Rodgers.Manual de hematología clínica_5ed

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CAPÍTULO 22 ■ TROMBOEMBOLIA VENOSA

hemorragia en comparación con la warfarina; el análisis conjunto de estos dos estudios dio cocientes de riesgos ins tantáneos para la TEV recurrente de 1.09 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.76-1.57) y para cualquier hemorragia de 0.70 (IC del 95%: 0.61-0.79). 85 La aprobación del apixabán para el tratamiento de la TEV se produjo tras el estudio AMPLIFY, un ensayo pros pectivo, aleatorizado y con enmascaramiento doble en el que 5395 pacientes con TEV aguda fueron asignados de forma aleatoria al apixabán (10 mg dos veces al día durante los primeros 7 días, seguidos de 5 mg dos veces al día durante 6 meses) o al tratamiento convencional (warfarina con INR objetivo de 2.0-3.0, con tratamiento de transición con enoxaparina durante al menos los primeros 5 días). La eficacia del apixabán fue comparable a la del tratamiento habitual, con tasas similares de TEV sintomática recurrente o muerte relacionada con TEV entre estos dos grupos (2.3% frente al 2.7%; IC del 95%: 0.60-1.18), mientras que el apixabán se asoció a un menor riesgo de hemorragias que el tratamiento de referencia ( p < 0.001). 86 El rivaroxabán se evaluó en EINSTEIN-DVT y EINSTEIN-PE, dos estudios aleatorizados sin enmascaramiento en los que participaron un total de 8281 pacientes, en los que se mostró que no era inferior al tratamiento habitual a una dosis de 15 mg dos veces al día durante 21 días, seguida de 20 mg una vez al día, con tasas similares de TVP recurrente (2.1% frente al 3%), EP (2.1% frente al 1.8%) y hemorragias (8.1% frente al 8.1% en la TVP, 10.3% frente al 11.4% en la EP). 87,88 Hay situaciones en las que los productos con heparina pueden seguir siendo el tratamiento de elección. Por ejemplo, la HBPM se utiliza durante el embarazo dada la falta de datos de seguridad para el uso de ACOD. Los pacientes graves o con alto riesgo de hemorragia pueden beneficiarse de la heparina intravenosa continua dada la menor semivida de eliminación y la reversibilidad con protamina. La HBPM y el fondaparinux están relativamente contraindicados en la insuficiencia renal y deben usarse con extrema precaución (mediante reducción de dosis y supervisión), ya que los riñones excretan la HBPM. Tratamiento prolongado para prevenir la tromboembolia venosa recurrente Los pacientes con factores de riesgo transitorios provocados (es decir, traumatismos) solo suelen requerir anticoagula ción durante 3 a 6 meses. Se favorece la anticoagulación a largo plazo en los pacientes con TEV no provocada a menos que exista una contraindicación para continuar con esta. 78 El ensayo PREVENT corroboró que los pacientes con TEV idiopática no provocada tienen una elevada incidencia de TEV recurrente y se benefician de la anticoagulación a largo plazo. 89 Después de 6 a 12 meses de anticoagulación a dosis completa, las estrategias de anticoagulación a largo plazo incluyen 1 ) un abordaje de dímero d adaptado al riesgo y 2 ) anticoagulación a dosis más bajas. 18,90 Los pacientes con dímeros d normales después de al menos 6 meses de anticoagulación son candidatos a considerar la posibilidad de mantener esta a largo plazo. Debe repetirse la prueba del dímero d 1 mes después de suspender la anticoagulación; si este aumenta tras 1 mes de suspender la anticoagulación, debe reanudarse la anticoagulación a dosis completa debido a un riesgo elevado de TEV recurrente. 18 Otra opción de tratamiento para la anticoagulación prolongada incluye la re ducción de la dosis después de 6 a 12 meses de anticoagulación a dosis completa. El rivaroxabán se evaluó en el ensayo EINSTEIN CHOICE, en el cual los pacientes recibieron la dosis completa (20 mg diarios) o la dosis profiláctica (10 mg diarios) tras completar de 6 a 12 meses de anticoagulación, con lo cual se obtuvieron tasas bajas de recurrencia de TEV (1.5% y 1.2%, respectivamente) y un riesgo de hemorragia similar (0.5% y 0.4%, respectivamente). 91 Del mismo modo, en el estudio AMPLIFY-EXT, el apixabán se redujo a 2.5 mg dos veces al día y se comparó con una dosis completa de 5 mg dos veces al día, lo cual produjo tasas similares de TEV recurrente y hemorragia (3.0% frente al 4.2%). 90 En particular, los pacientes con ciertas afecciones adquiridas de alto riesgo (p. ej., SAF o neoplasia maligna) deben recibir anticoagulación a largo plazo en dosis completas para cualquier TEV. FILTROS DE LAVENA CAVA INFERIOR PARA EL TRATAMIENTO DE LATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA O LA EMBOLIA PULMONAR Los filtros de la VCI se colocan para evitar que los grandes coágulos de los miembros inferiores embolicen hacia la circulación pulmonar. Las principales razones para la colocación de un filtro de la VCI incluyen contraindicaciones fuertes para el uso de anticoagulantes, intolerancia a los anticoagulantes o incumplimiento del tratamiento con anti coagulantes y EP recurrente a pesar de una anticoagulación sistémica adecuada. Todos estos factores son indicaciones relativas para el uso de un filtro de la VCI, y la decisión de colocar uno no debe tomarse a la ligera. Un estudio aleatori zado reveló que, a corto plazo, un filtro de la VCI disminuye la incidencia de EP del 4.8% al 1.1%, pero, a los 2 años, la tasa de TVP recurrente era del 20.8% en el grupo con filtro de la VCI frente al 11.6% en el grupo sin filtro y la mor

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