Swiontkowski_8ed. Manual de traumatología y ortopedia

Traumatología y ortopedia Manual de

Marc F. Swiontkowski Steven D. Stovitz Dagan Cloutier 8 . ª E D I C I Ó N

SAMPLE

MANUAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

8. a edición

Editor Marc F. Swiontkowski, MD Professor Department of Orthopaedic Surgery

University of Minnesota Minneapolis, Minnesota

Editores asociados Steven D. Stovitz, MD, MS Associate Professor Department of Family Medicine y Community Health Team Physician, Athletics Department

University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Dagan Cloutier, PA-C New Hampshire Orthopaedic Center Bedford, New Hampshire SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edi cio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Ernesto Zamudio Carrera Ortopedia y Traumatología, subespecialidad en Ortopedia Pediátrica Profesor Titular del curso de Ortopedia y Médico Adscrito de Ortopedia, Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General Regional No. 58, México

Traducción Pedro Sánchez Rojas Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Simon Kears

Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Diseño de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd. / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los trata- mientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimen- tal. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transforma- ción, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propie- dad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2022 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18563-35-5 Depósito legal: M-19044-2021 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Manual of Orthopaedics , 8. a edición, edita- da por Marc F. Swiontkowski y publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2022 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-9751-4335-0 SAMPLE

Prefacio

La 8. a edición del Manual de traumatología y ortopedia amplía aún más la conversión del manual, pasando de ser uno centrado en estudiantes de medicina y residentes de los primeros años de cirugía ortopédica a uno que incluye entre su público objetivo a clínicos de atención de urgencias, proveedores de atención primaria y ahora asistentes médicos y enfermeras practicantes (AM/EP) que ejercen en centros de cuidados musculoesqueléticos. Esta es la 4. a edición con este título, que fue cambiado del título original de Manual of Acute Orthopaedic Therapeutics. El cambio de título inició la evolución hacia una audiencia más amplia, que ahora se ha completado. Esta introducción concluirá con una lista de nuevas características en la 8. a edición. Sigue siendo una tarea valiosa revisar la historia de este útil manual para ubicar los continuos cambios dentro del contexto de la evolución de la atención musculoesquelética. El Manual of Acute Orthopaedic Therapeutics fue creado por el Dr. Larry Iver- sen, quien elaboró su marco básico y conceptualización con su mentor en ortopedia, el Dr. D. Kay Clawson. El Dr. Iversen era en ese momento un residente de los últimos años de ortopedia que trabajaba en estrecha colaboración con el Dr. Clawson, quien fue el pri- mer profesor y presidente del Departamento de Cirugía Ortopédica de la Universidad de Washington. Los servicios ortopédicos del Hospital Universitario y del King County Hos- pital (más tarde rebautizado como Harborview Medical Center) estaban activos y se cen- traban principalmente en el tratamiento de pacientes lesionados. Clawson e Iversen vieron la necesidad de un manual que mejorara la educación y la atención al paciente en estas instituciones. Aquellos eran días en los que el tratamiento de las fracturas de los huesos largos estaba en la transición de la tracción y el yeso a las técnicas quirúrgicas, y el De- partamento de Ortopedia de la Universidad de Washington estaba a la vanguardia con maravillosos médicos, dedicados y creativos, como los Drs. Robert Smith y Sigvard Hansen. En aquellos tiempos, la atención la brindaban principalmente personal subalterno, pasan- tes y estudiantes de medicina, quienes necesitaban información a la mano. Por lo tanto, el manual proporcionó los «procedimientos» para la tracción, el enyesado y el cuidado pre- y postoperatorio, y al mismo tiempo explicaba la justificación de las decisiones de tra- tamiento y proporcionaba una excelente lista de referencias para una revisión posterior y un estudio en profundidad. Este manual es fruto del trabajo cuidadoso de los Drs. Iversen y Clawson; los dos solían trabajar en los manuscritos durante tres semanas seguidas sentados alrededor de la mesa del comedor en la casa del Dr. Clawson. A los editores de Little Brown les gustó el concepto del libro y lo agregaron a su creciente lista de manuales de subespecia- lidades; el libro gozó de una amplia aceptación. Cada una de las tres primeras ediciones trajo una revisión del contenido y la lista de referencias para cada capítulo a medida que el campo continuaba evolucionando. En 1987, regresé a la Universidad de Washington, donde había hecho mi formación (y la 2. a edición), para asumir un puesto en el Harborview Medical Center. En 1991, era nuevo profesor en el departamento y jefe del Servicio de Ortopedia, y el Dr. Clawson me pidió que ocupara su lugar con el manual. Fue entonces que el Dr. Iversen y yo trabajamos durante 2 semanas en la biblioteca de la Facultad de Medicina revisando los capítulos, actualizando las listas de referencias, agregando secciones de referencias históricas, cambiando varias ilustra- ciones y agregando nuevos capítulos sobre infecciones y enfermedades reumatológicas. Como tal, comenzamos a ampliar el alcance del manual para incluir afecciones no agudas y no relacionadas con traumatismos con el fin de hacerlo más útil para estudiantes y pasan- tes, así como para proporcionar una herramienta más completa para los médicos de aten- ción primaria. Los cambios en la prestación de cuidados se inclinaron fuertemente a favor de la atención prestada y supervisada en centros académicos donde el manual era de uso generalizado. Así, los capítulos evolucionaron drásticamente a medida que el impulso hacia el tratamiento quirúrgico de las fracturas había cambiado de forma notable la manera en que se trataba a los pacientes traumatizados, creemos que para mejor. SAMPLE

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iv P r e f a c i o

Para la 5. a edición, el Dr. Iversen, con una práctica privada madura y ocupada en Bre- merton, Washington, decidió hacerse a un lado. Me mudé de la Universidad de Washington para asumir la presidencia del Departamento de Cirugía Ortopédica de la Universidad de Minnesota en 1997 y llevé el proyecto. Este fue el punto en el que hicimos un cambio filosó- fico importante en el manual, cambiando su título a Manual de traumatología y ortopedia . Se convirtió en una herramienta más completa, que cubría casi todas las áreas de la cirugía ortopédica en nuevos capítulos. Los miembros del Departamento de Cirugía Ortopédica de la Universidad de Minnesota acordaron apoyar el proyecto mediante la creación de nuevos capítulos sobre ortopedia pediátrica, cirugía no traumática de la mano y el hombro, co- lumna vertebral y ortopedia crónica y no aguda de miembros inferiores. Se agregaron los protocolos de tratamiento preferidos por el personal a cargo del Hennepin County Medical Center, donde la Universidad de Minnesota tiene una rotación de traumatología de primer nivel. Estos se colocaron al final de los capítulos correspondientes, y la intención era pro- porcionar un conjunto de principios para la toma de decisiones, que sirven como punto de partida para desarrollar planes de tratamiento individualizados para los pacientes. En ese momento, el manual pasó de ser un proyecto de dos autores a un proyecto de varios autores de un departamento de cirugía ortopédica en la evolución hacia una mayor utilidad para los estudiantes, el personal interno y los médicos de atención primaria. En la 6. a edición, la tendencia continuó. Se agregaron nuevos capítulos sobre técnicas de inyección, y las secciones dentro de cada capítulo «no agudo» individual proporcionaban guías para que los proveedores de atención primaria y de la sala de urgencias evaluaran los síntomas de los pacientes. En la era de un énfasis cada vez mayor en la contención de costos, tratamos de brindar guías para los proveedores de atención primaria y los proveedores de atención de emergencia/urgencia sobre cuándo deben ofrecerse pruebas de diagnóstico cos- tosas y proporcionar instrucciones sobre el uso de la terapia física y ocupacional/manual. El Dr. Stovitz, médico de atención primaria con amplia experiencia clínica en afecciones musculoesqueléticas, se sumó como coeditor. Revisó todos los capítulos para asegurarse de que todo el manual hubiera maximizado la utilidad para el proveedor de atención primaria y de atención de emergencia/urgencia. En la 7. a edición, los capítulos se actualizaron con nuevas revisiones de la literatura cen- tradas en la inclusión de datos más recientes de niveles I y II. Se incluyeron nuevos autores en más del 50% de los capítulos para obtener una nueva perspectiva y actualizar los esquemas de los capítulos donde se indica. Para esta 8. a edición, hemos involucrado a otro editor, Dagan Cloutier, PA-C. Hemos intentado hacer de esta edición una herramienta útil para el nuevo AM/EP con forma- ción en atención primaria que ha sido contratado para trabajar en un centro de atención musculoesquelética. Dagan es el editor fundador del Journal of Orthopaedics for Physician Assistants (JOPA), ahora publicado por el Journal of Bone & Joint Surgery , donde me des- empeño como editor en jefe. Tiene una amplia experiencia práctica en el tratamiento de una diversa gama de afecciones musculoesqueléticas y ha estado muy involucrado en la prepara- ción de nuevos graduados de AM/EP para la práctica de atención ortopédica. Hemos actua- lizado cada capítulo con un alto nivel de referencias de evidencia, proporcionando nuevas tablas e ilustraciones y agregado más de media docena de nuevos autores del Departamento de Cirugía Ortopédica de la Universidad de Minnesota. Los cuatro editores han revisado cada capítulo y han agregado actualizaciones a medida que los protocolos de tratamiento y diagnóstico han evolucionado a través de la investigación sobre la atención al paciente. La discusión de las afecciones musculoesqueléticas individuales y las listas de referencias no pretenden ser exhaustivas, sino que están destinadas a proporcionar un punto de partida para abordar a cada paciente con un problema musculoesquelético. Se alienta a cada estu- diante, residente y AM/EP a profundizar en el estudio de la enfermedad. Tanto la lista de referencias como las lecturas históricas serán útiles para obtener más información para la gratificación personal o para prepararse para la enseñanza en conferencias. En términos generales, no existe una manera única de tratar una lesión o afección musculoesquelética. Hemos tratado de proporcionar discusiones académicas que cubran la gama de abordajes, y al mismo tiempo informar al lector sobre cuál creemos que es el mejor método actual. Tam- bién hemos intentado aclarar qué afecciones son tratadas adecuadamente por los proveedo- res de atención primaria y de atención de emergencia/urgencia y cuáles necesitan atención de una subespecialidad ortopédica. SAMPLE

P r e f a c i o v

Ninguna persona del Departamento de Cirugía Ortopédica o Medicina Familiar de la Universidad de Minnesota recibirá una remuneración personal por este proyecto. Los fon- dos derivados de la venta de este libro se utilizarán para promover la educación e investi- gación de residentes y estudiantes. Este principio suena fiel a la motivación inicial de los Drs. Clawson e Iversen en la creación de este manual. La 8. a edición continúa dedicada a estos dos excelentes educadores de cirujanos, así como a los muchos estudiantes, residentes, proveedores de atención primaria, proveedores de atención de emergencia/urgencia y AM/ EP que se beneficiarán de la 8. a edición del Manual de traumatología y ortopedia.

Marc F. Swiontkowski, MD Steven D. Stovitz, MD, MS Dagan Cloutier, PA-C

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Colaboradores

Alicia K. Harrison, MD Associate Professor Department of Orthopedic Surgery

Julie E. Adams, MD Professor

Department of Orthopedic Surgery Erlanger Orthopaedics/UT College of Medicine Chattanooga, Tennessee Jordan Barker, MD Adult Reconstruction Fellow University of Minnesota/Regions Hospital St. Paul, Minnesota Mohit Bhandari, MD, PhD Professor Department of Orthopaedic Surgery McMaster University Hamilton, Canada Jonathan P. Braman, MD Professor Department of Orthopedic Surgery

University of Minnesota Minneapolis, Minnesota

Aaron Huser, DO Paley Orthopedic y Spine Institute West Palm Beach, Florida Susan Kline, MD, MPH Professor of Medicine Division of Infectious Diseases y

International Medicine University of Minnesota Minneapolis, Minnesota

David Eduard Lebel, MD, PhD Assistant Professor Department of Surgery University of Toronto/The Hospital for Sick Children Toronto, Canada

University of Minnesota Minneapolis, Minnesota

Thuan V. Ly, MD Associate Professor

Timothy Carlson Medical Student, Class of 2021

Department of Orthopaedic Surgery Ohio State University/Wexner Medical Center Columbus, Ohio

University of Minnesota Minneapolis, Minnesota

Caitlin C. Chambers, MD Assistant Professor Department of Orthopedic Surgery St. Louis University St. Louis, Missouri SAMPLE University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Peter A. Cole, MD Professor Department of Orthopedic Surgery University of Minnesota/Regions Hospital St. Paul, Minnesota Jessica M. Downes, MD Assistant Professor Department of Orthopedic Surgery University of Minnesota/Hennepin County Medical Center Minneapolis, Minnesota Scott B. Marston, MD Assistant Professor Department of Orthopedic Surgery University of Minnesota/Regions Hospital St. Paul, Minnesota James W. Mazzuca, DPM Assistant Professor Department of Orthopedic Surgery University of Minnesota/TRIA Orthopaedic Center Bloomington, Minnesota Robert A. Morgan, MD Associate Professor Department of Orthopedic Surgery

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C o l a b o r a d o r e s

Bradley J. Nelson, MD Associate Professor Department of Orthopedic Surgery

Elizabeth Swanson, DO Assistant Professor Department of Pediatrics University of Minnesota Minneapolis, Minnesota

University of Minnesota Minneapolis, Minnesota

Christian M. Ogilvie, MD Associate Professor Department of Orthopedic Surgery

Marc F. Swiontkowski, MD Professor Department of Orthopaedic Surgery

University of Minnesota Minneapolis, Minnesota

University of Minnesota Minneapolis, Minnesota David C. Templeman, MD Professor

Temi Ogunleye Medical Student, Class of 2021 Burrell College of Osteopathic Medicine New Mexico State University Las Cruces, New Mexico Fernando A. Pena, MD Assistant Professor Department of Orthopedic Surgery

Department of Orthopedic Surgery University of Minnesota/Hennepin

County Medical Center Minneapolis, Minnesota

Walter H. Truong, MD Assistant Professor

University of Minnesota Minneapolis, Minnesota

Department of Orthopedic Surgery University of Minnesota/Gillette Children’s Specialty Healthcare St. Paul, Minnesota

David Polly, MD Professor Department of Orthopedic Surgery

Emily A. Wagstrom, MD Assistant Professor

University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Matthew D. Putnam, MD Professor

Department of Orthopedic Surgery University of Minnesota/Hennepin County Medical Center St. Paul, Minnesota

Department of Orthopedic Surgery Erlanger Orthopaedics/UT College of Medicine Chattanooga, Tennessee Steven D. Stovitz, MD, MS Associate Professor Department of Family Medicine y Com- munity Health Team Physician, Athletics Department University of Minnesota Minneapolis, Minnesota SAMPLE University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Ariel A. Williams, MD Assistant Professor

Contenido

Prefacio iii Colaboradores vii 1 Abordaje general del paciente con dolor musculoesquelético 1 Steven D. Stovitz 2 Diagnóstico y tratamiento de los traumatismos musculoesqueléticos 4 Peter A. Cole y Timothy Carlson 3 Complicaciones de los traumatismos musculoesqueléticos 32 Emily A. Wagstrom 4 Prevención y tratamiento de las infecciones musculoesqueléticas agudas 43 Susan Kline y Elizabeth Swanson 5 Afecciones articulares agudas no traumáticas 63 Christian M. Ogilvie 6 Enfermedades ortopédicas pediátricas 80 Walter H. Truong, David Eduard Lebel y Aaron Huser 7 Tipos comunes de férulas de urgencia 113 Marc F. Swiontkowski 8 Técnicas de enyesado y vendaje 120 Marc F. Swiontkowski 9 Unidad de cuidados ortopédicos 139 Scott B. Marston y Jordan Barker 10 Tracción 150 Marc F. Swiontkowski 11 Equipos y técnicas de quirófano 167 Marc F. Swiontkowski 12 Tratamiento agudo del traumatismo de columna 198 Robert A. Morgan 13 Alteraciones y enfermedades de la columna vertebral 223 David Polly 14 Fracturas de la clavícula 236 Peter A. Cole y Temi Ogunleye SAMPLE

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x C o n t e n i d o

15 Lesiones de las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular 243 Peter A. Cole y Temi Ogunleye 16 Lesiones agudas del hombro 253 Jonathan P. Braman y Alicia K. Harrison 17 Trastornos no agudos del hombro 261 Jonathan P. Braman y Alicia K. Harrison 18 Fracturas del húmero 269 Ariel A. Williams 19 Lesiones del codo y el antebrazo 283 Ariel A. Williams 20 Lesiones agudas de la muñeca y la mano 301 Matthew D. Putnam y Julie E. Adams 21 Afecciones no agudas del codo, la muñeca y la mano 328 Matthew D. Putnam y Julie E. Adams 22 Fracturas de la pelvis 349 Thuan V. Ly y David C. Templeman 23 Luxaciones de cadera, fracturas de la cabeza femoral

y fracturas acetabulares 359 Thuan V. Ly y David C. Templeman

24 Fracturas del fémur 375 Emily A. Wagstrom 25 Lesiones de la rodilla: agudas y por uso excesivo 387 Caitlin C. Chambers y Bradley J. Nelson 26 Fracturas de la tibia 411 Mohit Bhandari y Marc F. Swiontkowski 27 Lesiones de tobillo 424 Fernando A. Pena 28 Fracturas y luxaciones del pie 437 Jessica M. Downes 29 Afecciones diversas y por uso excesivo del pie y el tobillo 452 Fernando A. Pena y James W. Mazzuca 30 Aspiración e inyección de los miembros superiores e inferiores 463 Fernando A. Pena Índice alfabético de materias 471 SAMPLE

Tracción Marc F. Swiontkowski 10

I. Objetivos Aunque la tracción se utiliza con una frecuencia cada vez menor para el cuidado de las fracturas fuera de los países en desarrollo, es necesario conocer estos principios eficaces para indicaciones especiales o situaciones en las que no se dispone de equipo o experiencia o las comorbilidades del paciente no permiten la intervención quirúrgica. La tracción sigue siendo un método temporal útil en el paciente gravemente lesionado con fracturas de la diáfisis femoral o pélvica/acetabular. 1 A. La tracción mantiene la longitud del miembro, así como la alineación y la es- tabilidad en el sitio de la fractura. El tratamiento de las fracturas femorales con tracción esquelética fija es un ejemplo. B. La tracción puede permitir el movimiento de la articulación mientras se man- tiene la alineación de la fractura. Por ejemplo, el accesorio de Pearson en una férula de Thomas permite el movimiento de la rodilla durante el tratamiento de tracción de una fractura femoral. La tracción esquelética lateral o sobre el cuerpo permite el movimiento del codo mientras se mantiene la alineación de una fractura humeral. C. La tracción puede superar los espasmos musculares asociados con enferme- dades de los huesos o las articulaciones. Un ejemplo es la tracción de Buck, que a veces se recomienda para pacientes con lesiones en la cadera. D. El edema se reduce en un miembro mediante una unidad de tracción que eleva la parte afectada por encima del corazón. II. Materiales esenciales La cama debe tener un colchón firme o una tabla para cama. Eleve la cabecera o los pies de la cama usando bloques para choque o el sistema de elevación intrínseco de la cama. Coloque un marco superior, un trapecio y rieles laterales a la cama para que el paciente pueda cambiar de posición. El equipo de tracción incluye barras, poleas, cuerdas, colgado- res de pesas, aparatos de tracción esquelética y, en algunos casos, materiales de yeso. Varias figuras de este capítulo muestran el tipo y ubicación del equipo alrededor de la cama. III. Tracción de la piel A. La tracción cutánea puede servir como método de tratamiento definitivo, así como de primeros auxilios o medida temporal. La fuerza de tracción aplicada a la piel se transmite al hueso a través de la fascia superficial, la fascia profunda y los tabiques intermusculares. La piel puede dañarse si la tracción es excesiva. El peso máximo recomendado para la tracción de la piel es de 4.5 kg o menos, según el tamaño y la edad del paciente. Si se usa tanto peso, suspenda la tracción de la piel después de 1 semana. Si se emplea menos peso y si se inspecciona la piel cada 2 se- manas, la tracción cutánea se puede utilizar de manera segura durante 4-6 semanas. Los pacientes pediátricos necesitan una inspección cutánea con mayor frecuencia. B. Aplicación 1. Prepare cuidadosamente la piel quitando el pelo y lavando y secando la zona. 2. Evite colocar correas adhesivas sobre las prominencias óseas. Si hay prominencias óseas en el área de aplicación de la correa, cúbralas bien con guata antes de aplicar las correas adhesivas. Use siempre una barra separadora para evitar la presión de la cuerda de tracción sobre las prominencias óseas. 3. Haga las correas adhesivas con cinta adhesiva, adhesivo Moleskin ® o una unidad comercial de tracción para la piel que consta de botas de espuma con SAMPLE

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Capítulo 10 • Tracción

correas de velcro. Coloque las correas longitudinalmente en lados opuestos del miembro, dejando piel libre entre las correas para evitar cualquier efecto de torniquete. Fije los extremos libres de estas correas a la barra separadora. Man- tenga las correas en su lugar rodeando el miembro con una envoltura adhesiva o elástica. Después aplique la cuerda de tracción a la barra separadora. 4. Apoye la pierna en tracción con almohadas o mantas de baño dobladas sin contacto debajo del talón para evitar edema e irritación del talón . IV. Tracción esquelética 2 A. Definición. La tracción esquelética se aplica mediante fijación directa al hueso. B. Equipo 1. La aguja (alambre) de Kirschner es un alambre delgado y liso con un diámetro de 0.0360-0.0625 pulg. Las ventajas de la aguja de Kirschner son que es fácil de insertar y que reduce al mínimo la posibilidad de daño o infección de los tejidos blandos. La desventaja es que gira dentro de un arco inadecuado y puede cortar el hueso osteoporótico. Estas complicaciones se limitan utilizando el arco de tracción adecuado. Aunque la aguja de Kirschner tiene un diámetro pequeño y es flexible, puede soportar una gran fuerza de tracción cuando se usa el arco de tracción adecuado. Este arco especial (arco de Kirschner) proporciona rigidez a la aguja aplicando una fuerza de tensión longitudinal (fig. 10-1). Si se coloca correctamente y no se tensa de forma incorrecta, la aguja no se rompe y causa menos daño óseo que los clavos de Steinmann más grandes. 2. Los clavos de Steinmann varían en diámetro de 0.078-0.19 pulg y vienen en formas lisas y roscadas. Debido a que son lo suficientemente grandes como para tener una estabilidad inherente, el arco para clavos de Steinmann (arco de Bohler), que se une a estos clavos, no ejerce tensión a lo largo de estos como lo hace el arco de tracción de Kirschner. Los dos tipos de clavos deben recono- cerse fácilmente y usarse con el arco apropiado ( véase fig. 10-1). 3. Factores a considerar a. El alambre o clavo no roscado es más pequeño y uniforme, menos fácil de romper y más fácil de insertar y quitar con menos torsión que el tipo roscado. Una desventaja es que puede deslizarse lateralmente a través de la piel y el hueso. Incluso con una atención cuidadosa, puede moverse lo suficiente como para alterar la tracción o predisponer a una infección del tracto del clavo. b. El alambre o clavo roscado tiene elevadores de tensión en cada hilo, se rompe más fácilmente, debe tener un diámetro más grande para ganar la misma resistencia y lleva más tiempo insertarlo. Al insertar un clavo roscado, uno se siente tentado a ir rápidamente con el taladro manual o con baterías, lo que genera una cantidad excesiva de calor. Por otro lado, debido a que las roscas previenen el deslizamiento lateral del clavo, este tipo es preferible a la variedad sin rosca para las tracciones a largo plazo (más de 1-2 semanas). 4. Se dispone de alambres y clavos con dos tipos de puntos. Uno es un trócar , una punta roma que tiende a atravesar el hueso con relativamente poca capacidad de corte. El otro es una punta en forma de diamante , un tipo de taladro modifi- cado que atraviesa el hueso con mayor facilidad y con menos calentamiento. No se deben usar alambres y clavos desafilados, afilados descentrados o doblados, pues se mueven durante la inserción y crean un orificio demasiado grande. 5. Tenga en cuenta que los clavos y los alambres se utilizan con frecuencia como dispositivos de fijación interna para las fracturas; tal uso se discute en el capítulo 11 y el capítulo sobre fracturas de la mano, capítulo 21. C. Pautas de inserción de clavos y alambres 1. La inserción de un clavo o alambre es un procedimiento quirúrgico, por lo que se necesita alguna forma de consentimiento , al menos con un testigo presente que firme una nota en el registro médico que acredite que se obtuvo el consentimiento informado. Se prefiere un consentimiento quirúrgico firmado y con testigo. El lugar de la aplicación del clavo debe marcarse con un rotulador quirúrgico y debe haber un tiempo muerto como si el procedimiento se estu- viera realizando en el quirófano. SAMPLE

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30°

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30° Figura 10-1. Arcos de tracción. Cuando se utiliza tracción esquelética para tratar fracturas femorales, la rodilla se mantiene en flexión ligera ( A ). La tracción tibial proximal está reservada para los adultos. Para evitar la lesión de la fisis en los niños con la resultante deformidad re- curvada, se utiliza tracción femoral distal proximal a la fisis femoral distal. Para los clavos de Steinmann más grandes, se utiliza un arco de Bohler ( B ). Las capacidades de tensión del arco de Kirschner permiten el uso de agujas de Kirschner más pequeñas ( C ). SAMPLE

2. Establezca el estado de las estructuras neurovasculares con una ex- ploración clínica completa antes de insertar los clavos. La colocación de los clavos requiere el conocimiento de la anatomía específica y la ubicación de las estructuras vitales. Regla: empiece siempre con el clavo en el lado donde se encuentran las estructuras vitales. Esto proporciona un mejor control y ma- yor capacidad para evitar estas estructuras. Por ejemplo, coloque un clavo en el olécranon en el lado medial para evitar el nervio cubital.

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Capítulo 10 • Tracción

3. Preparación de la piel. La piel debe estar libre de signos de infección. Siga los procedimientos asépticos utilizando un antiséptico germicida tópico, cam- pos, mascarilla y guantes. 4. Es difícil obtener suficiente anestesia para bloquear el periostio por com- pleto. Se debe anestesiar la piel y el tejido subcutáneo con lidocaína al 1% en el lado inicial del hueso. Vaya al periostio con la punta de la aguja e infunda suficiente lidocaína alrededor de esta área para producir algo de anestesia. Si hay dolor cuando se inserta el clavo y se acerca al hueso, inyecte más anes- tésico. Taladre el clavo aproximadamente hasta la mitad del hueso, tenga una idea de dónde saldrá y luego anestesie el lado opuesto. En caso de que el clavo penetre dos huesos, como la tibia y el peroné, es imposible anestesiar el área entre ambos huesos. Diga al paciente con anticipación que esto puede ser do- loroso durante unos segundos pero que, tan pronto como se detenga la perfo- ración, el dolor cesará. Si se realiza en el servicio de urgencias, se debe utilizar sedación consciente. 5. Incisión cutánea. Al iniciar el procedimiento, pase el alambre o clavo a través de una herida quirúrgica hecha con una hoja número 11. Si solo se hace una he- rida punzante con el clavo, la firme adherencia de la piel al clavo predispone a una infección. Si ocurre una infección con absceso, drene la herida extendiendo el corte. Cubra el sitio del clavo con una gasa estéril de 10 × 10 cm en cada lado con la solución de yodopovidona aplicada. Cambie los apósitos a diario. 6. Los clavos y alambres deben insertarse con un taladro manual en lugar de una herramienta eléctrica siempre que sea posible. El tiempo que se ahorra con los equipos eléctricos se invierte en tiempo de preparación. También existe una tendencia a utilizar una velocidad demasiado alta con los taladros mecánicos y generar demasiado calor, lo que promueve el desarrollo de necrosis ósea alre- dedor de la inserción del clavo, lo que produce un secuestro en anillo. Cuanto más pequeño sea el clavo y más lenta la rotación del taladro manual, más rá- pido se insertará el clavo. Debe disponerse de un apoyo adecuado del miembro mediante una asistencia adecuada, de modo que, a medida que se introduce el clavo, el miembro no se mueva y cause más dolor al paciente. 7. Los alambres o clavos de tracción se colocan mejor en las metáfisis , no en el hueso cortical denso. Tenga cuidado para evitar el daño de la placa epifisaria, que puede causar una alteración del crecimiento. En los pacientes con inmadurez esquelética, el clavo debe insertarse bajo control fluoroscópico para evitar la fisis. En las mujeres menores de 14 años y los hombres menores de 16 años de edad suponga que la placa epifisaria está abierta en el área del tubérculo tibial. Debido al riesgo de lesión fisaria en la tibia proximal, elija el fémur distal para la tracción esquelética en los pacientes más jóvenes si es posible. Idealmente, pase el clavo solo a través de la piel, el tejido subcutáneo y el hueso. Evite músculos y tendones. 8. No atraviese los hematomas de las fracturas con alambres o clavos esqueléticos para tracción, o se producirá el equivalente a una fractura abierta. 9. No penetre en las articulaciones con alambres de tracción o clavos por- que puede producir piartrosis. No ingrese a la bolsa suprarrotuliana con clavos o alambres femorales distales. Aquí, nuevamente, insertar el clavo bajo control fluoroscópico puede evitar estas complicaciones. 10. Puntos para recordar sobre la inserción de alambres o clavos: a. Coloque el alambre o el clavo de modo que quede expuesta una longitud de solo 5-10 cm para evitar que se mueva y se doble. b. Apriete el portabrocas lo suficiente para evitar marcas que sean fuen- tes de corrosión y fractura del metal. D. Áreas específicas de inserción 1. Metacarpianos. Coloque el alambre a través de la unión metáfisis-diáfisis de los metacarpianos de los dedos índice y medio. Para facilitar la inserción, em- puje el primer músculo interóseo dorsal en dirección volar y palpe la porción SAMPLE c. Asegúrese de que el alambre no se doble al insertarlo. d. Utilice el arco de tracción adecuado ( véase fig. 10-1).

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subcutánea del hueso. Incline el alambre para que pase a través de los meta- carpianos de los dedos índice y medio y salga por el dorso de la mano para preservar el arco natural. 2. Radio y cúbito distales. Por lo general, coloque el alambre o clavo a través del radio y el cúbito. Este sitio rara vez se usa. 3. Olécranon. Tenga cuidado de evitar una epífisis abierta. No coloque el clavo demasiado distalmente porque esto provoca la extensión del codo y es más cómodo tirar de un codo flexionado que de uno extendido. Utilice un alambre o un clavo de tamaño moderado e insértelo desde el lado medial para evitar el nervio cubital. Use un arco de tracción muy pequeño. 4. Fémur distal. Comience en el lado medial, lo suficientemente anterior para evitar las estructuras neurovasculares. Esta inserción se logra mejor colocando el clavo 2.5 cm por debajo del tubérculo del abductor. Si el clavo se utilizará para tracción en una mesa de fracturas para el enclavado intramedular tar- dío, asegúrese de que esté colocado muy por delante, fuera de la línea media coronal para evitar que el clavo intramedular lo encarcele. Se debe utilizar fluoroscopia para ayudar al cirujano a evitar una fisis abierta. 5. Tibia proximal. Coloque el alambre o clavo 2.5 cm inferior y 1.25 cm poste- rior al tubérculo tibial, comenzando por el aspecto lateral para evitar el nervio peroneo. Tenga mucho cuidado para evitar una fisis o una apófisis abiertas; si se altera la porción anterior de la placa epifisaria tibial proximal, puede pro- ducirse un genu recurvatum . 6. Tibia y peroné distal. Empiece con el clavo de 1-1½ dedos por encima de la porción más prominente del maléolo lateral para evitar la mortaja del tobillo. Insértelo paralelo a la articulación del tobillo y angúlelo ligeramente hacia de- lante. El cirujano debe sentir que el clavo pasa a través de las dos corticales del peroné y luego las dos corticales tibiales. Pase el clavo a través de ambos huesos para evitar los tendones y las estructuras neurovasculares. Si el clavo se coloca demasiado proximalmente, el pie descansa sobre el arco y puede producirse una úlcera por presión. 7. Calcáneo. Por lo general, seleccione un clavo grande con punta de diamante. El sitio de inserción preferido es 2.5 cm inferior y posterior al maléolo lateral o 4.25 cm inferior y 3.75 cm posterior al maléolo medial. Debido a la posi- ción del nervio tibial, se prefiere un sitio de inicio medial. Debe evitarse la posición del nervio sural en el aspecto lateral del talón. Si el clavo se coloca demasiado hacia atrás, provoca una posición calcánea (flexión plantar) del pie. Si el clavo se sitúa demasiado hacia abajo, puede cortar el hueso. Si el clavo se ubica demasiado hacia arriba, puede entrar en la articulación subastragalina y también perforar los tendones flexores o el nervio o la arteria tibial. A menudo se producen infecciones difíciles de tratar cuando se usa el calcáneo para la tracción a largo plazo. V. Tracción de la columna cervical 3 A. La tracción con cabestro de cuello es el más simple de los diferentes tipos de tracción de la columna cervical, pero por lo general no se usa para tratar las fractu- ras o luxaciones agudas de la columna cervical y se reserva para afecciones crónicas como las radiculopatías cervicales. Aplique la tracción a la mandíbula y el occipucio con un cabestro suave de fabricación comercial. 1. Cuando se utiliza tracción continua con el paciente en decúbito supino, el peso colocado no debe exceder los 4.5 kg (2.25 kg suelen ser suficientes). Con el paciente sentado, se pueden agregar aproximadamente 3.5 kg al peso ad- junto para tener en cuenta el peso de la cabeza. El peso total colocado no debe exceder los 7 kg con el paciente en posición sedente. La tracción no debe ser estrictamente continua, sino que debe usarse durante 30-60 min seguidos de intervalos de descanso para permitir el movimiento de la mandíbula y aliviar la presión sobre la piel. 2. Si se usa tracción intermitente durante períodos cortos tres veces al día, se pueden usar hasta 13.5 kg. SAMPLE

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Capítulo 10 • Tracción

3. Los problemas asociados con la tracción del cabestro están relacionados con el peso utilizado y la posición del cuello. La posición óptima suele ser neutra o en ligera flexión. Las molestias en la articulación temporomandibular por lo general se pueden aliviar cambiando la dirección de la fuerza de tracción o disminuyendo el peso adjunto. Los síntomas de la presión cutánea local pueden aliviarse con los métodos anteriores o con un acolchado adecuado. B. La tracción con tenaza de cráneo es una forma de tracción de la columna cervical y se aplica mediante uno de los muchos tipos de abrazaderas craneales (tenazas) (fig. 10-2). La tenaza más satisfactoria se atornilla al cráneo sin necesi- dad de trepanación previa y no penetra más de una profundidad preestablecida. Se recomiendan las pinzas de Gardner-Wells (fig. 10-3). 4 Con este tipo de aparato, se puede aplicar una fuerte tracción al cráneo durante el tiempo que sea necesario. Es especialmente útil para las fracturas y luxaciones de la columna cervical. Realice los siguientes procedimientos después de limpiar y cubrir el cuero cabelludo. El afeitado local es suficiente, pero no es absolutamente obligatorio. 1. Las pinzas de tracción craneal de Gardner-Wells son fáciles de intro- ducir. Después de preparar el cráneo, coloque las pinzas debajo de la cresta temporal y apriete. Un dispositivo de resorte dentro de los puntos de la pinza establece automáticamente la profundidad y la tensión correctas. Luego, el in- dicador sobresale 1 mm del pomo de la pinza, momento en el que se ejerce la presión correcta (equivalente a 6-8 pulg/lb). Vuelva a apretar estos pernos de manera secuencial al mismo valor al día siguiente y luego no los vuelva a apretar a menos que se aflojen. 2. Mantenga el extremo de la cabeza del marco ligeramente elevado para que el cuerpo del paciente actúe como contratracción. 3. Inicie la tracción cervical con 4.5-7 kg y aumente gradualmente solo después de verificar las radiografías correspondientes. En ocasiones, iniciar la tracción con pesos mayores puede provocar una distracción notable de las lesiones de los ligamentos. Para una tracción definitiva, la regla de Crutchfield de 2.25 kg por nivel comenzando con 4.5 kg para la cabeza permite un rango máximo de 13.5-18 kg para una lesión de C5-C6. C. Tracción de cráneo mediante fijación con halo. El dispositivo de halo, origi- nalmente presentado por Nickel y Perry, 5,6 puede usarse para tracción solo o com- binado con un chaleco o yeso. Figura 10-2. Tracción con pinzas. Este tratamiento se usa para la mayoría de las fracturas y luxaciones cervicales. Los puntos se colocan justo encima del pabellón auricular. Se puede utilizar acolchado para generar más flexión o extensión de la columna cervical, según esté indicado para la reducción con base en las radiografías cervicales laterales. SAMPLE

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Figura 10-3. Pinzas de Gardner-Wells.

1. Materiales a. Anillo de halo (cinco tamaños estándar disponibles). Se prefieren los anillos de fibra de carbono porque las radiografías y las imágenes por

resonancia magnética (RM) se pueden obtener sin distorsión. b. Cinco pernos para cráneo (uno de repuesto incluido).

c. Dos destornilladores dinamométricos. d. Cuatro pernos de posicionamiento. e. Una tabla de madera (10 × 38 × 0.6 cm). 2. Los procedimientos de aplicación se modifican de los descritos por Young y Thomassen 7 y Botte y cols. 5 a. Afeite y recorte el pelo alrededor de los sitios de los pernos (opcional). Los sitios de los pernos deben estar 1 cm por encima del tercio lateral de la ceja y a la misma distancia por encima de la parte superior de las orejas en las áreas parietal y occipital. Coloque el halo justo por debajo de la mayor circunferencia de la cabeza (fig. 10-4). b. Coloque al paciente en decúbito supino sobre una cama con la cabeza ex- tendida más allá del borde. Haga que la cabeza se apoye en las manos de un asistente o en una tabla de 10 cm de ancho colocada debajo de la cabeza y el cuello. c. Coloque una toalla esterilizada debajo de la cabeza del paciente. Este paso no es necesario si un asistente sostiene la cabeza. d. Seleccione un anillo de halo que permita un espacio libre de 1.5 cm circunferencialmente . Si se anticipan estudios de RM, se deben utilizar un anillo y pernos compatibles con este estudio de imagen (material de fibra de carbono). e. El anillo de halo, los pernos craneales y los pernos de posicionamiento de- ben esterilizarse en autoclave o gas. f. El asistente, enguantado, coloca el anillo de halo alrededor de la cabeza con la parte elevada del anillo sobre la parte posterior del cráneo. Utilice SAMPLE

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Capítulo 10 • Tracción

Tornillo de halo

Tornillo de posicionamiento

1.5 cm

A

B

1 cm

1 cm

C Figura 10-4. Principios de aplicación del anillo de halo. El tamaño correcto del anillo permite un espacio libre de 1.5 cm ( A ). Los pernos de posicionamiento se utilizan para estabilizar el anillo mientras se insertan los pernos del cráneo ( B ). La posición correcta del anillo es 1 cm por encima de las cejas y el pabellón auricular ( C,D ). SAMPLE D

pernos y placas de posicionamiento para colocar el anillo en la posición adecuada y para igualar el espacio libre alrededor de la cabeza. g. Infiltre la piel con anestésico local en los cuatro puntos de los clavos. h. Los pernos craneales deben estar en un ángulo de 90° con el cráneo y girados para apretarlos con los dedos. Los pernos craneales están diseñados para que no se necesiten incisiones en el cuero cabelludo ni perforaciones.

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La forma de la punta atrae la piel debajo de ella y no causa sangrado. Trate de evitar que la piel se arrugue en el sitio del perno. Si se producen arrugas, retire los pernos, alise la piel y repita. i. Ambos operadores usan destornilladores dinamométricos simul- táneamente, girando pernos craneales opuestos. Obtenga incrementos de 2 pulg/lb de manera uniforme hasta el máximo deseado por el médico. Un máximo sugerido es de 4½ pulg/lb para niños y 6-8 pulg/lb para adultos. j. Retire los pernos de posicionamiento. k. Incorpore las varillas de soporte del aparato de halo en el corsé ortopé- dico de yeso, como se muestra en la figura 8-5, o use un corsé ortopédico de plástico moldeado con forro de piel de oveja que esté disponible comercial- mente o hecho a medida por un ortesista ( véase fig. 8-6). l. Se pueden solicitar proyecciones radiográficas tangenciales o una to- mografía computarizada (TC) del cráneo para verificar la profundidad de los pernos craneales, pero ninguna de las dos es necesaria de forma rutinaria. 3. Cuidado de los sitios de los pernos a. Limpie alrededor de los pernos con una solución de peróxido con un hisopo de algodón dos veces al día. No se recomiendan los ungüentos antibióticos. b. Compruebe el torque de presión de los pasadores durante los prime- ros días. Nota: si el paciente se queja de aflojamiento repetido o si no se puede obtener el torque adecuado, mueva el pasador a otro lugar del anillo mediante el método mencionado anteriormente. No retire un perno suelto hasta que se inserte el quinto perno de repuesto. VI. Tracción de los miembros superiores A. Tracción cutánea de Dunlop o Dunlop modificada. Este tipo de tracción en ocasiones es útil para el tratamiento de las fracturas supracondíleas del húmero. 8 Coloque al paciente en decúbito supino y suspenda el brazo en tracción cutánea con el hombro en abducción y levemente flexionado. Además, flexione ligeramente el codo. La modificación de este tipo de tracción proporciona contratracción en el húmero, que se puede lograr con el brazo sobre el borde de la cama y el contrapeso suspendido de un manguito de fieltro sobre el húmero, o con un manguito de fieltro sobre el antebrazo tirando lateralmente con el codo flexionado (fig. 10-5). Dos desventajas de la tracción de Dunlop son que no se puede aplicar sobre lesiones cutáneas y que con este método no es posible elevar la fractura humeral por encima del nivel del corazón. B. Tracción esquelética lateral o por encima del cuerpo 1. En el tratamiento de la diáfisis humeral extraarticular y las fracturas metafi- sarias, en ocasiones es deseable mantener el hombro en flexión sin abducción pero con el codo en ángulo recto colocando el brazo sobre el cuerpo. Mantenga esta posición mediante la tracción esquelética del olécranon, que permite cierta flexión y extensión del codo si el perno de tracción se inserta correctamente. Debido a que la mano y la muñeca generalmente se cansan en esta posición, sostenga la muñeca con una férula de yeso. La tracción esquelética a través del olécranon también se puede utilizar en posición lateral (fig. 10-6). 2. Se puede hacer una adaptación especial, rara vez utilizada, de la tracción del olécranon del miembro superior colocando al paciente en un yeso en espiga de hombro que incorpora un clavo de olécranon en el yeso para aplicar tracción esquelética fija. Esta adaptación permite que el paciente pueda caminar. VII. Tracción de los miembros inferiores A. Aplique tracción cutánea con extensión de Buck (fig. 10-7) en el miembro inferior para reducir los espasmos musculares alrededor de la rodilla o la cadera. Sin embargo, no utilice esta forma de tracción para los problemas de espalda. Controle la rotación hasta cierto punto colocando la pierna sobre una almohada con sacos de arena en el aspecto lateral del tobillo. Aunque la tracción de Buck se recomienda fre- cuentemente para las fracturas de cadera, su uso debe tener una duración limitada. Para las fracturas intracapsulares, mantenga la cadera flexionada para aumentar el SAMPLE

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Capítulo 10 • Tracción

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Figura 10-5. Tracción de Dunlop modificada. Por lo general se requiere un peso de 0.5- 2.25 kg. El compromiso circulatorio asociado puede agravarse al aumentar la flexión del codo.

volumen de la cápsula de la cadera y así limitar el dolor. No se ha demostrado la eficacia de este tipo de tracción para disminuir el dolor. 9,10 B. La tracción de Hamilton-Russell (fig. 10-8) se puede usar para fracturas de cadera o fémur, especialmente en los niños que pesan entre 18 y 27 kg. Se prefiere la tracción cutánea o tracción tibial esquelética distal más un cabestrillo colocado debajo del muslo distal posterior (evite la presión en la fosa poplítea). Se une una cuerda al cabestrillo, y esta va primero a una polea alta, luego a una polea al pie de la cama, al lado de una polea en la placa del pie unida a la barra separadora, luego a una cuarta polea al final de la cama y finalmente al peso adjunto. El análisis de las fuerzas vectoriales muestra que la tracción aplicada a la pierna aumenta consi- derablemente al mover la polea alta hacia el pie de la cama. Si se usa este tipo de tracción en un niño, generalmente se fijan 1.5 kg al aparato de tracción. Se produce contratracción con el peso corporal del paciente elevando el pie de la cama. C. La tracción separada de Russell tiene las mismas indicaciones y fuerzas vecto- riales que la tracción de Hamilton-Russell. La diferencia es que la tracción separada de Russell utiliza dos cuerdas y pesos separados, como se muestra en la figura 10-9. D. La unidad de tracción de Charnley (bota) es útil para aplicar tracción esquelé- tica a un miembro inferior y se recomienda para el uso rutinario (fig. 10-10). Esto limita las fuerzas de rotación en el miembro que controla la alineación, mantiene el tobillo en una posición neutra y limita la tensión en el arco de tracción. La unidad se ensambla insertando un alambre o clavo a través del extremo proximal de la tibia y luego incorporando el alambre o el clavo en un yeso corto para pierna. Las ventajas son las siguientes: 1. El pie y el tobillo se mantienen en una posición funcional neutra. 2. El miembro está suspendido en un yeso y no hay presión sobre los músculos de la pantorrilla o el nervio peroneo. 3. El movimiento del clavo o alambre esquelético se reduce al mínimo. (el texto continúa en la p. 163) SAMPLE

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Figura 10-6. Tracción del perno del olécranon. A. Tracción por encima del cuerpo. Observe que la articulación del codo puede moverse sin alterar la fractura. La mano y la muñeca descan- san en una férula de yeso. B. Tracción lateral. SAMPLE

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Capítulo 10 • Tracción

Figura 10-7. Tracción cutánea con extensión de Buck. Observe la elevación del pie de la cama y el apoyo debajo de la pantorrilla. Se deben proteger la cabeza del peroné y los maléo- los. Un peso de 2.25-3.25 kg de tracción es suficiente.

Figura 10-8. Tracción de Hamilton-Russell. Observe que la fuerza resultante sobre el fémur es una suma del análisis vectorial y depende de la posición de la polea alta. Cambie la angula- ción del fragmento distal moviendo la polea alta única. SAMPLE