Rodgers.Manual de hematología clínica_5ed

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CAPÍTULO 22 ■ TROMBOEMBOLIA VENOSA

Tabla 22-5 Predicción previa a la prueba de trombocitopenia inducida por heparina Categoría 4T 2 puntos 1 punto 0 Puntos T rombocitopenia Descenso del recuen to de PLT > 50%

El recuento de PLT cae un 30%-50% desde el valor basal O cifra mínima de PLT de 10-19 × 10 9 /L Descenso del recuento de PLT entre 5 y 10 días, pero el momento no está aparición tras el día 10 de exposición a la heparina o caída del recuento de PLT 1 día o menos con expo sición previa a la heparina hace 30 y 100 días Trombosis o trombosis no confirmada pero clínica mente sospechada claro debido a la falta de recuentos de PLT O

Disminución del

recuento de PLT < 30% desde el valor basal O cifra mínima de PLT < 10 × 10 9 /L Descenso del recuento de PLT menos de 4 días sin exposición reciente a la heparina

respecto al valor basal Y cifra mínima de PLT ≥ 20 × 10 9 /L Aparición clara 5-10 días O descenso del re cuento de PLT 1 día o menos con exposición a heparina en los 30 días previos

Momento ( T ime ) de la caída del

recuento de PLT

T rombosis

Nueva trombosis, necro sis cutánea o reacción sistémica aguda tras exposición a heparina no fraccionada

Sin trombosis o

trombosis antes de la exposición a la heparina

O t ras causas de

Ninguna aparente

Otras causas posibles

Otras causas probables

trombocitopenia

Puntuación baja: ≤ 3; puntuación intermedia: ≤ 5; puntuación alta: ≤ 8. PLT: plaquetas.

o mayor de 4 justifica la realización de pruebas adicionales, la interrupción de la heparina y la consideración de iniciar anticoagulantes sin heparina. Un ELISA que detecta anticuerpos contra el complejo PF4-heparina es la prueba más empleada para detectar autoanticuerpos. Las pruebas más recientes, como el análisis inmunoturbidimétrico con látex, son pruebas automatizadas con un tiempo de respuesta más rápido y una precisión diagnóstica comparable a la del ELISA. 36 Un ELISA positivo o un análisis inmunoturbidimétrico con látex positivo requiere pruebas confirmatorias con un análisis funcional de liberación de serotonina. El análisis de liberación de serotonina «carga» las plaquetas del paciente con serotonina radioactiva; la liberación de serotonina de las plaquetas se detecta como marcador de la activación plaquetaria in vitro tras la adición de heparina. El tratamiento de la TIH incluye evitar la heparina de por vida y la anticoagulación con un anticoagulante no heparínico (ACOD, fondaparinux, warfarina o inhibidores directos de la trombina). 35,37 La mayoría de los pacien tes pueden tratarse con ACOD o fondaparinux; sin embargo, los pacientes graves pueden necesitar los inhibidores directos de la trombina intravenosos bivalirudina o argatrobán. Estos dos últimos tienen semividas cortas ( < 2 h), se administran mediante infusiones intravenosas continuas y necesitan supervisión del tiempo de tromboplastina parcial. Los anticoagulantes lúpicos (LA, lupus anticoagulants ) o las concentraciones elevadas de factor VIII pueden resultar en tiempos de coagulación prolongados o acortados, respectivamente, lo cual complica el seguimiento. Exis ten algoritmos para infusiones de argatrobán sin vigilancia, cuando los LA interfieren en esta. 38 Si se utiliza warfarina, debe suspenderse hasta que el recuento de plaquetas sea superior a 150 000/ μ L, porque el uso de esta durante la TIH aguda es un factor de riesgo importante de gangrena venosa de las extremidades, probablemente debido a la rápida disminución de la proteína C, una proteína anticoagulante dependiente de vitaminas con una semivida corta (6-7 h). Si los pacientes desarrollan una TIH de nueva aparición mientras reciben heparina como tratamiento de transición a warfarina, debe administrarse vitamina K para revertir los efectos de la warfarina hasta la recuperación del recuento de plaquetas. Los pacientes con TIH no requieren anticoagulación a largo plazo. Tres meses de anticoagulación son suficientes para los pacientes que han presentado una TEV en el contexto de una TIH. Al menos 4 semanas de anti coagulación son suficientes en los pacientes con TIH documentada sin complicación de TEV. En particular, existen circunstancias muy poco frecuentes en las que se considera el uso de heparina a corto plazo en los pacientes con antecedentes de TIH (p. ej., heparinización en circuito durante cirugía con circulación extracorpórea). 35

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