitativa entre la PaCO 2 en estado estable y la concentración de H + en pacientes con hipercapnia crónica. Esta relación es lineal y se describe como una pendiente de unos 0.25 nmol de H + por cada mmHg de aumento de la PaCO 2 (22,23). Una guía clínica que puede usarse junto al paciente expresa la relación entre la PaCO 2 y la [HCO 3 – ] plasmática en la hipercapnia crónica como sigue: por cada incremento de 10 mmHg de la PaCO 2 , la [HCO 3 – ] plasmática aumenta 4 mmol/L, con un rango de 4 mmol/L en cada dirección. La siguiente fórmula resume esta sencilla regla:

 

 

∆

CO

Pa

−

HCO 



2

(4.4)

∆

4 = ×

±

Plasma

4 mmol/L

3

10

Manifestaciones clínicas y efectos sistémicos de la acidosis respiratoria crónica Los pacientes con acidosis respiratoria crónica muestran pocos signos o síntomas relacionados directamente con la retención de CO 2 y la acidosis, si acaso. No obstante, se han descrito el papiledema y otros trastornos neurológicos en varios pacientes (22,23). Estas observaciones no se deben a la hipercapnia por sí misma ni a los cambios del pH que median la reactividad de los vasos cerebrales a través del calcio intracelular. Sin embargo, los cambios secundarios en las catecolaminas son las posibles causas (13). Habitualmente predo- minan los signos y síntomas de la enfermedad pulmonar crónica, con o sin cardiopatía pulmonar. La acidosis respiratoria crónica causa una reducción de la mineralización ósea, aunque en un menor grado que la acido- sis metabólica (24-26). Este efecto no parece mediado por una alteración de la función de los osteoclastos ni de los osteoblastos y no se acompaña de hipercalciuria (27,28). Datos de laboratorio en la acidosis respiratoria crónica El estudio de la sangre arterial revela un pH bajo (no < 7.25 incluso con una retención crónica acentuada de CO 2 ), una PaCO 2 elevada y una [HCO 3 – ] plasmática alta. De este modo, un pH sanguíneo < 7.25 es marcador de una hipercapnia aguda o una acidosis metabólica superpuestas. La concentración plasmática de sodio y de potasio es habitualmente normal. El contenido plasmático total de CO 2 está elevado y la concentración plasmá- tica de cloro disminuye de forma recíproca. La brecha aniónica es habitualmente normal (22). Si no se utilizan diuréticos ni hay vómitos, estas observaciones de los electrólitos séricos deben conducir al médico a comprobar los valores de la gasometría. El pH de la orina es habitualmente ácido. Causas de acidosis respiratoria crónica La acidosis respiratoria crónica se observa más en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. No obstante, cualquier trastorno que provoque una retención crónica de CO 2 (27) causará el mismo trastorno acidobásico. En la tabla 4-2 se ofrecen ejemplos de tales trastornos. La epidemia de la obesidad ha llevado a un aumento de la prevalencia del síndrome de hipoventilación y obesidad (OHS, obesity hypoventilation sindrome ). Los pacientes con el padecimiento presentan hipercapnea al estar despiertos (PaCO 2 > 45 mmHg), obesidad (IMC > 30 kg/m 2 ) y ausencia de alguna otra causa de hipoven- tilación. La mayoría de los pacientes con síndrome de hipoventilación y obesidad tienen trastornos respiratorios del sueño y apnea obstructiva del sueño. La hipoventilación puede ser secundaria a alteraciones en la mecáni- ca de la musculatura respiratoria o a la disminución del impulso respiratorio (29,30). Los pacientes con síndrome AMPLE

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Trastornos renales e hidroelectrolíticos

Tabla 4–2 Causas de acidosis respiratoria crónica

Alteraciones neuromusculares Hipotiroidismo Hipoventilación primaria Ingestión continua de opiáceos o sedantes Parálisis diafragmática Poliomielitis Síndrome de la apnea del sueño Síndrome de Pickwick Trastornos torácicos y pulmonares Cifoescoliosis Enfermedad pulmonar intersticial terminal Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

de hipoventilación y obesidad comúnmente desarrollan hipoxemia, hipertensión pulmonar y signos de fallo cardiaco congestiva derecha. En pacientes con hipercapnia nocturna debida a apnea del sueño, pero que durante el día son normocápnicos, puede desarrollarse alcalosis metabólica. La hipercapnia nocturna puede llevar a la generación renal de bicarbonato. Las personas con dietas pobres en sal (cloro bajo) son incapaces de excretar este bicarbonato y sufren una alcalosis metabólica poshipercápnica. Tratamiento de la enfermedad respiratoria crónica La acidosis respiratoria crónica puede corregirse restaurando o mejorando la capacidad del sistema respiratorio de excretar CO 2 . A menudo, esto es imposible debido a un trastorno irreversible. No obstante, el drenaje ade- cuado de las vías respiratorias, el alivio del broncoespasmo y el tratamiento de las infecciones pulmonares y de la insuficiencia cardiaca congestiva pueden proporcionar una mejora significativa. Como el pH arterial sigue > 7.25 incluso con elevaciones crónicas de la PaCO 2 a 110 mmHg (31), la acidosis por sí misma no es peligrosa, aunque el paciente tiene un mayor riesgo de sufrir una acidemia grave si aparece una acidosis metabólica. Es fundamental prestar atención al mantenimiento de la presión parcial de O 2 adecuada (PO 2 ). Las personas con una enfermedad renal en etapa terminal que tienen además una enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otra causa de hipercapnia crónica son incapaces de generar las cantidades habituales de bicarbonato para la compensación en la acidosis respiratoria crónica. Por ello, pueden beneficiarse de la diálisis usando un dializado con más cantidad de bicarbonato. HIPERCAPNIA AGUDA SUPERPUESTA A ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA Cuando un paciente en un estado estable de hipercapnia crónica sufre un problema nuevo en su capacidad para excretar CO 2 , la PaCO 2 aumenta de forma aguda hasta un nuevo valor. Por ello, la [HCO 3 – ] plasmática y el pH sanguíneo son menores de lo predicho para un valor dado de PaCO 2 . No obstante, el cambio del pH no es mayor de lo que sería de esperar para un incremento agudo similar de la PaCO 2 que ocurriera en una persona previamente normal. Es decir, que el pH está mejor protegido frente a un aumento agudo de la PaCO 2 cuando hay un fondo de acidosis respiratoria crónica que con una acidosis respiratoria aguda (32,33). Este mecanismo no está del todo claro pero se ha atribuido parcialmente al efecto fisicoquímico de la mayor [HCO 3 – ] preexis- tente, que reduciría la disminución del pH comparada con la que se observa para un incremento parecido de la PaCO 2 en un paciente con una [HCO 3 – ] normal. Además, el riñón aumenta con rapidez la excreción de H + cuando a la acidosis respiratoria crónica se superpone un aumento agudo de la PaCO 2 , lo que se opone a la acidosis respiratoria aguda sola, en la que la excreción renal de ácido contribuye poco al equilibrio del H + . El tratamiento se enfoca a corregir el trastorno agudo y proporcionar O 2 complementario. Alcalosis respiratoria La alcalosis respiratoria se debe a un proceso que conduce a un aumento del pH debido a un descenso primario de la Pa CO 2 . La Pa CO 2 puede disminuir sólo si la excreción de CO 2 por los pulmones supera la producción de CO 2 por los procesos metabólicos. Debido a que la producción de CO 2 suele continuar AMPLE

C a p í t u l o 4 Fisiopatología y tratamiento de los trastornos acidobásicos respiratorios y mixtos 129

relativamente constante, un balance negativo de CO 2 se debe a un aumento de la ventilación alveolar. La hiperventilación puede deberse a dos procesos: aumento del estímulo neuroquímico de la ventilación por mecanismos centrales o periféricos y aumento físico de la ventilación, bien artificial, con respiradores me- cánicos, o voluntaria, con un aumento del esfuerzo consciente. La hiperventilación alveolar produce una mayor excreción de CO 2 , lo que reduce la Pa CO 2 y el H 2 CO 3 . La reducción de la PaCO 2 aumenta la relación entre la [HCO 3 – ] y la Pa CO 2 , lo que da lugar a un aumento del pH de la sangre, es decir, una alcalemia.

−

[HCO ] PaCO 3 2 ↓

pH ↑ ←

(4.5)

La respuesta amortiguadora constituye la fase aguda de la alcalosis respiratoria, mientras que la respues- ta renal a la hipocapnia define el estadio crónico de la alcalosis respiratoria.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ALCALOSIS RESPIRATORIA Amortiguación (buffering) La amortiguación constituye la primera respuesta en la alcalosis respiratoria. Para normalizar el pH en presencia de una reducción del H 2 CO 3 o de la PaCO 2 , la [HCO 3 – ] plasmática debe reducirse. Por tanto, el H + se libera de los amortiguadores corporales y la [HCO 3 – ] plasmática se reduce por la siguiente reacción neta: + → + + − H HCO CO H O 3 2 2 (4.6) Los amortiguadores intracelulares aportan alrededor del 99 % del H + , mientras que las proteínas plasmáti- cas contribuyen a alrededor del 1% del esfuerzo amortiguador (6). El metabolismo celular aumenta la pro- ducción de ácido láctico y, posiblemente, de cantidades ligeras de otros ácidos orgánicos. La concentración de lactato aumentó en 0.5 mmol/L en un estudio en pacientes anestesiados; esto representa alrededor del 10% del esfuerzo amortiguador total. La amortiguación se completa en minutos y el estado estable per- siste durante al menos 2 h (34). La celeridad de la respuesta es crítica, porque la Pa CO 2 puede reducirse bruscamente y, sin amortiguación, podría originar una alcalemia peligrosa para la vida. Pero el cambio cuantitativo de la [HCO 3 – ] plasmática no es grande y, por tanto, el pH puede aumentar mucho. La [HCO 3 – ] arterial disminuye hasta 18 mmol/L con valores de Pa CO 2 de 15 a 20 mmHg en pacientes anestesiados (35). Una regla sencilla para la alcalosis respiratoria aguda es que la [HCO 3 – ] debe reducirse 1 mmol/L por cada 10 mmHg de reducción de la PaCO 2 : Compensación renal La segunda respuesta adaptativa en la alcalosis respiratoria la realiza un mecanismo renal. El riñón intenta disminuir la [HCO 3 – ] plasmática de dos formas: reduciendo la recuperación del HCO 3 – filtrado, lo que provoca una bicarbonaturia, o reduciendo la generación de HCO 3 – nuevo para reemplazar al consumido en la amor- tiguación diaria de la carga ácida metabólica de la dieta. En los animales, el riñón parece realizar la segunda opción, porque se produce una menor excreción de NH 4 + sin un aumento de la excreción de HCO 3 – durante la fase de adaptación a la hipocapnia crónica (35). Esta reducción de la excreción del catión NH 4 + se compensa con un aumento de la del sodio o el potasio para mantener el equilibrio electroquímico (36). Tras alcanzar un nuevo estado estable, la excreción de estos electrólitos se normaliza. El proceso de adaptación renal parece tener lugar con rapidez y se completa probablemente en 24 h a 48 h (36). En los seres humanos, la primera fase de la adaptación renal a una hipocapnia prolongada se caracteriza por bicarbonaturia, natriuresis y reducción de la excreción de NH 4 + y ácido titulable (37,38). El estímulo de esta respuesta renal parece independiente de cambios sistémicos del pH pero es un efecto directo de la PaCO 2 sobre la reabsorción renal de un anión, HCO 3 – o cloro (39,40). La amortiguación química y la respuesta renal propuesta en la alcalosis respiratoria se muestran esquemáticamente en la figura 4-2. ∆ La contribución cuantitativa del riñón a la defensa del pH es difícil de valorar en los seres humanos. Los sujetos con hipocapnia causada por una hiperventilación voluntaria o una hipoxemia por altitud tenían reducciones de la [HCO 3 – ] plasmática de 2.1 a 4.9 (mmol/L)/10 mmHg de reducción de la PaCO 2 durante 1 a 11 días de hipocapnia (37,38,41). El pH arterial siguió francamente alcalémico. Los escaladores adaptados a la AMPLE ∆ HCO PaCO 3 − 2 1  = ×  10 3     ± (4.7)

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Trastornos renales e hidroelectrolíticos

de la ventilación alveolar

de la excreción de CO 2

PaCO 2

de la secreción renal de H +

del pH líquido extracelular

de la recuperación de HCO 3

de la excreción de ácido titulable

Amortiguadores intracelulares añaden H + al líquido extracelular

de la excreción de NH 4

Bicarbonaturia

de la excreción neta de ácido

de la excreción de Na + , K +

altitud durante 60 días tenían valores de PaCO 2 – ] de 10.8 mmol/L con un pH resultante de 7.53, justo debajo de la cumbre del Everest (42). No obstante, algunos estudios de personas que han habitado toda su vida en altitudes altas han demostrado una reducción de la [HCO 3 – ] plasmática suficiente para producir valores del pH de 7.4 con cifras de PaCO 2 de tan sólo 28 a 30 mmHg (43-46). En la clínica, una regla útil es diagnosticar una alcalosis respiratoria crónica simple cuando la [HCO 3 – ] plasmática disminuye 4 mmol/L < 24 por cada 10 mmHg de reducción crónica < 40 en la PaCO 2 . aguda. El efecto neto sobre la función renal de la hipocapnia prolongada es un descenso de la secreción de H + , que da lugar a una reducción de la excreción neta de ácido por debajo del valor necesario para mantener el equilibrio ácido. De este modo, el nivel [HCO 3 – ] plasmático disminuye. La excreción urinaria de ácido y electrólitos se normaliza tras conseguir un estado estable de PaCO 2 y [HCO 3 – ]. de la concentración plasmática de HCO 3 – AMPLE de 13.3 y de [HCO 3 ∆ ∆ HCO PaCO 3 − 2 4  = ×  10 2     ± (4.8) Corrección de la alcalosis respiratoria La tercera respuesta, o correctora, en la alcalosis respiratoria conlleva la corrección de la hiperventilación que mantiene el equilibrio negativo del CO 2 . Esto depende, por supuesto, de la eliminación del estímulo neurohumoral del centro respiratorio o el cese de la hiperventilación mecánica o voluntaria. Esta última es más fácil de conseguir porque el estímulo neural de la ventilación se debe a menudo a procesos fisiopatológicos difíciles de corregir. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y EFECTOS SISTÉMICOS DE LA ALCALOSIS RESPIRATORIA La hipocapnia puede manifestarse por síntomas y signos de irritabilidad neuromuscular. Los pacientes pueden quejarse de parestesias peribucales y en las extremidades, calambres musculares e incluso acúfenos. Puede haber hiperreflexia, tetania e incluso convulsiones (47,48). La hipocapnia causa vasoconstricción cerebral con reducción del flujo sanguíneo,  lo que puede tener efectos perjudiciales, e incluso mortales, sobre el encéfalo, especialmente en pacientes con enfermedad falciforme (49-52). La alcalemia acentuada puede provocar arritmias cardiacas resistentes al tratamiento graves y cambios electrocardiográficos de isquemia (53-57). Figura 4–2 Fisiopatología de la alcalosis respiratoria crónica. Los amortiguadores intracelulares donan H + al líquido extracelular para producir una pequeña disminución de la [HCO 3 – ] plasmática durante la hipocapnia

C a p í t u l o 4 Fisiopatología y tratamiento de los trastornos acidobásicos respiratorios y mixtos 131

DATOS DE LABORATORIO EN LA ALCALOSIS RESPIRATORIA Si el pH de la sangre arterial está aumentado, entonces un descenso de la PaCO 2 diagnósticos de una alcalosis respiratoria. El contenido sérico venoso total de CO 2

– ] plasmática son

y la [HCO 3

refleja la reducción del

[HCO 3 – ], y la concentración de cloro está ligeramente aumentada. El potasio sérico está aumentado una media de 0.3 mmol/L en la alcalosis respiratoria aguda. Este efecto parece estimulado por la reducción inducida por la amortiguación de la [HCO 3 – ], que activa el sistema α -adrenérgico (cap. 5) (58). La concentración sérica de fósforo puede reducirse sólo ligeramente o hasta cifras muy bajas (cap. 6) (59-61). El pH de la orina no ofrece ninguna información clínica. Puede ser relativamente alcalina ( > 6) durante el inicio de la hipocapnia aguda, pero después fluctúa en unos límites más acidóticos, como en el estado eucápnico (37). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ALCALOSIS RESPIRATORIA La alcalosis respiratoria es el trastorno acidobásico más frecuente en los pacientes con enfermedades graves (62). La razón de ello se manifiesta revisando la lista de causas de alcalosis respiratoria (tabla 4-3). Hay un estímulo central del centro respiratorio bulbar en la ansiedad, el dolor, el embarazo, la fiebre y la intoxicación por salicilatos. La irritación mecánica por un traumatismo o tumor encefálico es otro estímulo respiratorio. El estímulo de las vías periféricas que van al centro respiratorio bulbar se produce en trastornos pulmonares y torácicos que causan hipoxemia con un respeto relativo del transporte de CO 2 , hipoxemia por altitud, asma (63) y trastornos que reducen la distensibilidad pulmonar (pulmón rígido) sin causar necesariamente una hipoxemia. La ventilación mecánica puede estar asociada con alcalosis respiratoria si la frecuencia y/o el volumen co- rriente son inadecuadamente altos. Si bien la mayoría de las formas de alcalosis respiratoria están asociadas con una alcalinidad leve, esta situación puede estar asociada a una alcalemia severa (pH > 7.55) (64). Los pacientes con cirrosis hepática tienen a menudo una alcalosis respiratoria (65). El mecanismo es proba- blemente multifactorial (66), aunque se ha implicado al aumento de la derivación pulmonar (67), hiponatremia (68) y aumento de las concentraciones sanguíneas de amoníaco (69). La alcalosis respiratoria es una manifestación temprana de la septicemia por gramnegativos y otras formas de shock; por tanto, el médico debe sospechar estos procesos en el marco clínico adecuado (70). TRATAMIENTO DE ALCALOSIS RESPIRATORIA El único tratamiento definitivo es corregir o disminuir el trastorno básico responsable de la hiperventilación. La corrección de una hipoxemia significativa es más importante para el bienestar del paciente que la corrección del trastorno acidobásico. Si la alcalemia está causando problemas neuromusculares o del ritmo cardiaco perju- diciales en un paciente en ventilación mecánica, puede ser eficaz reducir la ventilación por minuto o aumentar

Tabla 4–3 Causas de alcalosis respiratoria Múltiples mecanismos Insuficiencia hepática Septicemia con tinción gramnegativa Hiperventilación mecánica o voluntaria AMPLE Estímulo central de la respiración Ansiedad Dolor Embarazo Fiebre Salicilatos Traumatismo craneal Tumores o accidentes vasculares encefálicos Estímulo periférico de la respiración Altitud Asma Émbolos pulmonares Enfermedades pulmonares intersticiales Insuficiencia cardiaca congestiva Neumonía «Pulmones rígidos» sin hipoxemia

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Trastornos renales e hidroelectrolíticos

el espacio muerto. Si no puede lograrse esto sin reducir la oxigenación, puede ser útil usar una mezcla gaseosa inhalada con un 3% de CO 2 durante periodos cortos (71). Trastornos acidobásicos mixtos Los trastornos acidobásicos mixtos se producen cuando dos o incluso tres acontecimientos primarios actúan independientemente para alterar el estado acidobásico en el mismo sentido. Pueden producirse cinco dobles trastornos acidobásicos o dos triples como se presenta en la tabla 4-4. Los dos primeros trastornos acidobásicos respiratorios, la acidosis y la alcalosis respiratorias, no pueden coexistir. DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS ACIDOBÁSICOS MIXTOS Puede sospecharse un trastorno acidobásico mixto a partir de las circunstancias clínicas (p. ej., paciente con cardiopatía pulmonar que toma diuréticos) y puede diagnosticarse con los estudios de la sangre arterial y del suero o plasma venoso. La clave para su diagnóstico es comprender con claridad la compensación esperada en los trastornos acidobásicos primarios no complicados. Si la compensación es apropiada, el trastorno es sencillo; si está fuera de los límites esperados para un trastorno primario no complicado, se sospecha un trastorno mixto. Para determinar si la compensación es apropiada para un trastorno dado, es esencial conocer la respuesta esperada. En el capítulo 3, en la tabla 3-6, se muestran los cambios de dirección esperados en el pH, la PaCO 2 y la [HCO 3 − ] plasmática en cada trastorno simple. En la tabla 3-7 de ese mismo capítulo, se presenta una regla sencilla para calcular los cambios esperados de estos valores. Debe sospecharse un trastorno mixto si un grupo dado de valores acidobásicos en la sangre no cae dentro de los límites de respuesta esperada para ese trastorno (72). Es fácil juzgar si el bicarbonato y la PaCO 2 se desvían de la normalidad en direcciones opuestas. Ciertos trastornos acidobásicos mixtos pueden causar desviaciones peligrosas de la normalidad del pH, mientras que otros pueden producir valores del pH dentro de los límites normales. Las combinaciones peligrosas son aquellas en que los trastornos primarios bloquean la compensación entre sí. Por ejemplo, la hipercapnia de la acidosis respiratoria impide la hipocapnia adaptativa de la acidosis metabólica y la hipobicarbonate- mia de la acidosis metabólica bloquea la elevación adaptativa de la [HCO 3 – ] plasmática esperada en la acidosis respiratoria. Por ello, los trastornos peligrosos se caracterizan porque no se produce la compensación (tabla 4-4). Los trastornos acidobásicos «benignos» son aquellos en los que los trastornos primarios previos se compensan en exceso entre sí (tabla 4-4). Por ejemplo, la intoxicación por salicilatos puede producir una acidosis, como una [HCO 3 – ] plasmática de 10 mmol/L o una reducción de 14 mmol/L por debajo de los valores normales para el nivel del mar. La aplicación de la regla de la acidosis metabólica (cap. 3, tabla 3-2) predice que la reducción máxima de la PaCO 2 es de 1.5 × 14 = 21 mmHg. De este modo, una PaCO 2 < 19 mmHg (40-21) no sería apropiada para una acidosis metabólica simple. Pero el salicilato tiene un efecto estimulador primario sobre la ventilación y puede producir suficiente hiperventilación como para

Tabla 4–4 Trastornos acidobásicos mixtos Variable AMPLE Trastornos Adaptación pH Respuesta inadecuada Acidosis metabólica y acidosis  respiratoria Alcalosis metabólica y alcalosis  respiratoria Respuesta excesiva Acidosis metabólica y alcalosis  respiratoria Alcalosis metabólica y acidosis  respiratoria Trastornos triples Alcalosis metabólica, acidosis  metabólica y acidosis o  alcalosis respiratoria PaCO 2 demasiado alta y [HCO 3 – ]  demasiado baja para trastornos simples PaCO 2 demasiado baja y [HCO 3 – ]  demasiado alta para trastornos simples demasiado baja y [HCO 3 – ]  demasiado baja para trastornos simples PaCO 2 demasiado alta y [HCO 3 – ]  demasiado alta para trastornos simples ↓ ↓ ↑ ↑ PaCO 2 Normal o ligeramente ↓ o ↑ Normal o ligeramente ↑ o ↓ PaCO 2 – ] inadecuadas para  trastornos simples y desequilibrio  aniónico > 17 mEq/L y [HCO 3