Rodgers.Manual de hematología clínica_5ed

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CAPÍTULO 22 ■ TROMBOEMBOLIA VENOSA

Tabla 22-7 Estados de hipercoagulabilidad hereditarios

Riesgo comparado con la población general

Trombofilia

Primer episodio trombótico Episodio recurrente

28 × 24 × 31 × 18 × 20 ×

Carencia de antitrombina Carencia de proteína C Carencia de proteína S

Aumentado Aumentado Aumentado

1.2-2.7 × 1.0-4.9

Homocigoto de FVL

Heterocigoto de FVL + heterocigoto de factor II (compuesto)

Homocigoto de factor II Heterocigoto de FVL Heterocigoto de factor II

Desconocido

Desconocido

4.9 × 3.8 ×

1.6 × 1.5 ×

FVL: factor V de Leiden.

Las elevaciones persistentes de los factores de la coagulación VIII, IX o XI también se han implicado como estados de hipercoagulabilidad hereditarios. 64-68 Los estados de hipercoagulabilidad hereditarios extremadamente infrecuentes incluyen las disfibrinogenemias u otras deficiencias del sistema fibrinolítico (carencia de plasminógeno). El cribado de un estado de hipercoagulabilidad trombofílico está cayendo en desuso porque hay otros factores que determinan en mayor medida el tratamiento y la duración de la anticoagulación, como la presencia de un episodio provocado y el sexo del paciente, ya que los hombres tienen un mayor riesgo de recurrencia. 69 No obstante, puede considerarse la realización de pruebas para detectar una trombofilia subyacente en los pacientes menores de 45 años con un episodio no provocado, episodios no provocados recurrentes, TEV en localizaciones poco habituales (senos venosos cerebrales; vena porta, mesentérica o esplénica), necrosis cutánea inducida por warfarina o trombosis arterial inexplicable en un paciente joven sin factores de riesgo cardiovascular. El momento elegido para realizar las pruebas es fundamental. Du rante la trombosis aguda, todos los análisis funcionales, incluidos el factor VIII, la proteína C/S y las concentraciones de antitrombina, pueden ser falsamente positivos. Las pruebas deben hacerse cuando el paciente se haya recuperado de la TEV aguda y no esté tomando anticoagulantes, ya que estos medicamentos pueden interferir en las mediciones de las proteínas C y S (warfarina), la antitrombina (heparina) o las tres pruebas (ACOD). Además, el embarazo es un período en el que aumentan las concentraciones de factor VIII y disminuyen los de proteína S libre, por lo cual la evaluación inicial de la hipercoagulabilidad se realiza mejor cuando la mujer no está embarazada. Resistencia a la proteína C activada (factor V de Leiden) Un polimorfismo en el gen del factor V de la coagulación (Arg506Gln; factor V de Leiden) origina una proteína del fac tor V que no es inactivada por la proteína C activada. El polimorfismo del factor V de Leiden se observa en cerca del 5% de la población de etnia blanca y es el factor de riesgo hereditario conocido más frecuente de TVP o EP. 70 Existen otros polimorfismos infrecuentes del factor V asociados a la resistencia a la proteína C activada en los individuos de etnia blanca (factor V de Cambridge, Arg306Thr) 71 y también en la población china (factor V de Hong Kong, Arg306Gly) 72 que no se detectarán en la prueba de ácido desoxirribonucleico para el factor V de Leiden. La mayoría de los pacientes portadores de la mutación no desarrollan trombosis; sin embargo, los factores de riesgo añadidos, incluido el uso de estrógenos y la coexistencia de la mutación de la protrombina, aumentan de manera considerable el riesgo de desarrollar TEV. Las pruebas de laboratorio incluyen la detección directa de la mutación característica en el gen del factor V, reali zada mediante la reacción en cadena de la polimerasa en el ácido desoxirribonucleico de leucocitos de sangre periférica. Las pruebas indirectas para detectar la incapacidad de la proteína C activada para prolongar el tiempo de tromboplastina parcial (resistencia a la proteína C activada) se efectúan ahora con menos frecuencia, pero pueden ser útiles si se sospe cha que puede estar presente un polimorfismo distinto del factor V de Leiden. Mutación de la protrombina (G20210A) La segunda mutación genética más frecuente responsable de la hipercoagulabilidad congénita en los individuos de etnia blanca es el polimorfismo G20210A de la protrombina. Como en el caso del factor V de Leiden, la TEV es más frecuente que la trombosis arterial. Esta mutación se asocia a unas concentraciones de protrombina aproximadamente un 20% superiores a las habituales, se observa casi de manera exclusiva en las personas de etnia blanca y se descubrió que tenía un cociente de posibilidades bruto de 2.8 para el desarrollo de trombosis. 73 Al parecer, el polimorfismo

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