Manual de medicina vascular

Capítulo 6 / Factores de riesgo y modificación del riesgo 59

Es importante comprender que este beneficio no tiene relación con la mejoría de los síntomas de las extremidades inferiores o la distancia que camina un individuo con claudicación, pero reduce el riesgo de ACV e infarto miocárdico a lo largo de la vida. Como ejemplo, el metaanálisis Antithrombotic Trialists’ Collaboration demostró una tasa más baja de IM, ACV y muerte de causa vascular en pacientes con enfermedad vascu- lar periférica que recibieron tratamiento antiplaquetario. Esta reducción fue de 20% a 30% en individuos con claudicación intermitente y en aquellos sometidos a injerto de derivación arterial periférica o angioplastia periférica. El tratamiento antiplaquetario también reduce los eventos cardiovasculares subsiguientes en individuos con enfer- medad cerebrovascular asintomática y con otros factores de riesgo aterógeno. El uso de tratamiento antiplaquetario después de una ACV o antes de la endarterectomía carotídea ha demostrado reducir el riesgo de ACV. La mayor parte de los estudios de eficacia del tratamiento antiplaquetario se han centrado en el uso de ácido acetilsalicílico , que ocasiona inhibición competitiva de la enzima ciclooxigenasa en la plaqueta. La inhibición de la ciclooxigenasa antago- niza la producción de prostaglandinas y tromboxano A2 (TXA2) a partir del ácido araquidónico. El efecto nocivo de TXA2 proviene de su activación del sitio de unión GP IIb/IIIa en la plaqueta, lo que permite que el fibrinógeno se una y ocasiona que las plaquetas se agreguen. Al inhibir la ciclooxigenasa y finalmente a TXA2, el ácido acetilsalicílico evita la agregación plaquetaria, con un efecto que dura casi 72 horas y puede lograrse con 80 mg de ácido acetilsalicílico al día, lo que ha reducido el riesgo de hemorragia en comparación con la dosis de 325 mg. El clopidogrel es otro fármaco antiplaquetario (75 mg por día) que actúa como inhibidor no competitivo del receptor de difosfato de adenosina (ADP) en las pla- quetas. El efecto del clopidogrel en este receptor es irreversible y persiste durante la vida de la plaqueta, que es de casi 7 a 10 días. La unión del ADP a su receptor plaque- tario es necesario para la activación del mismo receptor GP IIb/IIIa desencadenado por TXA2. El receptor IIb/IIIa es importante como sitio de unión para el fibrinógeno, ya que inicia la agregación plaquetaria. Los receptores de ADP de baja y alta afinidad están presentes en las plaquetas y el metabolito activo del clopidogrel también inhibe los receptores de ADP de baja afinidad. A través de estas acciones sobre los sitios de unión al ADP y finalmente al receptor GP IIb/IIIa, el clopidogrel proporciona un efecto antiplaquetario más amplio o más potente que el ácido acetilsalicílico en la mayoría de los pacientes. Se reportaron los resultados del estudio clínico Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE) . En individuos con antecedente de IM o ACV o en aquellos con diagnóstico de enfermedad vascular periférica, el clopidogrel redujo los eventos cardiovasculares en 8.7% (5.32 frente a 5.83% por año) en compara- ción con el ácido acetilsalicílico. En individuos con enfermedad vascular periférica, fue mayor el beneficio con clopidogrel con riesgo de muerte de causa vascular, ACV o IM que se redujeron en casi 24% (3.71% en comparación con 4.86% por año) a tres años. Los resultados del estudio CAPRIE favorecieron el uso de clopidogrel y muchos de los médicos que tratan enfermedades vasculares periféricas utilizan este fármaco como tratamiento de primera línea con base en estos resultados. Sin embargo, la reducción del riesgo absoluto con clopidogrel en el estudio CAPRIE fue pequeña y el ácido ace- tilsalicílico permaneció como el tratamiento antiplaquetario establecido y de menor costo. Estos resultados son relevantes cuando se considera el uso de un fármaco que se consumirá por varios años; algunos médicos prefieren utilizar ácido acetilsalicílico como tratamiento inicial y utilizar clopidogrel como una alternativa eficaz. El trata- miento combinado de ácido acetilsalicílico y clopidogrel es motivo de controversia y no existen estudios que hayan mostrado beneficios del tratamiento con uno o dos fármacos. Ha sido difícil demostrar los beneficios del tratamiento antiplaquetario dual en estudios clínicos, por el incremento en el riesgo de hemorragia asociada con la com- binación de estos fármacos. Si bien la pregunta de qué fármaco antiplaquetario utilizar, no tiene una sola respuesta, existen guías clínicas que ayudan al médico a tomar decisiones en esta área. Existen consensos basados en varios estudios clínicos que refieren que está indicada AMPLE