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BETHESDA. MANUAL DE HEMATOLOGÍA CLÍNICA

el enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay ) para dímeros d es negativo, en la práctica puede descartarse la TEV. La baja especificidad para la TEV requiere la realización de pruebas diagnósticas adicionales en caso de elevación del dímero d a fin de dilucidar su causa. Muchos otros factores pueden ocasionar una elevación del dímero d, como el cáncer, el embarazo, la septicemia, la crisis drepanocítica, el infarto agudo de miocar dio, la reanimación cardiopulmonar, las hemorragias excesivas, los traumatismos y la cirugía reciente. La medición de los dímeros d también puede orientar la duración de la anticoagulación para la TEV, ya que no se ha establecido la pauta terapéutica óptima para estos pacientes. 17 El estudio PROLONG indicó que los pacientes con dímeros d positivos 1 mes después de completar al menos 3 meses de anticoagulación con warfarina para la TEV idiopática tenían un riesgo considerablemente mayor de TEV recurrente, el cual se mitigaba con una anticoagulación prolon gada. Los pacientes con dímeros d anómalos que no reanudaron la anticoagulación experimentaron una incidencia del 15% de trombosis recurrente durante el período de observación de 18 meses, frente a solo el 2.9% en quienes sí la reiniciaron. 18 Diagnóstico de la trombosis venosa profunda La ecografía con compresión (EC) Doppler es la herramienta diagnóstica más utilizada y ampliamente aceptada para investigar la sospecha de TVP en las extremidades. La EC está limitada por una menor sensibilidad para las TVP distales pequeñas y las TVP de las venas ilíacas muy proximales, ya que quedan ocultas por los gases intestinales o la constitución grande. 19 La sensibilidad y la especificidad de la EC son de alrededor del 94% para ambas. La sensibilidad de la EC es considerablemente menor en los pacientes con TVP distal (64%) y en aquellos con TVP asintomática (47%-62%). 20 Además, una ecografía puede diagnosticar con precisión ciertas afecciones que en ocasiones simulan una TVP, como el quiste de Baker. La tomografía computarizada (TC) con contraste puede diagnosticar la TVP de forma no invasiva; no obstante, se utiliza con poca frecuencia para diagnosticar las TVP de las extremidades debido a los posibles efectos adversos inducidos por el contraste y a su mayor costo. Puede combinarse una TC con contraste de pelvis y miembros inferiores en los pacientes que reciben una angiografía pulmonar por TC (APTC) para descartar una EP; sin embargo, en general no se recomienda la obtención combinada de imágenes en los pacientes no seleccio nados debido al escaso valor diagnóstico añadido de las imágenes de los miembros inferiores y al aumento de la ex posición a la radiación. 21 La venografía por resonancia magnética (RM) también es eficaz, pero se utiliza pocas veces debido al costo añadido, el tiempo necesario para realizarla y la exposición al contraste. En particular, la venografía por RM y la TC con contraste pueden emplearse para diagnosticar trombos en la vena ilíaca proximal (p. ej., síndro me de May-Thurner), la VCI o la vena esplácnica que no pueden diagnosticarse mediante la EC. La venografía con contraste, el anterior método de referencia, y la pletismografía de impedancia son pruebas en gran medida históricas y solo se utilizan caso por caso en centros especializados. Diagnóstico de la embolia pulmonar

Se cree que la EP es consecuencia del desprendimiento del coágulo de una TVP de los miembros inferiores. La em bolización de la TVP de los miembros superiores es menos frecuente, pero el uso creciente de dispositivos de acceso venoso central para la quimioterapia del cáncer u otros tratamientos parenterales a largo plazo puede aumentar su frecuencia. De manera menos frecuente, la EP puede originarse en la VCI (sobre todo en asociación con el carcinoma de células renales) o en el ventrículo derecho del corazón a partir de un trombo parietal. En el estudio de los pacientes con traumatismos agudos 8 existen pruebas sugerentes de que puede observarse una «embolia» pulmonar sin TVP concomitante, lo cual plantea la posibilidad de que algunos émbolos pulmonares puedan ser en realidad trombosis pulmonar in situ . Independientemente del mecanismo, la prueba diagnóstica de elección es la APTC, la cual tiene una precisión diagnóstica muy alta. 22 Es importante destacar que una TC torácica convencional con contraste no es capaz de descartar la EP en casos de elevada sospecha clínica. Por el contrario, las EP casuales se diagnostican de manera habitual con una TC torácica convencional con contraste y no requieren pruebas adicionales para confirmar el diag nóstico. Las limitaciones de la APTC incluyen una menor precisión diagnóstica para la EP distal y una contraindicación relativa en los pacientes con insuficiencia renal (tasa de filtración glomerular estimada < 30 mL/h) o embarazo. Entre los procedimientos por imagen alternativos se incluyen la gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión (V/Q), la RM con contraste y la angiografía pulmonar con catéter. La gammagrafía pulmonar de V/Q se reserva para los pacien tes con una contraindicación para recibir la APTC o con hallazgos no concluyentes en la APTC. Las gammagrafías pulmonares de V/Q suponen un reto diagnóstico y no deben hacerse en los pacientes con enfermedad pulmonar preexistente o inflamación/infección pulmonar. Una gammagrafía pulmonar de V/Q de alta probabilidad tiene una sensibilidad relativamente baja (41%), lo que resalta la necesidad de llevar a cabo pruebas adicionales en casos con alta sospecha clínica de EP. 23 Una proporción considerable de los pacientes tendrán un resultado de la gammagrafía pulmo nar de V/Q indeterminado (39%), lo cual en última instancia requiere pruebas adicionales para confirmar o descartar la trombosis (p. ej., angiografía pulmonar con catéter o EC de los miembros inferiores para diagnosticar una posible Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.