Manual de medicina vascular

Manual de medicina vascular

6.ª edición

Todd E. Rasmussen W. Darrin Clouse Britt H. Tonnessen

AMPLE

ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

Los números de página con f y t indican figuras y tablas, respectivamente.

A Ablación endovenosa, 280 Accidente cerebrovascular (ACV),

colocación del paciente, 81–82 embolia arterial, 88 endotraqueal, para enfermedad cere- brovascular, 152 extremidad inferior isquemia, 88 procedimientos venosos, 88 reconstrucciones arteriales, 87 general, 85–87 regional, 87 vigilancia de la temperatura central, 81 vigilancia fisiológica, 80 catéter arterial pulmonar de Swan- Ganz (AP), 80–81 ecocardiografía transesofágica, 81

133–134, 141 (véase también Enfermedad cerebral vascular; Isquemia cerebral transitoria)

cápsula interna, 159

Acetilcisteína, 94 Ácido acetilsalicílico, 59–60, 93–94, 120, 139, 152, 201,203, 309 e -aminocaproico, 115 fólico, 60 ACON (anticoagulantes orales nuevos), 297–298 Acrocianosis, 262, 263 t , 264, 268 Activador hístico del plasminógeno recombinante, 115–116 ACV hemorrágico, 20–21 Adenosina, 71 Adson, prueba, 24 Adventicia, anatomía, 2 Afasia, 20, 134 ALARA (tan bajo como sea razonable alcanzar), 130 Alcohol, 58, 61 Allen, prueba, 310–313 Amaurosis fugaz, 20, 134–135 American Heart Association, 64, 216 American Diabetes Association, 58 Amplatz, guía, 106 Amputación (véase también pérdida de extremidad) derivación arterial, extremidad inferior, 200 diabéticos, 58 debajo de la rodilla 196 mediopie y antepie, 195 selección del nivel, 178 t técnica quirúrgica por arriba de la rodilla, 196 Análisis espectral, 37–38 Anestesia balanceada, 86–87 cirugía aórtica, 82–83 cirugía arterial carotídea, 85 complicaciones posoperatorias, 224 cuidados posoperatorios, 224 enfermedad intraabdominal, 223 epidemiología, 211 evolución natural, 211 preparación preoperatoria, 217 seguimiento, 224 tratamiento, 217 indicaciones para cirugía, 214 valoración preoperatoria aortografía, 216 enfermedad vascular, 217 riesgos médicos, 216 tamaño y extensión, 215 yuxtarrenal/suprarrenal abdominal, 225–226, 225 f aórtico toracoabdominal, 226–230 evolución posoperatoria, 230 principios quirúrgicos, 226–228, 229f valoración preoperatoria, 226 arteria carótida, 21 AMPLE arteria femoral, 232–233 arteria iliaca interna, 25 arteria poplítea oxímetros de pulso, 80 temperatura central, 81 Anestésicos volátiles, 87 Aneurisma, 8–9, 23 angiografía, 91 aórtico abdominal, 24, 211–225

323

324 Índice alfabético de materias

evaluación preoperatoria, 233 principios quirúrgicos, 234 segumiento posoperatorio, 234 cerebral, 20–21 TC, 211, 214–215, 217–218, 223–225 ecografía, 211–216, 218, 223–225, 232–233 fisiopatología, 8–9 inflamatorio, 25, 22 f poplíteo, 233–234 yuxtarrenal/suprarrenal abdominal, 225–226, 225f Aneurysm Detection and Management (ADAM), 211–213, 215 Angina intestinal angiografía, 253 estado nutricional, 254 Angiografía, 90–101 consentimiento informado, 90–91 helicoidal por TC, 294–295 hemorragia, 94 indicaciones, 90 métodos, 97 nefrotoxicidad por medio de con- traste, 119 para aneurisma, 91 por sustracción digital, 188 preparación, 91 pulsos disminuidos, 95, 120 selección del acceso, 94 AngioJet TM , 116–117, 299, 320–321 Angioplastia balón, 97, 150–151, 177, 317 hipertensión renovascular, 240, 245–246 indicaciones, 109 mecanismos, 110 por debajo de la íntima, 109 transluminal percutánea, 69–70, 109, 241 isquemia de extremidades, 177 carotídea y colocación de endopróte- sis (CAS),146, 162 con balón y colocación de endopróte- sis, 150–151 dolor visceral, 97 hipertensión renovascular, 240, 245–246 indicaciones, 148, 148 t , 240 mecanismos, 110 de la subíntima, 109 transluminal percutánea, 69–70, 109, 241, 245 isquemia de extremidad, 178 venosa, 283 Angioscopia, transoperatoria, 196

Anomalías electrocardiográficas, 294 Antagonistas de los canales de calcio, 56, 32 Antiagregantes plaquetarios, 58–59, 87–88, 93–94,120, 139, 142–143, 201, 203, 309 angioplastia, 58–59 Anticoagulantes, 152 aneurisma aórtico abdominal, 218 angiografía, 93 angioplastia, 142, 152 anticuerpo circulante de lupus, 290–291 cuidados posoperatorios, 159, 189 hemodiálisis, 309 procedimientos para claudicación de extremidad inferior, 182, 189 trombosis venosa profunda, 279 Anticonceptivos orales, 290 Antifosfolipídico, síndrome (SAF), 290–291 Antifosfolípidos, anticuerpos, 291 Antihipertensivos, 56, 240–241 preparación preoperatoria, 152, 244 pronóstico a largo plazo, 270 Antitrombina, deficiencia, 288 Aorta abdominal, 9 control, 166–167, 234 pulso, 24 Aortografía, aneurisma de la aorta abdo- minal, 216 Aortoiliaca, enfermedad, 167–169 Apixabán, 297–298 Apoptosis, 114, 128–129 Arco aórtico, 119 anatomía, 136 f Arritmias, con hipotensión, 84 Arteria carótida

Angiotensina I, 238–239 Angiotensina II, 238–239 Ángulo de insonación, 37, 47 aneurisma, 21 criterios, 48c endarterectomia, 49 oclusión total interna, 145 enfermedad asintomática, 74, 135, 142, 217 enfermedad oclusiva, 139, 146–147, 148t, 152, 156–157 controversias, 143 riesgo perioperatorio 73–74 tratamiento, 139 estenosis anestesia para cirugía, 85 contralateral asintomática, 145 por complicación de endarterecto- mia, 161 pruebas vasculares no invasivas, 47 pseudoaneurisma, 162 Arteria femoral, 94 aneurisma principios quirúrgicos, 233 AMPLE

Índice alfabético de materias 325

seguimiento posoperatorio, 233 valoración preoperatoria, 232–233 enfermedad oclusvia, tratamiento, 169, 191 gradiente de presión, 112 punción arterial retrógrada, 96 Arteria humeral, acceso, 96–97 Arteria mesentérica, en isquemia intesti- nal 45, 184, 221, 249–250 Arteria oftálmica, 20 Arteria peronea, 195, 197–198 Arteria, análisis espectral, 37–38, 37 f Arterial enfermedad, 1–10 . anatomía, 2 etiología, 2–5 evolución natural, 9–10 fisiopatología del aneurisma, 8–9 oclusiva, 6–8 vasos pequeños, 266 enfermedad oclusiva, 46 enfermedad renal, angioplastia con balón de oclusión, 244 pacientes vasculares, 76 Arterias cervicales extracraneales, 135, 136 f elásticas, 2 musculares, 2 pedias, 198 renales, pruebas vasculares no inva- sivas, 45 Arteriografía, 45 complicaciones, 94, 161 cuidados después del angiograma, 117–118 enfermedad cerebrovascular, 138, 141 extremidad inferior, 50, 174, 177, 188, 191 extremidades superiores, 267 hipotensión renovascular, 240 métodos, 97 por resonancia magnética (ARM), 138 preparación, 91 pulmonar, 295 riesgo de pérdida de extremidad, 268 riesgos, 94 series angiográficas, 90 Arteriosclerosis, 2 Arteritis de células gigantes, 22–23 Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), 135 Asymptomatic Carotid Surgery , estudio (ACST), 143 Aterectomía, 114 Ateroesclerosis, 2, 21–22, 264 etiología, 2–5

patogenia, 3f–6 f recurrente, 44, 161 región aortoiliaca, 24

Ateromas, 5 Atrapamiento de la arteria poplítea, 40–41, 50 Atrofia blanca, 272 Atropina, 162 Auricular mayor, nervio, 154 Auscultación cabeza y cuello, 21 estenosis carotídea, 21 pulso aórtico, 25 pulso de la extremidad inferior 27, 33–34 pulso de la extremidad superior, 24, 31 Autotransfusion, 85, 181 B b -bloqueadores, 56, 73, 231–232, 237, 244 Balón de Coda, 111–112 Balones cortantes, 111–112

distensibles, 111–112 farmacoactivos, 114 no distensibles, 111–112

Banda sin fin 38, 70

índice tobillo-brazo, 42

evolución natural, 9 fisiopatología, 6, 8–9 Calzado, 267 Cáncer, 291 Capa limítrofe, 3–4 Capacitancia venosa, 271–272 Cardiolipina, anticuerpo contra, 290–291 Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL), 247 Catéter, 106–107 con balón monorriel, 111 de cobra, 106–107 de guía deslizante, 106–107 AMPLE Barbitúricos, 86–87 Basílica, vena, 14, 101, 309–310 transposición, 313–314, 314 f –318 f Benzodiazepinas, 97 Bicarbonato de sodio, 94 Bloqueador de receptor de angioten- sina, 56 Bradicardia con hipotensión, 85, 154 Broncodilatadores, 75 Bruce, protocolo, 70 Budd-Chiari, síndrome, 291–292 Bupivacaína, 83 Bupropión, 55–56 C Cabeza, examen del sistema arterial, 20 Calambres nocturnos en la pierna, 26 Calcinosis de la capa media, 39

326 Índice alfabético de materias

Cirugía de derivación arterial coronaria (CDAC), 69–70, 72 Clasificación CEAP, 272 DeBakey, 230–232 Claudicación brazo, 24, 149–150, 266, 269 Claudicación de extremidad(es) inferior(es) anticoagulación, 182 atención posoperatoria, ambulación, 202 antibióticos, 201 complicaciones, 202 cuidado de la herida, 202 estabilización, 200 manejo de líquidos, 201 manejo del dolor, 201 técnicas endovasculares, 203 complicaciones posoperatorias diuréticos, 182 escenarios clínicos comunes, 169–170 hemorragia, 203 infección, 204 isquemia de colon, 204 lesión de nervio femoral, 205 patrones de la enfermedad, 166–167 aislada, 169 enfermedad aortoiliaca (tipos 1 y 2), 167–169 enfermedad aortoiliaca y femoropo- plítea (tipo 3), 169 enfermedad femoropoplítea (tipo 4), 169 enfermedad femoropoplítea, tibial (tipo 5), 169 posición del paciente, 181 tempranas relacionadas con el injerto, 203

no selectivo, 106–107 selectivo, 106–107 viscerales selectivos, 106–107 Cefálica, vena, 14, 312–313 Cefazolina, 316 Ceguera monocular transitoria, 20 Células espumosas, 4–5 Celulitis, pie, 31, 276–277 Cerebro, anuerismas 20–21 flujo sanguíneo cerebral, 85–86 tumores, 20–21 Cerebrovascular, enfermedad angioplastia carotídea y colocación de endoprótesis, 146 complicaciones, 160 cuidados posoperatorios, 159 escenarios clínicos comunes, 133 disección carotídea, 151 displasia fibromuscular (DMF), 151 enfermedad carotídea asintomática, 135 sintomática, 133–134 enfermedad de grandes vasos, 149–150 estenosis de la arteria carótida, con- tralateral asintomática, 145 insuficiencia vertebrobasilar, 149 isquemia cerebral transitoria, 133–134, 140 lesiones ulcerosas, asintomáticas, 143–144 oclusión total interna de la arteria carótida, 145 placa de Hollenhorst, asintomática, 21, 135 síndrome de robo subclavio, 149–150 soplos carotídeos asintomáticos, 135 tortuosidad y angulación carotídea, 151–152 tumoraciones pulsátiles, 151 tumor carotídeo, 151 estudios de imagen, 136 tratamiento quirúrgico, déficit neurológico posoperatorio, 158 endarterectomía, 156–157 exposición de la arteria carótida, 153 preparación preoperatoria, 152 protección cerebral, 155 tromboembolia, prevención, 154 Cilostazol, 60, 175–176 Círculo de Willis, 149–150 Cirugía aórtica, anestesia, 82–83

preparación de la piel, 181–182 preparación preoperatoria, 196 relacionada con el injerto tardío disfunción sexual, 208–209 hemorragia gastrointestinal, 205–206 infección, 206 isquemia de la médula espinal, 209 pseudoaneurisma anastomótico, 208 trombosis, 207 revascularización de la arteria mesen- térica inferior, 184 selección del procedimiento, 177 admisión hospitalaria, 180–181 angioplastia transluminal percutá- nea, 178 axilofemoral o femorofemoral, 180 de segmentos aortoiliacos, 179–180 derivación aortofemoral con injerto, 179–180 AMPLE

Índice alfabético de materias 327

endarterectomía aortoiliaca, 177 femoropoplíteo, 185, 191 reconstrucción aortoiliaca, 180 simpatectomía lumbar, 196 síndrome compartimental, 205 tratamiento, inicial cilostazol, 60, 175–176 control de la hiperlipidemia, 57, 175 diabetes mellitus, 58, 175 ejercicio, 62 eliminación del tabaquismo, 55, 176 hipertensión, 56, 175 pentoxifilina, 175 principios quirúrgicos para anasto- mosis distal, 183 aórtica proximal, 182 tratamiento invasivo, indicaciones. 176 oximetría transcutánea, 43 presión en el dedo, 39–40 prueba de ejercicio, 42 registro del volumen del pulso, 40 Clonidina 57 Clopidogrel, 59, 93–94, 120, 139, 152, 159–160, 163–164 Cobalamina, 60 Colestipol, 58 Colestiramina, 58 Colitis isquémica, 45, 249–250 Colocación del paciente anestesia, 81–82 derivación aortofemoral, 181 revascularización de la extremidad inferior, 196 Colon, tumor, aneurisma aórtico abdo- minal, 220 Conducción, anomalías, 73 Consentimiento informado, para angio- grafía, 90–91 Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP), 64, 72–73 Coronary Artery Surgery study (CASS), 64, 72 Corticoesteroides, 75, 92, 276 Creatinina, depuración calculada, 76 Creech, técnica, 221 Crescendo, isquemia cerebral transitoria, 134, 141 Crioplastia, 114 Cuello, exploración del sistema arterial, 20 Cuidados posoperatorios aneurisma de aorta toracoabdominal, 230 trombosis temprana, 203–204 valoración preoperatoria, 176 Claudicación intermitente, pruebas vasculares, 38 Doppler, 35–36 ecografía dúplex, 43–44

aneurismas de la arteria femoral, 233 aneurismas de la arteria poplítea, 234 disección aórtica, 232 enfermedad cerebrovascular, 159 hemodiálisis, 317 hipertensión, 160 hipertensión renovascular, 245 septicemia, 204, 206 taquicardia, 202 Cultivos, riesgo de pérdida de la extremi- dad, 187 D Dabigatrán, 297–298 Dedo del pie azul, síndrome, 20, 173–174 Déficit neurológico complicaciones, 119 reconocimiento, 158 tratamiento, 158 Déficit neurológico isquémico reversible, 134 Derivación durante endarterectomía carotídea, 155 Derivación con injerto 189 aortomesentérico, 254–255 axilofemoral o femorofemoral, 180, 191 femoropoplíteo, 185, 191 segmentos ortoiliacos, 179–180 vena safena 192 Dextrano-40, 156–157 Diabetes mellitus, 169, 240–241 claudicación de la extremidad inferior, 39, 58

preparación preoperatoria, 77 riesgo perioperatorio, 76–77 Dieta, 202 Difenhidramina, 92 Dímero D, 294 Dinámica de fluidos, principios 7 t Dipiridamol, 60, 71 Disartria, 20 Disección aórtica 211 clasificación, 231 f enfermedad oclusiva femoro-poplí- tea, 24, 167–169, 177 evolución posoperatoria, 232 tratamiento, 231–232 valoración preoperatoria, 230–231 carotídea, 151 Disfunción sexual, complicación del injerto, 208–209 Displasia fibromuscular (DFM), 45, 151, 237 angioplastia con balón, 241 Dispositivo con filtro antiembólico, 162–163 de cierre, 118 AMPLE

328 Índice alfabético de materias

para trombectomía mecánica, 115–116 Diuréticos, 57, 245 procedimientos de claudicación de extremidades inferiores, 182 Dobutamina, 69–71 Dolor isquémico en reposo, 26 criterios, 43 t Dopamina, 182, 245

extremidad superior, 265–266, 269 pulmonar (EP), 11 diagnóstico, 294 etiología, 16 evolución natural, 18 fisiopatología, 17 tratamiento, 300 Émbolo en silla de montar, 16, 17 Endarterectomia aortoiliaca, 177 carotídea, 49, 139, 146–147, 148 t , 152, 161 con eversión carotídea, 157 técnica, 156–157 Endoanueurismorrafia, 221 Endofugas, 222–223 Endoprótesis, 112 (véase también Balón, angioplastia y endoprótesis)

Doppler de onda pulsada, 37 Doppler, sistema, 70–71, 85 Dosímetro, 125 Dotter, técnica, 109

E Eagle, criterio, 64, 64 t , 29, 269

ECA, inhibidores, 56, 73, 237–239, 244 Ecocardiografía transesofágica, en anestesia, 81 Ecografía acceso a la vena basílica guiado por, 101 acceso a la vena poplítea guiado por, 100 compresión, 120 Doppler, 20, 25, 33–41, 92, 136, 157, 187, 223–225, 245, 258–259, 317 parte superior del brazo, 266 dúplex, 140, 254 soplos cervicales, 142–143 venosa, 38, 43–45, 47, 52, 136, 137 t , hemodiálisis, 310 hipertensión, 239 intravascular (EIV), 110–111, 114–115, 240, 246 inyección de trombina guiada por, 120 pérdida de la extremidad, 187–188 pruebas no invasivas, 36, 43–44, 47, 52 Ejercicio, 58 claudición de la extremidad inferior, 62, 175 cuidados del pie, 43, 202 ECG, 70 Electrocardiograma, 70, 73 riesgo de pérdida de la extremidad, 187–188 Electrodo de oxígeno de platino de Clark, 43 Elevación de piernas, 275 Elevated Arm Stress test (EAST), 24 EM (equivalentes metabólicos), 67–68 Embolia arterial, 187 anestesia, 88 pacientes asintomáticos, 142 pacientes sintomáticos, 140 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 74 Enfermedad pulmonar, 74 AMPLE 140, 142–143, 157, 174, 177, 187–188, 196, 207, 224–225, 232–233, 239, 241, 245, 267, 273–274, 278–279, 294, 310 autoexpandibles, 113 balón expandible, 112 cubiertas, 103, 113–114 desnudas, 103, 113 t expandibles con balón, 112–113 farmacoactivas, 113–114 metálicas sin revestimiento, 113 t tecnologías farmacoactivas, 114 Endotelio, lesión, 14–15, 278–279 Endotraqueal, anestesia, 83, 152 Endovascular, tratamiento, 90, 103, 123, 150, 178, 280 Enfermedad aortoiliaca oclusiva, 24 Enfermedad arterial de pequeños vasos, 266 Enfermedad arterial oclusiva extremidad superior, 21–22 fisiopatología, 6 grandes vasos, 264 Enfermedad arterial periférica (EAP), 26 anatomía, 2 etiología, 2–5 evolución natural, 9–10 fisiopatología, 6, 8 magnitud, 1 Enfermedad carotídea oclusiva, trata- miento, 139 Enfermedad cerebrovascular sintomática (isquemia cerebral transito- ria) (véase Cerebrovascular, enfermedad; isquemia cerebral transitoria) Enfermedad de la vesícula, 180 Enfermedad oclusiva carotídea, trata- miento quirúrgico, 139

Índice alfabético de materias 329

Enfermedad tibial, exposición quirúr- gica, 197–198 Enfermedad venosa, 11–18 (véase tam- bién tipos específicos) anatomía, 11 clasificación, 272 diagnóstico, 273 etiología, 14 evolución natural, 17 fisiopatología, 16, 272–273 magnitud, 11 tratamiento, 274 Enfermedades cardiacas (véase también condiciones específicas) riesgo perioperatorio, 63–78 anomalías de conducción, 73 capacidad funcional 67–68 criterio de Eagle 64, 64 t cuidados posoperatorios, 74 índice del riesgo de Goldman, 63, 67 t pruebas no invasivas, 69–70 revascularización coronaria preope- ratoria, 72 revascularización coronaria previa, 69 sistema de clasificación de la ASA, 63, 65 t , 68 Enfriamiento renal, 230 Equivalente de la dosis, 124–125, 124 t Equivalentes metabólicos (MET), 67–68 Escleropatía, 278–279 Estasis venosa, 16 Estatinas, 58, 139 Estenosis arterial crítica, 6 proximal, 42, 46 Estenosis carotídea, 73–74 recurrente, después de endarterecto- mía, 161 Estenosis de la arteria renal, 24 Estenosis iliaca angioplastia con balón, 178 oclusión de la arteria femoral, 109 Estenosis lumbar, 26 Estrecho torácico superior, síndrome, 23, 46 Estreptocinasa, 115 Estrógenos exógenos, 290 Estudio clínico ciego de clopidogrel valoración clínica, 67 t valoración previa, 73

Extracraneal-Intracraneal (EC-IC) anastomosis, 146 Extremidad inferior anatomía arterial, 167 f –199 f anestesia para procedimientos venosos, 88 claudicación, 26, 166 (véase también Claudicación de la extremidad inferior) amenaza de pérdida, 170–172, 187 (véase también amenaza de pérdida de extremidad) trombosis venosa profunda, 101 enfermedad arterial oclusiva, 38 exploración del sistema arterial, 25 auscultación, 27 inspección, 26–27 palpación, 2 hinchazón crónica difusa de la extre- midad inferior, 32 reconstrucción arterial, 200 anestesia, 87 indicaciones, 87–88 venas perforantes, 276–277 Extremidad superior anatomía del sistema arterial, 2 exploración, 20 pruebas vasculares no invasivas, 46 enfermedad arterial y trastornos con vasoespasmo manejo, 267–269 presentación clínica, 262–266 pronóstico, 270 pruebas diagnósticas, 266–267 sistema venoso, 14 exploración, 29 trastornos vasculares, 262 Extremidad, riesgo de pérdida, 187 F Factor V Leiden, 289 Farmacocinética, 115 Fármacos antineoplásicos, 291–292 inotrópicos, 81, 84 Femoropoplítea, enfermedad aortoiliaca, 167–169 aislada, 169 derivación con injerto, 185, 192 oclusiva, tratamiento, 191 Femoropoplítea-tibial, enfermedad, 169 Fentanilo, 83, 97 Fibrinógeno, 60, 117 Fibrinólisis, 115, 271, 290 Fístula aortocava, 211–213 aortoentérica, 182, 211–213 arteriovenosa, 113–114, 311–312

frente a ácido acetilsalicílico en pacientes con riesgo de eventos isquémicos (CAPRIE), 59, 139 Brescia-Cimino, 312 humeral-cefálica, 313 radial-cefálica, 310 AMPLE European Carotid Surgery Trial (ECST), 139 Exploración del sistema venoso, 33–34 inspección, 31 palpación, 32

330 Índice alfabético de materias

Flebectomía por punción, 280 Flebitis, 295–296 Flebografía, 99 Flegmasia alba dolens , 18, 29–30, 293–294 Flegmasia cerulea dolens , 18, 31, 293–294 Flujo sanguíneo cerebral, 85–86 Foley, catéter, 152 Fondaparinux, 293 Food and Drug Administration (FDA), 50–51, 103, 147, 175, 213, 226 Fotón, 123–124 Fotopletismografía, 36–37, 317 Fracturas, 113 Fuerza de cizallamiento, 3-4 Furosemida, 57, 84, 182, 201, 245 G Gadolinio, 50–51, 230–231, 239 Gaiter, distribución, 276–277 Gammagrafía miocárdica por perfusión, 70–71 Gangrena, 92, 195, 200 dolor isquémico en reposo, 26–27, 173 fenómeno de Raynaud, 263 Gases en sangre arterial, 294 Geiger, contador, 125 Gemfibrozilo, 58 Glaucoma neovascular, 135, 146 Goldman, índice de riesgo, 63, 67 t Gram, tinción, 187 Gray, 124 Gruntzig, 109 Guía(s) hidrófilas, 105–106 para catéter, 107–108 rígida, 106

defectos del factor de coagulación, 85 intracraneal, 117, 145 por angioplastia, 94 Heparina, 83, 85, 139, 141, 152, 154–155,

162–164, 182, 189, 198, 201, 218, 221, 245, 255, 259–260, 268–269, 316

angioplastia, 108 bajo peso molecular, 87–88, 93, 287 t , 293, 296–297 infusión continua 296 no fraccionada, 93, 108, 287 t , 293 trombocitopenia, 29–30 trombosis venosa profunda, 268–269 Hidralazina, síndrome antifosfolipídico, 57 Hidroclorotiazida, 57 Hidrocortisona, 92 Hinchazón difusa de las extremidades inferiores, 32 Hipercoagulabilidad, 287 adquirida, 290–292 heredada, 288–290 Hiperhomocisteinemia, 60, 289 Hiperlipidemia, en claudicación de la extremidad inferior, 57 Hiperplasia de mioíntima, 44, 110 Hiperpotasemia, falla renal, 307 Hipertensión, 21, 56 atención posoperatoria, 245 claudicación en la extremidad inferior, 167–169 después de endarterectomia carotí- dea, 160 flebectomía ambulatoria, 17, 274–275 flebectomía crónica, 271 renovascular, 237–239 (véase también hipertensión renovascular) angioplastia renal con balón y colocación de endoprótesis, 245–246 cuidados posoperatorios, 245

H Halotano, 87 intervención invasiva, 240 opciones quirúrgicas, 242 preparación preoperatoria, 244 principios quirúrgicos, 244 sistema renina-angiotensina, 238–239 valoración diagnóstica, 239 venosa ambulatoria, 17, 274–275 Hipogloso, nervio, 153 Hipotensión, 83 inexplicable, 84 permisiva, 217–218 Hipotermia aneurisma aórtico toracoabdominal, 230 aneurisma de la aorta abdominal, 218 maligna, 84 Hipovolemia, 238–239, 253 Homan, signo, 32 AMPLE Heart Protection Study , 57 Hematoma en cuello, 160 Hemiparesia contralateral, 159 Hemodiálisis atención perioperatoria, 316 atención posoperatoria, 317 complicaciones, 319 planeación, 308 preparación preoperatoria para, 310 selección de acceso, 311 valoración del paciente, 306 Hemoglobina glucosilada, 58 Hemorragia, 119–120 acceso endovascular, 83 anticoagulantes, 93–94, 309, 316 complicación por infarto, 203, 205–206 de tubo digestivo por complicación de injerto, 205–206

Índice alfabético de materias 331

aguda del brazo, 21–22, 269 arterial aguda, 116

Hughes, síndrome, 290–291 Humeral, vena, 14 I

extremidad inferior, 25, 82, 88, 166 extremidad superior, 21–22, 46, 262–270 cerebral transitoria (ICT) diagnóstico diferencial, 20–21 en crescendo , 134, 141 riesgo quirúrgico, 142 tratamiento trombolítico, 142 crónica aguda, 24 crónica de las extremidades, 91 categorías, 170 t de colon, complicación del injerto, 204, 224 de la médula espinal, complicación del injerto, 209 inducida por acceso vascular, 46 intestinal, 249–261 anatomía de la arteria mesentérica, 249–250 escenarios clínicos comunes, 251–253 agudo, 253 crónico, 251 pruebas diagnósticas, 253–254 tratamiento, 254–261 irreversible, 71 mesentérica aguda, 24 crónica, 24 ocular crónica, 135 reversible, 71 ITB (Índice tobillo-brazo), 6–8, 20 banda sin fin, 42 pruebas vasculares no invasivas, 38–39, 39 t K Kidney Disease Outcome Initiative (K/ DOQI), 306–307 Klippel–Trenaunay, síndrome 15–16, 31–32, 272 L Laminar, 3–4

ICT. Véase Isquemia cerebral transitoria Imágenes por resonancia magnética (IRM), 49, 241 enfermedad cerebrovascular, 138 Índice tobillo–brazo (ITB), 6–8, 20 banda sin fin, 42 pruebas vasculares no invasivas, 38–39,39 t Infarto cerebral de pequeños vasos, 20–21 Infección angiografía, 121 complicación por injerto tardía, 205 temprana, 203 de la herida, 181–182 falla renal, 315–316 hemodialisis, 319 isquemia de extremidad crónica, 190 respiratoria, 75 síndrome posflebítico, 18 Inhibidor de fosfodiesterasa III, 175–176 Injerto aortofemoral para enfermedad oclusiva a varios niveles, 178 t Injerto arteriovenoso, 311 Injertos complicaciones tardías, 205 tempranas, 203 derivación, vena safena mayor, 11, 31–32, 100, 192, 234, 280 endovasculares, para aneurisma aórtico abdominal, 220 hipertensión renovascular, 240 isquemia de extremidades aguda, 116, 171 t , 188 Injertos endovasculares fenestrados o ramificados (IEVF/IEVR), 225–226 fisiopatología, 16 Insuficiencia venosa, 52, 273, 278 (véase Síndrome postflebítico) crónica, 11, 14, 101, 271, 278 profunda, 14–15, 32 International Commission on Radiation Protection, 125 Intersocietal Accreditation Commission (IAC), Sección de pruebas vasculares, 35 Intestino, manipulación o extracción, 84 Íntima, anatomía, 2 Introductores, trombólisis dirigida por catéter, 103–104 Isquemia aguda de la extremidad, 169–170, 188, 232, 234 categorías, 171 t

LaPlace, ley, 7 t , 9 Laríngeo, nervio lesión, 153–154 Láser, tratamiento, 114 Leriche, síndrome, 24, 167–169 Lesión Linfedema, 32 Lipedema, 32 Lipodermatoesclerosis, 14–15, 32, 272 AMPLE femoral, angioplastia con balón, 246 isquémica del pie, criterios de cura- ción, 43 t penetrantes, 113–114 venosa, 292

332 Índice alfabético de materias

Líquido cefalorraquídeo, 230 Livedo reticular, 262, 263 t , 264, 268 Luz brillante, 135 M Manejo perioperatorio, 79-89 (véase tam- bién Condiciones específicas de anestesia) Manguito de Miller, 194 Maniobras de respiración profunda, 76 Manitol, 84, 182, 218, 221, 230, 245 Marcapasos, 73 Marfan, síndrome, 9 Martillo hipotenar, síndrome, 23, 266 Masa pulsátil, 151 complicación, 120 Material de contraste yodado, alergia, 92 May-Turner, síndrome 15–16, 32, 114–115, 283 Media, anatomía, 2 Medios de contraste, 50–51 arteriografía, 47 metformina, 92–93 no iónico, 97 Meier, guía, 106 Membrana elástica, 2 externa, 2 Metaloproteinasas de la matriz (MPM), 5, 8–9 inhibidores, 8–9 Metformina, 92–93 Metilprednisona, 230, 245 Microembolia, 173–174 Mieloproliferativos, síndromes, 292 Monóxido de carbono, 290 N Necrosis cutánea inducida por warfarina, 288–289 Nervio de Hering, 154 facial, rama mandibular 154 Neumotórax a tensión, 84 Neuropatía diabética, 26 Niacina, 58 Nicotina, 290 tratamiento de sustitución, 55–56 Nitroglicerina, 108 Nitroprusiato de sodio, 231–232 North American Symptomatic Carotid Endarterectomia Trial (NASCET), 139 O Obstrucción venosa, 284

Oclusión aórtica aguda, 24 Osteoartritis, en cadera y cuello, 26 Oximetría de pulso, en anestesia, 80 monitorización de anestesia, 80 transcutánea, 38, 43 pruebas vasculares no invasivas, 38, 43

P Pantorrilla, sensibilidad, 32 Papaverina intraarterial, 108 Parche de Linton, 194

Pared venosa, 14 Pentoxifilina, 175 Pérdida de la extremidad, riesgo, 268, 269 complicaciones posoperatorias tardías, 205 tempranas, 203 escenarios clínicos comunes claudicación, 170–172 dolor en reposo, 173 gangrena, 173 isquemia aguda arterial, 174 microembolia, 173–174 úlceras que no cicatrizan, 173 isquemia de extremidad, aguda, tratamiento, 188 crónica, tratamiento, 254 protección crónica del pie, 190 reconocimiento rápido, 187 arteriografía, 188 cultivos y tinciones de Gram, 187 ecocardiograma, 187 ecografía dúplex, 187–188 hipercoagulabilidad, 188 pruebas vasculares no invasivas, 187 radiografía simple, 187 trastornos vasoespásticos, 268 Pérdida de peso isquemia intestinal crónica, 252 Pérdida de tejido, isquemia, 26 Perforantes paratibiales y tibiales poste- riores, 13 Perthe, prueba, 33 t Picotamida, 60 Pie arterias, 195

femoral, lesión, 205 glosofaríngeo, 151 vago, 153 protección, 190 susceptible, 173 tratamiento abscesos, 200 celulitis, 31, 276–277, 281–282 curación, 38–40, 43 t , 187 hospitalización, 195 úlceras, 190 úlceras neuropáticas, 26, 173 calzado, 267 cuidado diario, 26, 190 ejercicio, 43, 202 AMPLE etiología, 15–16 fisiopatología, 17

Índice alfabético de materias 333

Pie, abscesos, 200 Piel claudicación de la extremidad inferior procedimientos, 181–182 para angiografía, 94 ulceración, en síndrome posflebítico, 31 Piernas inquietas, síndrome, 26 Pinzamiento transversal de la aorta Piridoxina, 60 Placa de Hollenshorst, escenarios clíni- cos comunes, 21, 135 Placa fibrosa, 5 Placa ulcerada, asintomática, 143–144 Plasmina, 290 Plavix, 120 Pletismografía con aire (PGA), 36–37 Pletismografía, 36–37 de impedancia, 36–37, 266, 273–274, 317 extremidades superiores, 266 trombosis venosa profunda, 273–274 Poiseuille, ley, 6, 7 t Politetrafluoroetileno (PTFE), 192, 315 Posflebítico, síndrome, 11 etiología, 14–15 historia natural, 18 Postrombótico, síndrome, 18, 29–32, 101, 115–116, 271, 274–275, 284 Precarga, 84 Prednisona, 92 Preparación preoperatoria, 61 aneurisma aórtico toracoabdominal, 226 aneurisma de la aorta abdominal, 215 aneurisma de la arteria femoral, 232–233 aneurisma de la arteria poplítea, 233 diabetes mellitus, 76–77 disección aórtica, 230–231 enfermedad carotídea oclusiva, 73–74 enfermedad renal, 76 algoritmo basado en evidencia, 63 anomalías en la conducción car- diaca, 73 función pulmonar, 74 prueba cardiaca no invasiva, 69–70 reducción de peso, 61 revascularización coronaria, 72 riesgo de pérdida de la extremidad, 196 riesgo perioperatorio, 63 hemodiálisis, 310 hipertensión renovascular, 244 Presión arterial, 84, 86–87 (véase tam- bién Hipertensión) hemodiálisis, 309 cuidado, 276 preparación colocación, 84 liberación, 85

hipertensión renovascular, 240, 244 media, 155 presiones segmentarias en la extremi- dad inferior, 42 f Presión capilar pulmonar, 80–81, 84 Presión de llenado bajo, 201 ventrículo izquierdo, elevado, 80–81 Presión nominal, 111–112 Presiones segmentarias en la extremidad inferior, pruebas vasculares no invasivas, 41, 42 f Primer dedo del pie microembolia, 173–174 presión, pruebas vasculares no invasi- vas, 39–40 Principio de Bernoulli, 6, 7 t , 8, 42 Propofol, 97 Protamina, 85, 108, 182, 316 Proteína C reactiva 60 Proteínas C y S, deficiencia, 288–289 Prueba de esfuerzo con dobutamina (PED), 70–71 Pruebas vasculares, no invasivas arterias renales, 45 enfermedad arterial carotídea Doppler transcraneal, 49 ecografía dúplex, 47 enfermedad arterial oclusiva de la extremidad inferior banda sin fin, 42 ecografía dúplex, 43–44 índice tobillo-brazo, 38, 39 t oximetría transcutánea, 43 registros de volumen de pulso, 40, 40 f –41 f enfermedad mesentérica oclusiva, 45 enfermedad venosa ecografía dúplex, 52 insuficiencia venosa, 52 extremidad superior, 46 instrumentación banda sin fin, 38 ecografía Doppler, 35 ecografía dúplex, 37 manguitos de presión arterial, 38 oximetría transcutánea, 38 pletismografía, 36–37 laboratorio vascular, 35 pérdida de la extemidad, 187 resonancia magnética y tomografía computarizada, 49 vasoespasmo, 262 Pseudoaneurisma, 113–114, 119–120 anastomótico, 208 carotídeo, 162 hemodiálisis, 319 Pulmonar, enfermedad, 74

evolución y exploración física, 74 pruebas de función pulmonar, 74 radiografía de tórax, 74 AMPLE

334 Índice alfabético de materias

Pulso carotídeo, exploración, 21

Revascularización coronaria preoperatoria, 72 distal y ligaduras de intervalo (DRIL), 318–319 extremidades, 200–203 Reynolds, número, 7 t Riesgo cardiaco perioperatorio, 63–78 atención posoperatoria, 74 anomalías de conducción, 73 capacidad funcional, 67–68 clasificación de ASA, 63, 65 t , 68 criterios de Eagle, 64, 64 t criterios de riesgo clínico, 67 t índice de riesgo de Goldman, 63, 67 t pruebas no invasivas, 69–70 revascularización preoperatoria, 72 previa, 69 valoración previa, 73 Riesgo cardiovascular, identificación y manejo, antiagregantes plaquetarios, 58–59 diabetes mellitus, 58 ejercicio, 62 fibrinógeno, 60 hiperhomocisteinemia, 60 hiperlipidemia, 57

disminuido, 120 hemodiálisis, 309 palpación

aorta abdominal, 24 carótida, 21 extremidad inferior, 27 extremidad superior, 23

Punción

arterial retrógrada, 96 doble, técnica, 98 Púrpura fulminante, 288–289

R Radiación

biología, 128 dispositivos de medición, 125 dosis, 124, 124 t efecto en los tejidos, 128 efectos genéticos, 128 electromagnética, 123–124, 124 t elementos de seguridad, 130 ionización directa e indirecta, 128 lesión, 129 Raynaud, fenómeno, 262 pronóstico, 270 pruebas diagnósticas, 266–267 síndrome, 22–23, 46, 264 tratamiento, 267–269 Reconstrucción aortoilíaca, 180 arterial, 174, 177, 181, 195, 200, 202, 204, 204 t aortoiliaca, 180 extreminadades inferiores, 87, 181 Reductasa de la hidroximetilglutaril- CoA, inhibidores, 57 Reemplazo de líquidos, durante cirugía aórtica, 85 Región plopítea anatomía arterial, 167f–199 f atrapamiento arterial, 40–41, 50, 197 Remodelación vascular, 5 Renal, función preparación preoperatoria, 244 preservación, 241 reconstrucción, 242–243 Renina, 237 Renina-angiotensina, sistema, 237 Reparación de Aneurisma Endovascular (REVA), 83, 91, 113–114, 211–213, 216–217 Reservas nutricionales, 254 Resonancia magnética ponderada por difusión (IRM-PD), 20–21 Respiratoria, infección, 75 Reteplasa, 116 Scandinavian Simvastatin , estudio, 57 Seldinger, técnica, 97, 98 f , 103–104 Senos venosos, 13 Septicemia, 204–206 Sieverts, 124 Sildenafilo, 268 Simmons, catéter, 106–107 Simpatectomía enfermedad de Raynaud, 268 lumbar, 196 Simvastatina, 57 AMPLE hipertensión, 56 obesidad, 60–61 proteína C reactiva, 60 tabaquismo, 55 Riñón. Véase también Renal Rivaroxabán, 297–298 Robo, síndrome isquemia, 317 subclavio, 20–21, 46, 149–150 Rubeosis iridis , 135 S Safena, vena mayor anatomía, 12f–17 f exposición quirúrgica, 242 injerto de derivación, 193 menor, 11 preparación quirúrgica, 198 safenectomía, 279–280 SAPPHIRE, estudio, 146–147

Índice alfabético de materias 335

monorriel, 105 “reductora de volumen”, 114 Telangiectasias, 17 Tiempo de protrombina (TP), 297 Tomografía computarizada (TC), 45, 50,

Síndrome de Paget-Schroetter (véase tam- bién Trombosis venosa axilosubclavia) de robo vascular, 317 Sistema arterial abdominal, 24 cabeza y cuello, 20 exploración general, 20 extremidad inferior, 25 extremidad superior, 21–22 Sistema fluoroscópico, 123 componentes, 126, 126 f Sistema venoso, exploración extremidades inferiores, 31 (véase también extremidad superior, extremidad inferior) extremidades superiores, 29 superficial, 11 insuficiencia, 16 Sistema venoso superficial, 16 fisiopatología, 16 Soplos, abdominales 25 isquemia intestinal crónica, 252 aneurisma aórtico abdominal, 217 carotídeos, 21, 135 cervicales, asintomáticos, 21 femorales, 27, 166–167 hemodiálisis, 309, 317, 319 Stanford, Sistema de clasificación, 230–232 Stemmer, signo, 32 Subfascial endoscopic perforating vein surgery (SEPS), 282–283 Sulfato de protamina, 182 Swan-Ganz, catéter, arteria pulmonar, en anestesia, 80–81, 81 f , 152 T Tabaquismo, 55, 290 claudicación de la extremidad inferior, 167–169, 176 enfermedad de Raynaud, 267 pérdida de peso, 62 preparación preoperatoria, 75 Takayasu, arteritis, 22–23 Taponamiento cardiaco, 84 Taquicardia, cuidados posoperatorios, 202 Taylor, parche, 194 Técnica de Seldinger modificada, 97, 98 f , 103–104 Tecnología catéteres, 106–107 endoprótesis, 112 introductor, 103–104 guía, 105, 107–108

138, 151, 159, 161, 205–206, 211, 214, 215, 217, 218, 223, 224–225, 244, 253–254, 260–261, 273–274

Torniquete neumático, 198 Trastornos convulsivos, 20–21 Traumatismo cerrado, 113–114

Trendelenburg prueba, 33 t Trombectomía, cirugía, 300 Trombina, inhibidores directos, 287 t Trombo mural, 8 pericatéter, formación, 117 Trombocitopenia inducida por heparina (TIH), 296 Tromboelastograma (TEG), 85 Tromboembolectomía, 189 Tromboembolia fisiopatología pulmonar, 17 (véase Trombosis venosa profunda) prevención, 154 pulmonar, fisiopatología, 17 Tromboembolismo venoso (VTE) estasis, 286 factores de riesgo, 286 hipercoagulabilidad, 287 Tromboendarterectomía, 145 Tromboflebitis superficial, 293, 295–296 supurativa, 30 Trombólisis dirigida por catéter, 18, 51, 115, 234 indicaciones, 115–116 métodos, 116 mecánica 116–117 Trombolítico, tratamiento, 115

complicaciones, 117 farmacocinética, 115 isquemia cerebral transitoria (ICT), 142 indicaciones, 115–116 isquemia de la extremidad, aguda, 189 métodos, 116 Trombofilia, 292 Tromboflebitis, 99 (véase también Síndrome posflebítico) supurativa, 30 Trombosis activador tisular del plasminógeno (aTP), 290 complicación del injerto tardías, 205 tempranas, 203–204 AMPLE

336 Índice alfabético de materias

Vasculares, imágenes, 35–37, 45–46, 50 (Véase también Tratamiento endovascular; pruebas vascula- res no invasivas) Vasodilatadores, 57, 84–85, 87, 108, 175–176, 268 Vasoespasmo pequeños vasos, 22–23 trastornos de la extremidad superior, 262, 267 Vena(s) cubital mediana, 14, en araña, 272 femoral, 11–13 común (VFC), 283 profunda, 11–13 mediana antebraquial, 14

dispositivo de torsión, 105–106 extremidad, 208 vena subclavia, 29 hemodiálisis, 320 inducida por calor endovenoso (TICE), 281–282, 282 t venosa aguda, 16, 21–22, 234 axilosubclavia, 29, 101, 269, 300 etiología, 16 evolución natural, 18 prevención, 292 profunda (TVP), 29 aguda, 16, 18, 31 diagnóstico, 293–294 pletismografía venosa, 36–37, 273–274 pruebas vasculares, ecografía dúplex venosa no invasiva, 52–53, 52 t tratamiento, 296 venografía, 99 subclavia-axilar, 300 Trousseau, síndrome, 291 Tumor células, 291 cerebral, 20–21 cuerpo carotídeo, 21, 151 Tuohy Borst, adaptador, 107–108

perforantes, 11, 13 profundas, 11–13 subclavia, 29 varicosas etiología, 14

inspección, 31–32 presentación clínica, 273 tratamiento médico, 274 quirúrgico, 279

Venografía, 90, 283 ascendente, 100

descendente, 100–101 extremidad superior, 101

U Úlceras neuropáticas del pie, 26, 173 no cicatrizan, 173 pie, 39–40, 43 neuropatía, 26, 173 talón, 191 venosas, 32 Unna, bota, 276–277 Uñas de los dedos de los pies, 190 Urocinasa, 115 V Valsalva, maniobra, 52, 100–101 Válvulas venosas, 13 Vareniclina, 55–56 Variante del gen de protrombina (20210A), 289–290 Vasa vasorum , 2, 9 W Warfarina, 93, 139, 189, 309 anticoagulación oral, 297 dosis, 292 AMPLE por resonancia magnética, 273–274 preparación del paciente y riesgo, 99 trombosis venosa profunda de la extremidad inferior, 101 Ventilación/perfusión pulmonar (V/Q), 295 Vertebrobasilar, insuficiencia, 149 Veteran’s Affairs Asymptomatic Carotid Stenosis study , 143 Veterans Affairs Trial 309 (VA 309), 139 Virchow tríada, 16 Vitaminas del complejo B, 60 Vitek, catéter, 106–107

SECCIÓN III: IDENTIFICACIÓNY TRATAMIENTO DEL RIESGOCARDIOVASCULAR

6

Factores de riesgo y modificación del riesgo

Conforme los pacientes envejecen, se incrementa el número de trastornos que pueden tener efectos adversos sobre la salud y sobre el riesgo quirúrgico. Muchos de estos pade- cimientos son factores de riesgo para ateroesclerosis que incrementan el riesgo de enfer- medad arterial coronaria y enfermedad vascular periférica (p. ej., enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores y enfermedad cerebrovascular) (fig. 6-1). Cuando se controlan estos factores, se reduce el riesgo de progresión de enfermedad vascular y de eventos perioperatorios adversos; sin embargo, cuando no se controlan estos factores de riesgo, se combinan con el desarrollo de enfermedad vascular e incrementan el riesgo de eventos adversos perioperatorios. Este capítulo se centra en algunos de estos factores de riesgo cardiovascular y en el asesoramiento de los pacientes sobre cómo reducir los eventos cardiovasculares cerca del momento de las intervenciones vasculares. En el capítulo 7 FIGURA 6-1  Intervalo de impacto independiente de cada factor de riesgo aterosclerótico en el desarrollo de enfermedad vascular de las extremidades inferiores. El tabaquismo indica comparación con un exfumador (tomada de Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ; por el comité editorial. ACC/ AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease [lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic]: a collaborative report from the AAVS/SVS/SCAI/SVMB/SIR and the ACC/AHA task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol . 2005;e1-e192, con autorización). AMPLE Tabaquismo Diabetes Hipertensión Hipercolesterolemia Hiperhomocisteinemia Proteína C reactiva Riesgo relativo .5 1 2 3 4 5

54

Capítulo 6 / Factores de riesgo y modificación del riesgo 55

se revisan vías específicas que pueden utilizarse para estratificar el riesgo en el periodo perioperatorio cuando se planifican intervenciones vasculares específicas. I. ABUSO DE TABACO. El tabaquismo es un factor predictivo independiente de enfer- medad vascular, de fracaso de intervenciones vasculares y de eventos adversos perio- peratorios. Cuando el tabaquismo se asocia con el desarrollo de enfermedad arterial coronaria, existen evidencias de que los efectos negativos se centran más en las circu- laciones cerebrovascular y de las extremidades inferiores. El tabaquismo incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) al menos dos veces y el riesgo de enfer- medad oclusiva de las extremidades inferiores en 4 a 6 veces (dos veces su impacto negativo sobre la circulación coronaria). El uso continuo del tabaco es la causa de progresión de la enfermedad vascular, mientras que la interrupción del tabaquismo reduce sus efectos. Estudios clínicos han demostrado que el riesgo de muerte, infarto miocárdico (IM), amputación y fracaso de un injerto de derivación son menores en aquellos que interrumpieron el tabaquismo en comparación con los fumadores acti- vos. No se comprende por completo el mecanismo preciso de los efectos nocivos del tabaquismo sobre el corazón y los vasos sanguíneos, en parte por el hecho de que el entorno clínico producido por la combustión del tabaco produce miles de productos químicos secundarios. En términos generales se acepta que la nicotina es estimulante y es el componente adictivo del tabaco. Pese a sus propiedades adictivas, la nicotina no parece causar los efectos secundarios del tabaquismo sobre el sistema vascular. Los agentes oxidantes en el tabaco causan vasoconstricción, hipertensión y disfunción endotelial, que además de la inhibición de la prostaciclina, ocasionan un estado de hipercoagulabilidad relativa. El efecto de estas sustancias oxidantes en el humo del cigarrillo ocasiona incremento en el depósito de lípidos, en la agregación plaquetaria y disfunción de las células de músculo liso. En conjunto, estos efectos nocivos estimulan la formación de nuevas lesiones ateroescleróticas y ocasionan que las lesiones existen- tes sean menos estables y más propensas a la trombosis. No es fácil convencer a los fumadores de que interrumpan el hábito, a causa de una adicción química difícil de controlar. Estudios clínicos muestran que las técnicas disponibles para ayudar a los pacientes a interrumpir el tabaquismo tienen poca pro- babilidad de éxito a menos que el paciente desee interrumpir el hábito y esté dispuesto a comprometerse con un plan de interrupción de tabaquismo de múltiples facetas. Los pacientes que comprenden el impacto negativo del tabaquismo continuo sobre su enfermedad y aquellos con buena motivación y mecanismos de sostén, por lo general interrumpirán el hábito. Por desgracia, no todos los pacientes tienen la combinación de comprensión, motivación y apoyo, ya que sólo 40% de los hombres y 30% de las mujeres que interrumpan el tabaquismo se mantienen sin continuar con el hábito después de un año. La mayor parte de los estudios de interrupción del tabaquismo con farmaco- terapia se han centrado en la nicotina como el elemento adictivo en el tabaco. El tra- tamiento de sustitución de nicotina está disponible en varias formas, lo que incluye parches transdérmicos, goma de mascar, atomizadores nasales, inhaladores y barras que simulan a los cigarrillos. La vareniclina, un nuevo agonista de los receptores nico- tínicos que se basa en la estructura de la citosina ha mostrado su eficacia para ayudar a los individuos a interrumpir el tabaquismo. El bupropión es un antidepresivo que se ha utilizado con cierto éxito para reducir los síntomas de abstinencia y para lograr la interrupción del tabaquismo. El tratamiento combinado consiste en bupropion más sustitución de nicotina y ha demostrado en algunos estudios que mejora las tasas de interrupción del tabaquismo en comparación con cualquiera de los tratamientos aislados (fig. 6-2). Se está valorando una nueva vacuna de nicotina que en teoría activa el sistema inmunitario contra este compuesto químico antes de que alcance el encéfalo y cause los efectos adictivos. La mayor parte de los estudios han encontrado que se incrementa la eficacia de cualquiera de estos fármacos para ayudar en la interrupción del tabaquismo si se combina con asesoría formal, con psicoterapia o con ambos. Sin AMPLE

56 Sección III / Identificación y tratamiento del riesgo cardiovascular

30

20

10

(porcentaje de pacientes)

0 Tasas de interrupción del tabaquismo

– + – + – + – + 0–1 2–3 4–8 > 8

Sesiones de asesoría (núm.) Uso de fármacos

importar el método utilizado, los mejores resultados a largo plazo a la fecha reportan tasas de interrupción del tabaquismo de sólo 20 a 25%, aunque la evidencia sugiere que las tasas pueden ser más elevadas con los nuevos agonistas de receptores de nicotina. II. HIPERTENSIÓN. El tratamiento y control de la hipertensión arterial retrasa el desarrollo y la progresión de la enfermedad arterial periférica y el riesgo de eventos adversos car- díacos en el periodo perioperatorio, por ejemplo, el ACV, IM y muerte de causa cardio- vascular. El riesgo de estos trastornos es dos a cuatro veces más elevado en pacientes con hipertensión en comparación con individuos con buena presión arterial. Las guías tradicionales han establecido la presión arterial de 140 mm Hg o más baja y la pre- sión diastólica de 90 mm Hg o más baja como la cifra ideal “normal”. Información más reciente sugiere que reducir esta cifra ideal a 130/80 o menor puede ser beneficioso en pacientes con diabetes, insuficiencia renal y ciertas formas de cardiopatía. Tres categorías comunes de fármacos antihipertensivos incluyen los β -bloquea- dores , antagonistas de los canales del calcio y fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina, ya sean inhibidores de la enzima convertidora de angioten- sina (inhibidores de la ECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina . Los b -bloqueadores y los inhibidores de la ECA han demostrado reducir la incidencia de IM y de muerte de causa cardiovascular en individuos con enfermedad arterial coronaria mientras que se ha comprobado que los inhibidores de la ECA reducen los mismos resultados adversos en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Mientras que se ha pasado por alto la eficacia del tratamiento con b -bloqueadores para reducir las com- plicaciones cardiovasculares perioperatorias, su uso para reducir los eventos cardiacos a largo plazo en individuos con enfermedad arterial coronaria conocida permanece como un tratamiento fundamental. De esta forma, se incluye en la mayor parte de tratamientos médicos de pacientes con enfermedades vasculares. Los fármacos que antagonizan el sistema renina-angiotensina-aldosterona son eficaces para reducir la presión arterial y por tanto tienen efectos favorables sobre la remodelación de la pared arterial y de las células miocárdicas. No están bien definidos los aspectos específicos de estos efectos y representan un área importante de investi- gación; sin embargo, estos fármacos en particular podrían modificar de manera favo- rable el aparato cardiovascular a través de mecanismos que son independientes de la presión arterial. FIGURA 6-2  Abstinencia del tabaquismo con base en el tratamiento utilizado a 6 y 12 meses (tomada de Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch or both for smoking cessation. N Engl J Med. 1999;340:685-691, con autorización). AMPLE

Capítulo 6 / Factores de riesgo y modificación del riesgo 57

La clonidina es un fármaco de acción central y la hidralazina un vasodilatador y ambos fármacos son útiles en el tratamiento de grados más significativos de hiperten- sión; diuréticos como la hidroclorotiazida y furosemida pueden utilizarse solos o en combinación con otro fármaco antihipertensivo. La mejoría en el control de la presión arterial también puede lograrse mediante la modificación a un estilo de vida saludable, como la mejora en el régimen alimentario, la pérdida de peso y el inicio de un programa de ejercicios. Si la presión arterial permanece elevada y resistente al tratamiento des- pués de meses de recibir múltiples fármacos, una posible causa a considerar sería la enfermedad arterial oclusiva renal (p. ej., hipertensión renovascular). III. HIPERLIPIDEMIA. El control de los lípidos séricos elevados puede reducir la progresión de la ateroesclerosis. En particular, las estatinas o inhibidores de la reductasa de la hidroximetilglutaril-CoA (HMG-CoA) controlan las concentraciones de colesterol y también parecen detener la aterogénesis e incluso llegan a ocasionar regresión de la placa. Esta clase de fármacos suele tener efectos útiles en el endotelio vascular y en las células del músculo liso y posee propiedades antitrombóticas. El uso de estatinas ha demostrado reducir todos los tipos de eventos cardiovasculares. En el estudio clínico Scandinavian Simvastatin Trial , la farmacoterapia para tratamiento de la hipercoleste- rolemia se asoció con reducción de 38% en el desarrollo o empeoramiento de la clau- dicación. El estudio clínico Heart Protection Study reportó reducciones en la frecuencia de eventos coronarios y en la necesidad de intervenciones periféricas en individuos con y sin enfermedad vascular periférica diagnosticada, que recibían simvastatina (fig. 6-3). Las revisiones retrospectivas han reportado reducciones en las reestenosis de endarterectomía carotídea y mejoría en la durabilidad en individuos que recibían fármacos hipolipemiantes. FIGURA 6-3  Efecto del uso de simvastatina en individuos con y sin enfermedad vascular periférica sobre los puntos de valoración cardiovascular mayores de eventos coronarios, ACV y necesidad de revascularización (tomada de Heart Protection Study Collaborative Group. Randomized trial of the effects of cholesterol-lowering with simvastatin on peripheral vascular and other major vascular outcomes in 20,536 people with peripheral arterial disease and other high-risk conditions. J Vasc Surg. 2007;45:645-654, con permiso). AMPLE Grupo con eventos vasculares mayores y enfermedades previas Eventos coronarios mayores Enfermedad arterial periférica Sin enfermedad arterial periférica Subtotal:eventos coronarios ACV Arteriopatía periférica Sin arteriopatía periférica Subtotal:ACV Revascularización Enfermedad arterial periférica Sin enfermedad arterial periférica Subtotal: revascularización Eventos vasculares mayores Enfermedad arterial periférica Sin enfermedad arterial periférica Grupo que recibió simvastatina Grupo que recibió placebo Tasa de eventos (95% IC) Valor de p para la heterogeneidad Mejores resultados con placebo ( 10 267 ) Mejores resultados con simvastatina ( 10 269 ) 369 (10.9%) 529 (7.7%) 465 (13.8%) 747 (10.8%) 898 (8.7%) 1212 (11.8%) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 p = 0.3 p = 0.7 p = 0.7 p = 0.5 0.76 (0.70 – 0.83) p < 0.0001 0.76 (0.72 – 0.81) p < 0.0001 0.75 (0.66 – 0.85) p < 0.0001 0 . 73 ( 0 . 67 – 0 . 79 ) p < 0.0001 179 (5.3%) 265 (3.8%) 444 (4.3%) 466 (13.8%) 473 (6.9%) 939 (9.1%) 895 (26.4%) 1138 (16.5%) 2033 (19.8%) 1101 (32.7%) 1484 (21.5%) 2585 (25.2%) 603 (17.9%) 602 (8.7%) 585 (5.7%) 242 (7.2%) 343 (5.0%) 1205 (11.7%) Todos los pacientes

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