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BETHESDA. MANUAL DE HEMATOLOGÍA CLÍNICA

conduce a un ácido ribonucleico mensajero del factor II más estable y, por lo tanto, a una mayor expresión de protrom bina. El polimorfismo G20210A puede detectarse de forma directa mediante el análisis de la reacción en cadena de la polimerasa del sitio diana en el gen del factor II; las mediciones del factor II no son particularmente específicas para el polimorfismo y no debe confiarse en ellas para hacer el diagnóstico. Carencias de proteínas S y C y antitrombina (antitrombina III) Las proteínas C y S y la antitrombina (antes denominada antitrombina III ) se sintetizan en el hígado y sirven para modular las reacciones de la coagulación sanguínea. La proteína C es una serina-proteasa y, cuando es activada por la escisión de la trombina, tiene la capacidad para escindir de manera catalítica e inactivar los factores V y VIII, cerrando así la síntesis de trombina. Es una proteína dependiente de la vitamina K, y su grado de actividad disminuye en los pacientes que toman warfarina. La proteína S es un cofactor de la proteína C activada y también es una proteína dependiente de la vitamina K que se inactiva en los pacientes que toman warfarina. La proteína S se une a la proteína de unión a C4b (complemento), 74 la cual puede mediar una disminución de la actividad de la proteína S durante la inflamación agu da. La antitrombina (anteriormente conocida como antitrombina III ) es un inhibidor de serina-proteasas que neutraliza la trombina y las formas activadas de otras serina-proteasas como los factores Xa, XIa, IXa y XIIa. 75 Hiperhomocisteinemia Aunque la hiperhomocisteinemia se consideraba anteriormente un factor de riesgo de TEV, datos más recientes han cuestionado estos hallazgos. Existen pruebas sólidas del ensayo de intervención Heart Outcomes Prevention Evaluation-2 , en el que, a pesar de reducir las concentraciones de homocisteína en el grupo de tratamiento, no hubo diferencias en la incidencia de TEV. 76 Un metaanálisis de 31 estudios publicados indicó que la presencia de la forma homocigótica TT del gen MTHFR en el aminoácido 677 era solo un factor de riesgo muy débil de trombosis. 77 Por lo tanto, nuestra práctica consiste en no hacer de forma sistemática estudios moleculares costosos de polimorfismos en el gen MTHFR como factores de riesgo de TEV ni medir las concentraciones séricas de homocisteína. La anticoagulación es el principal tratamiento de la TEV. El objetivo de la anticoagulación es evitar que se formen nuevos coágulos, detener de inmediato la propagación del coágulo existente y permitir que la fibrinólisis endógena comience a disolver el coágulo de forma fisiológica. Las recomendaciones de las guías más recientes coinciden en que los pacientes con TVP no complicada y EP de bajo riesgo (definida como estabilidad hemodinámica sin hallazgos de sobrecarga cardíaca del lado derecho basada en imágenes o marcadores cardíacos, incluyendo troponina y péptido natriurético de tipo B) pueden ser tratados de forma segura como pacientes ambulatorios. 78-81 La trombólisis sistémica o dirigida por catéter solo se recomienda para TVP con riesgo para las extremidades o EP de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica. Otros factores a tener en cuenta a la hora de decidir si un paciente debe ser ingresado son las comorbilidades, las funciones renal y hepática, el riesgo de hemorragia y la viabilidad de recibir tratamiento domiciliario. Las TVP distales, definidas como trombos por debajo de la trifurcación de la vena poplítea, representan un dilema terapéutico. Las prácticas de tratamiento varían entre instituciones, y las opciones incluyen 1 ) estudios de imagen seriados semanales durante 2 semanas sin anticoagulación o 2 ) anticoagulación a dosis completa durante 3 meses. 81 Si se opta por el diagnóstico por imagen seriado, debe iniciarse la anticoagulación a dosis completa si se identifica diseminación del trombo. Los datos emergentes de un amplio metaanálisis sugieren que las TVP distales aisladas pueden beneficiarse de la anticoagulación sin experimentar riesgos hemorrágicos importantes considerablemente mayores. 82 Estos autores sugieren la anticoagulación para la mayoría de los pacientes con TVP distales, a menos que exista un riesgo elevado de hemorragia. En general, se sugiere un ciclo corto de tratamiento (3-6 meses), antes de decidir interrumpir o continuar de manera indefinida la anticoagulación. Los ACOD se han convertido en el tratamiento de elección dada su eficacia y seguridad; ningún fármaco es preferible a otro. El dabigatrán fue aprobado por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos en el 2014 para el trata miento de la TEV en los pacientes que han sido tratados con un anticoagulante parenteral durante 5 a 10 días. En los ensayos RE-COVER, 83,84 un total de 5153 pacientes con TEV aguda que recibieron inicialmente HBPM o HNF fueron asignados de manera aleatoria al dabigatrán 150 mg dos veces al día o a la warfarina (INR de 2.0-3.0). Estos estudios demostraron que el dabigatrán tenía efectos similares en la reducción de la recurrencia de TEV y un menor riesgo de TRATAMIENTO Tratamiento inicial de la tromboembolia venosa aguda

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