Swiontkowski_8ed. Manual de traumatología y ortopedia

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Capítulo 10 • Tracción

3. Preparación de la piel. La piel debe estar libre de signos de infección. Siga los procedimientos asépticos utilizando un antiséptico germicida tópico, cam- pos, mascarilla y guantes. 4. Es difícil obtener suficiente anestesia para bloquear el periostio por com- pleto. Se debe anestesiar la piel y el tejido subcutáneo con lidocaína al 1% en el lado inicial del hueso. Vaya al periostio con la punta de la aguja e infunda suficiente lidocaína alrededor de esta área para producir algo de anestesia. Si hay dolor cuando se inserta el clavo y se acerca al hueso, inyecte más anes- tésico. Taladre el clavo aproximadamente hasta la mitad del hueso, tenga una idea de dónde saldrá y luego anestesie el lado opuesto. En caso de que el clavo penetre dos huesos, como la tibia y el peroné, es imposible anestesiar el área entre ambos huesos. Diga al paciente con anticipación que esto puede ser do- loroso durante unos segundos pero que, tan pronto como se detenga la perfo- ración, el dolor cesará. Si se realiza en el servicio de urgencias, se debe utilizar sedación consciente. 5. Incisión cutánea. Al iniciar el procedimiento, pase el alambre o clavo a través de una herida quirúrgica hecha con una hoja número 11. Si solo se hace una he- rida punzante con el clavo, la firme adherencia de la piel al clavo predispone a una infección. Si ocurre una infección con absceso, drene la herida extendiendo el corte. Cubra el sitio del clavo con una gasa estéril de 10 × 10 cm en cada lado con la solución de yodopovidona aplicada. Cambie los apósitos a diario. 6. Los clavos y alambres deben insertarse con un taladro manual en lugar de una herramienta eléctrica siempre que sea posible. El tiempo que se ahorra con los equipos eléctricos se invierte en tiempo de preparación. También existe una tendencia a utilizar una velocidad demasiado alta con los taladros mecánicos y generar demasiado calor, lo que promueve el desarrollo de necrosis ósea alre- dedor de la inserción del clavo, lo que produce un secuestro en anillo. Cuanto más pequeño sea el clavo y más lenta la rotación del taladro manual, más rá- pido se insertará el clavo. Debe disponerse de un apoyo adecuado del miembro mediante una asistencia adecuada, de modo que, a medida que se introduce el clavo, el miembro no se mueva y cause más dolor al paciente. 7. Los alambres o clavos de tracción se colocan mejor en las metáfisis , no en el hueso cortical denso. Tenga cuidado para evitar el daño de la placa epifisaria, que puede causar una alteración del crecimiento. En los pacientes con inmadurez esquelética, el clavo debe insertarse bajo control fluoroscópico para evitar la fisis. En las mujeres menores de 14 años y los hombres menores de 16 años de edad suponga que la placa epifisaria está abierta en el área del tubérculo tibial. Debido al riesgo de lesión fisaria en la tibia proximal, elija el fémur distal para la tracción esquelética en los pacientes más jóvenes si es posible. Idealmente, pase el clavo solo a través de la piel, el tejido subcutáneo y el hueso. Evite músculos y tendones. 8. No atraviese los hematomas de las fracturas con alambres o clavos esqueléticos para tracción, o se producirá el equivalente a una fractura abierta. 9. No penetre en las articulaciones con alambres de tracción o clavos por- que puede producir piartrosis. No ingrese a la bolsa suprarrotuliana con clavos o alambres femorales distales. Aquí, nuevamente, insertar el clavo bajo control fluoroscópico puede evitar estas complicaciones. 10. Puntos para recordar sobre la inserción de alambres o clavos: a. Coloque el alambre o el clavo de modo que quede expuesta una longitud de solo 5-10 cm para evitar que se mueva y se doble. b. Apriete el portabrocas lo suficiente para evitar marcas que sean fuen- tes de corrosión y fractura del metal. D. Áreas específicas de inserción 1. Metacarpianos. Coloque el alambre a través de la unión metáfisis-diáfisis de los metacarpianos de los dedos índice y medio. Para facilitar la inserción, em- puje el primer músculo interóseo dorsal en dirección volar y palpe la porción SAMPLE c. Asegúrese de que el alambre no se doble al insertarlo. d. Utilice el arco de tracción adecuado ( véase fig. 10-1).