Manual de medicina vascular

62 Sección III / Identificación y tratamiento del riesgo cardiovascular

estructurado o supervisado es importante en individuos con enfermedad vascular periférica. Caminar incrementa la adaptación metabólica del músculo estriado a la isquemia y puede mejorar el flujo sanguíneo colateral, ocasionando estabilización o mejoría de la claudicación. Pueden iniciarse diversos programas de marcha en pacien- tes con enfermedad vascular; sin embargo, un programa simple que ha ayudado a la mayor parte de los autores hace énfasis en los siguientes cuatro conceptos: A. Tiempo dedicado a la caminata. Los pacientes establecen un periodo definido para caminar, más allá del que realizan como parte de sus actividades cotidianas. Los pacientes que no tienen tiempo o capacidad para comprometerse con el programa de marcha diario deben ser asesorados para que dediquen tiempo para realizar ejercicio leve o moderado cada tercer día o tres o cuatro veces por semana, lo que podría ser beneficioso. B. Instrucciones para la marcha. Se pide a los pacientes que caminen a una velocidad cómoda y que se detengan por un periodo breve siempre que experimentan dolor sig- nificativo en las extremidades inferiores (claudicación). Si el paciente no experimenta dolor en las extremidades inferiores, deben continuar caminando por los 30 a 45 minu- tos reservados para el programa. En malas condiciones climáticas, los pacientes pue- den utilizar una banda sinfín o una bicicleta estacionaria o bien, caminar en interiores (p. ej., en un centro comercial). Debe continuarse la rutina de caminata-reposo hasta que el paciente haya realizado al menos 30 min de marcha (sin incluir los periodos de reposo). Es útil informar a los pacientes que conforme se adapten las extremidades inferiores, disminuirá la frecuencia y duración de los periodos de reposo. C. Registro del tiempo de caminata, de la distancia y de la pérdida de peso. Debe alen- tarse a los pacientes a que registren su programa de marcha, incluido el tiempo y la distancia, en un calendario o un diario. Los pacientes obesos deben combinar es- ta actividad con mediciones diarias o semanales del peso corporal, ya que el éxito con la caminata a menudo va de la mano con la pérdida de peso. Responsabiliza al paciente y ofrece un medio para valorar el éxito a lo largo del tiempo. Después de 6 a 8 semanas, la mayor parte de los pacientes pueden duplicar o triplicar la distancia que caminan con comodidad y pueden lograr la pérdida de peso. D. Supervisión y vigilancia. Una visita de vigilancia con el personal de salud o una lla- mada telefónica de uno de los miembros del equipo vascular del paciente durante este periodo es fundamental para proporcionar apoyo y supervisión de este importante esfuerzo. Lecturas recomendadas Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/ CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. Circulation . 2011;124:e54-e130. CAPRIE Steering Committee. A randomized blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Lancet . 1996;348:1329-1339. Conte MS, Pomposelli FB, Clair DG, et al. Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities: management of asymp- tomatic disease and claudication. J Vasc Surg . 2015;61:2S-41S. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C. et al. 2016 AHA/ACC Guidelines on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: a report from the American College of Cardiology/American Heart Association task force on Clinical Practice Guidelines. Circulation . 2017;135:e726-e779. Heart Protection Study Collaborative Group. Randomized trial of the effects of choleste- rol-lowering with simvastatin on peripheral vascular and other major vascular outco- mes in 20,536 people with peripheral arterial disease and other high-risk conditions. J Vasc Surg . 2007;45:645-654. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al., Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg . 2007;45(suppl S):S5-S61. AMPLE