Manual Washington® de medicina de urgencias

Manual Washington ® de Medicina de urgencias

Division of Emergency Medicine Washington University Mark D. Levine W. Scott Gilmore AMPLE School of Medicine St. Louis, Missouri

MANUAL WASHINGTON ® DE MEDICINA DE URGENCIAS

AMPLE

MANUAL WASHINGTON ® DE MEDICINA DE URGENCIAS

Mark D. Levine, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor, Division of Emergency Medicine Course Director, Medical Student Education Washington University School of Medicine Assistant Medical Director, St. Louis Fire Department St. Louis, Missouri

W. Scott Gilmore, M.D., E.M.T.-P., F.A.C.E.P., F.A.E.M.S. Assistant Professor, Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Attending Physician SSM Health St. Mary’s Hospital Medical Director, St. Louis Fire Department St. Louis, Missouri AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Traducción Dra. Diana Jiménez González Especialista en Ginecología y Obstetricia, Subespecialista en Medicina Materno-Fetal. Hospital Médica Sur Lomas Revisión científica David Santiago Germán Dr. en C., Especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas del H.G.R. No.1 del IMSS Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina de Urgencias Coordinador del Comité de Investigación de la Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia, A.C.

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García

Cuidado de la edición: Isabel Vehil Riera Composición: Servei Gràfic NJR, S.L.U. Diseño de portada: Jesús Esteban Mendoza Murillo Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y produc- tos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Copyright © 2018 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN edición original: 978-14-96379-25-2 AMPLE Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer ISBN edición en español: 978-84-17033-75-0 Depósito legal: M-7505-2018 Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Washington Manual TM of Emergency Medicine, de Marc D. Levine y W. Scott Gilmore, publicada por Wolters Kluwer

Dedicamos este manual a todos nuestros profesores y mentores, incluyendo los profesionales prehospitalarios, enfermeras y equipo de enfermería, y a todos aquellos que continúan apoyándonos y enseñándonos a lo largo del camino.

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Prefacio Tenemos el honor y privilegio de crear la 1.ª edición de Manual Washington ® de Medicina de urgencias . Las series del Manual Washington ® se conocen en todo el mundo como un recurso de alta calidad para estudiantes y residentes por igual, y estamos encantados de unirnos a esta prestigiosa serie de publicaciones. Queremos agradecer a los residentes y académicos que dedicaron tiempo de sus ocupadas agendas para escribir y revisar los capítulos. Agradecemos especialmente al Dr. Brent Ruoff, quien proporcionó la planificación y el apoyo para permitirnos em- prender este proyecto. No podemos expresar suficiente gratitud a Andrea Ramírez, quien tuvo la ardua tarea de mantener todo el trabajo de oficina en orden. Agradecemos también al Dr. TomDeFer, quien orientó a los editores en nuestra dirección. Y a nuestras familias, sin cuyo apoyo no podríamos haber logrado lo que tenemos hoy, nuestro amor y gratitud es evidente.

Mark D. Levine, M.D., F.A.C.E..P W. Scott Gilmore, M.D., E.M.T.-P., F.A.C.E.P., F.A.E.M.S.

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Colaboradores Enyo Ablordeppey, M.D., M.P.H. Assistant Professor Director of Critical Care Ultrasound Training Program Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Aldo Andino, M.D. Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Chandra Aubin, M.D. Associate Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Kevin Baumgartner, M.D. Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Rebecca Bavolek, M.D. Associate Clinical Professor Department of Emergency Medicine David Geffen School of Medicine at UCLA Ronald Reagan UCLA Medical Center Los Angeles, California Vincent Boston, M.D. Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Joseph Brancheck, M.D. Resident Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Christopher Brooks, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Blake Bruton, R.N., M.D. Resident Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Robert Bucelli, M.D., Ph.D. Assistant Professor Department of Neurology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Matthew Burford, M.D. Clinical Fellow Department of Neurology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Bob Cambridge, D.O., M.P.H. Attending Physician R. Adams Cowley Shock Trauma Center Baltimore, Maryland Christopher R. Carpenter, M.D., M.Sc. Associate Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Douglas Char, M.D., M.A. Professor Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Stephanie Charshafian, M.D. Chief Resident

Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children's Hospital St. Louis, Missouri AMPLE

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viii       Colaboradores

Rahul Chhana, M.D. Resident Department of Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Kelly Counts, A.P.R.N., A.C.N.P.-B.C., F.N.P.-C. NP/PA Lead–Emergency Services Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Christina Creel-Bulos, R.N.-B.S.N., M.D. Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children's Hospital St. Louis, Missouri Kevin M. Cullison, M.D. Instructor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Tracy Cushing, F.N.P.-B.C., A.N.P.-B.C., N.P.-C. Nurse Practitioner Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Julianne S. Dean, D.O. Fellow Anesthesia Critical Care, BCEM Department of Anesthesia Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Tanya Devnani, M.D. Resident Division of Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Monsanto Company St. Louis, Missouri Kurt Eifling, M.D. Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Carol Faulk, M.D. Resident Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine Barnes Jewish Hospital St. Louis, Missouri Caitlin Fuqua, M.D. Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes Jewish Hospital and St. Louis Children's Hospital St. Louis, Missouri Gary M. Gaddis, M .D., Ph.D. Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri AMPLE Maia Dorsett, M.D., Ph.D. Clinical Fellow, Emergency Medical Services Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri William Dribben, M.D. Assistant Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri S. Eliza Dunn, M.D. Assistant Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Washington University Medical Sciences Outreach Lead

Colaboradores       ix

W. Scott Gilmore, M.D., E.M.T.-P., F.A.C.E.P., F.A.E.M.S. Assistant Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Attending Physician SSM Health St. Mary’s Hospital Medical Director St. Louis Fire Department St. Louis, Missouri P. Gabriel Miranda Gomez, M.D. Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Daniel S. Greenstein, M.D. Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Matthew Greer, M.D. Critical Care Fellow Department of Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Martin H. Gregory, M.D. Resident Department of Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Maureen Gross, M.D. Emily Harkins, M.D. M.P.H. Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Stephen Hasak, M.D., M.P.H. Clinical Fellow Division of Gastroenterology Department of Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Laura Heitsch, M.D. Assistant Professor Division of Emergency Medicine and Department of Neurology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri SueLin M. Hilbert, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P. Assistant Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Christopher Holthaus, M.D. Assistant Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Lucy Yang Hormberg, J.D., M.D. Chief Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Stacey House, M.D., Ph.D. Assistant Professor Director of Research in Emergency Medicine Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri AMPLE Clinical Fellow Sports Medicine Department of Orthopedics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

x       Colaboradores

Randall A. Howell, D.O. Assistant Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Steven Hung, M.D. Chief Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Louis Jamtgaard, M.D. Attending Physician Department of Emergency Medicine Mosaic Life Care St. Joseph, Missouri Reuben D. Johnson, M.D. Assistant Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Randy Jotte, M.D. Associate Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Deborah Shipley Kane, M.D. Assistant Professor Ultrasound Fellowship Director Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Peter Kang, M.D. Resident Physician Department of Neurology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri

Jacob Keeperman, M.D., F.A.C.E.P., F.A.E.M.S. Assistant Professor Division of Critical Care Medicine Assistant Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Grant Kleiber, M.D. Assistant Professor Department of Surgery, Division of Plastic and Reconstructive Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Daniel C. Kolinsky, M.D. Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Christopher Lawrence, M.D. Chief Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Mark D. Levine, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor Division of Emergency Medicine Course Director Medical Student Education Washington University School of Medicine

Assistant Medical Director St. Louis Fire Department St. Louis, Missouri Lawrence Lewis, M.D. Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri AMPLE

Colaboradores       xi

Stephen Y. Liang, M.D., M.P.H.S. Assistant Professor Divisions of Emergency Medicine and Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Chien-Jung Lin, M.D., Ph.D. Fellow, Cardiovascular Division Department of Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri David B. Liss, M.D. Clinical Fellow Medical Toxicology Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Matthew C. Loftspring, M.D., Ph.D. Resident Department of Neurology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Lydia Luangruangrong, M.D. Attending Physician Kaiser Permanente San Leandro/Freemont Department of Emergency Medicine San Francisco, California Al Lulla, M.D. Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Aurora Lybeck, M.D. Clinical Instructor Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Sara Manning, M.D. Attending Physician University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland

Jordan Maryfield, M.D. Resident Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Nicole Messenger, M.D. Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Christopher P. Miller, M.D. Resident Physician Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Sahar Morkos El Hayek, M.D. Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Daniel K. Mullady, M.D., F.A.S.G.E. Associate Professor Director Interventional Endoscopy Division of Gastroenterology Department of Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Sonya Naganathan, M.D. Resident

Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri AMPLE

xii       Colaboradores

Joan Noelker, M.D. Instructor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Alicia Oberle, M.D. Clinical Fellow Ultrasound Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Lauren O’Grady, M.D. Chief Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri David Page, M.D. Fellow, Critical Care Department of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Peter Panagos, M.D., F.A.C.E.P., F.A.H.A. Associate Professor Division of Emergency Medicine and Department of Neurology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Anna Arroyo Plasencia, M.D., S.F.H.M. Assistant Professor Department of Medicine Michigan Medicine University of Michigan Ann Arbor, Michigan Robert Poirier, M.D., M.B.A. Assistant Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Department of Internal Medicine Division of Pulmonary Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Niall Prendergast, M.D. Resident Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Gregory Ratti, M.D. Instructor Department of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Nicholas Renz, M.D. Instructor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Carla Robinson-Rainey, A.C.N.P.-B.C. Staff Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Laura Ruble, M.S., M.D. Resident Physician Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri AMPLE Gregory M. Polites, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Louis H. Poppler, M.D., M.S.C.I. Resident Division of Plastic and Reconstructive Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Amanda Poskin, A.N.P.

Colaboradores       xiii

Evan Schwarz, M.D., F.A.C.E.P., F.A.C.M.T. Assistant Professor

Xiaowen Wang, M.D. Resident Department of Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Michael Weaver, M.D. Chief Resident Clinical Instructor Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Aimee Wendelsdorf, M.D. Clinical Fellow Critical Care Department of Anesthesia Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Brian T. Wessman, M.D., F.A.C.E.P., F.C.C.M. Associate Professor Department of Anesthesiology Divisions of Critical Care Medicine and Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Michael Willman, M.D. Chief Resident Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Nathan Woltman, M.D. Assistant Professor

Medical Toxicology Section Chief Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri David Seltzer, M.D. Assistant Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jeffrey Siegler, M.D., E.M.T.-P., E.M.T.-T. Instructor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Elizabeth Silbermann, M.D. Resident Department of Neurology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Clark Samuel Smith, M.D. Clinical Fellow Emergency Medical Services Denver Health Medical Center Denver, Colorado A. Benjamin Srivastava, M.D. Resident Department of Psychiatry Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Daniel Theodoro, M.D. Assistant Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jason Wagner, M.D. Assistant Professor Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Department of Emergency Medicine Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland Diana Zhong, M.D. Resident Department of Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri AMPLE

Índice de capítulos

Urgencias cardiovasculares 1 Urgencias cardiovasculares: síndrome coronario agudo  1 Xiaowen Wang y Stacey House 2 Urgencias cardiovasculares: abordaje del ECG y las arritmias  6 Clark Samuel Smith y Rebecca Bavolek 3 Urgencias cardiovasculares: sistema arterial   12 Enyo Ablordeppey 4 Urgencias cardiovasculares: sistema venoso   17 Chien-Jung Lin y Stacey House 5 Urgencias cardiovasculares: insuficiencia cardíaca y miocardiopatías   21 Rahul Chhana y Stacey House 6 Urgencias cardiovasculares: hipertensión  25 Nicole Messenger y Stacey House 7 Urgencias cardiovasculares: pericarditis   31 Stacey House 8 Urgencias cardiovasculares: enfermedad cardíaca valvular   34 Rahul Chhana Trastornos dermatológicos 9 Trastornos dermatológicos: descripción general   40 Christopher Lawrence 10 Urgencias dermatológicas: dermatitis   43 Lauren O’Grady y SueLin M. Hilbert 11 Urgencias dermatológicas: infecciones   45 Blake Bruton, Michael Willman y Stephen Y. Liang 12 Urgencias dermatológicas: síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica   52 Lydia Luangruangrong y Caitlin Fuqua Urgencias endocrinas 13 Urgencias endocrinas: alteraciones suprarrenales  56 Reuben D. Johnson 14 Urgencias endocrinas: tumores endocrinos/feocromocitoma   58 Reuben D. Johnson AMPLE

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Índice de capítulos       xv

15 Urgencias endocrinas: regulación de la glucosa  60 Matthew Greer y Brian T. Wessman 16 Urgencias endocrinas: trastornos tiroideos  64 Sara Manning, Chandra Aubin y Reuben D. Johnson

Urgencias ambientales 17 Urgencias ambientales: mordeduras, picaduras y envenenamientos  69 Lauren O’Grady y William Dribben 18 Urgencias ambientales: ahogamiento  77 P. Gabriel Miranda Gomez y Joan Noelker 19 Urgencias ambientales: disbarismo y buceo   80 Kurt Eifling y Joan Noelker 20 Urgencias ambientales: lesiones eléctricas   85 P. Gabriel Miranda Gomez, Kurt Eifling, Joan Noelker y David Seltzer 21 Urgencias ambientales: mal de altura  87 Kurt Eifling y Joan Noelker 22 Urgencias ambientales: hipertermia e hipotermia  92 Aurora Lybeck y Joan Noelker

Urgencias gastrointestinales 23 Urgencias gastrointestinales: pared abdominal   97 Gregory M. Polites 24 Urgencias gastrointestinales: esofágicas  100 Sonya Naganathan 25 Urgencias gastrointestinales: anorrectales  102 Mark D. Levine 26 Urgencias gastrointestinales: vesícula biliar y tracto biliar  107 Martin H. Gregory y Daniel K. Mullady 27 Urgencias gastrointestinales: estómago  116 Joseph Brancheck, Stephen Hasak, y Robert Poirier 28 Urgencias gastrointestinales: hígado  124 Michael Weaver y Robert Poirier 29 Urgencias gastrointestinales: intestino grueso   130 Mark D. Levine AMPLE

xvi       Índice de capítulos

30 Urgencias gastrointestinales: pancreatitis  136 David Page y Brian T. Wessman 31 Urgencias gastrointestinales: intestino delgado  139 Mark D. Levine

Otras urgencias y evaluaciones 32 Evaluación geriátrica  145 Christopher R. Carpenter 33 Urgencias del oído  150 Mark D. Levine 34 Urgencias oculares  154 Tracy Cushing y Mark D. Levine 35 Urgencias bucofaríngeas  162 Mark D. Levine

Urgencias hematológicas 36 Urgencias hematológicas: hemofilia  170 Mark D. Levine 37 Urgencias hematológicas: púrpura trombocitopénica idiopática  174 Amanda Poskin y Christopher Brooks 38 Urgencias hematológicas: enfermedad de células falciformes   176 Kevin Baumgartner y Christopher Brooks 39 Urgencias hematológicas: reacciones transfusionales y sus complicaciones  180 Aimee Wendelsdorf 40 Urgencias hematológicas: púrpura trombocitopénica trombótica  185 Jordan Maryfield 41 Reacciones alérgicas y anafilaxia  188 W. Scott Gilmore Urgencias infecciosas 42 Selección y administración escalonada de antimicrobianos en urgencias  191 Diana Zhong y Stephen Y. Liang 43 Urgencias infecciosas: enfermedades infecciosas emergentes  195 Diana Zhong y Stephen Y. Liang AMPLE

Índice de capítulos       xvii

44 Urgencias infecciosas: infecciones en el paciente inmunodeprimido  201 Julianne S. Dean y Stephen Y. Liang 45 Urgencias infecciosas: sepsis   203 Christopher Holthaus y Stephen Y. Liang 46 Urgencias infecciosas: enfermedades de transmisión sexual  208 SueLin M. Hilbert 47 Urgencias infecciosas: enfermedades transmitidas por garrapatas  215 Steven Hung y Stephen Y. Liang 48 Urgencias infecciosas: enfermedades infecciosas tropicales  223 Steven Hung y Stephen Y. Liang

Urgencias electrolíticas 49 Urgencias electrolíticas: calcio  231 Mark D. Levine 50 Urgencias electrolíticas: potasio  234 Lauren O’Grady 51 Urgencias electrolíticas: sodio  238 Emily Harkins y Lauren O’Grady

Urgencias musculoesqueléticas 52 Urgencias musculoesqueléticas: espondilitis anquilosante  241 Al Lulla 53 Urgencias musculoesqueléticas: artropatías  244 Mark D. Levine 54 Urgencias musculoesqueléticas: fracturas por compresión  252 Al Lulla 55 Urgencias musculoesqueléticas: abscesos epidurales  254 Al Lulla 56 Urgencias musculoesqueléticas: lesiones y trastornos de la mano y la muñeca  257 Louis H. Poppler y Grant Kleiber 57 Urgencias musculoesqueléticas: miopatías inflamatorias  263 Maureen Gross 58 Urgencias musculoesqueléticas: osteomielitis  266 Daniel C. Kolinsky y Stephen Y. Liang AMPLE

xviii       Índice de capítulos

59 Urgencias musculoesqueléticas: síndromes de sobreuso  268 Mark D. Levine 60 Urgencias musculoesqueléticas: dolor lumbar  272 Al Lulla 61 Urgencias musculoesqueléticas: ciática   275 Al Lulla 62 Urgencias musculoesqueléticas: estenosis espinal   278 Al Lulla Urgencias neurológicas 63 Urgencias neurológicas: neuropatías craneales   280 Matthew C. Loftspring y Robert Bucelli 64 Urgencias neurológicas: enfermedades desmielinizantes  290 Elizabeth Silbermann y Robert Bucelli 65 Urgencias neurológicas: mareo y vértigo  297 Matthew C. Loftspring y Robert Bucelli 66 Urgencias neurológicas: cefalea en urgencias  299 Peter Kang y Robert Bucelli 67 Urgencias neurológicas: hidrocefalia y disfunción de la derivación   304 Mark D. Levine 68 Urgencias neurológicas: infecciones del sistema nervioso central   306 Maia Dorsett y Stephen Y. Liang 69 Urgencias neurológicas: alteraciones neuromusculares   317 Matthew Burford y Robert Bucelli 70 Urgencias neurológicas: convulsiones  330 Sahar Morkos El Hayek, Laura Heitsch y Peter Panagos 71 Urgencias neurológicas: accidente cerebrovascular  334 Laura Heitsch, Peter Panagos y Sahar Morkos El Hayek 72 Urgencias neurológicas: lesiones ocupantes de espacio y seudotumor cerebri   339 Mark D. Levine Urgencias ginecológicas y obstétricas 73 Urgencias ginecológicas y obstétricas: complicaciones del embarazo   341 P. Gabriel Miranda Gomez y Mark D. Levine AMPLE

Índice de capítulos       xix

74 Urgencias ginecológicas y obstétricas: embarazo ectópico  350 Stephanie Charshafian, Rebecca Bavolek y SueLin M. Hilbert 75 Urgencias ginecológicas y obstétricas: tracto genital femenino  353 SueLin M. Hilbert y Rebecca Bavolek 76 Urgencias ginecológicas y obstétricas: períodos del parto, parto y complicaciones  362 Chandra Aubin 77 Urgencias ginecológicas y obstétricas: embarazo normal  365 P. Gabriel Miranda Gomez 78 Urgencias ginecológicas y obstétricas: hemorragia posparto  367 P. Gabriel Miranda Gomez Urgencias psiquiátricas 79 Urgencias psiquiátricas: adicciones  370 Evan Schwarz 80 Urgencias psiquiátricas: delirio y demencia  377 Christopher P. Miller 81 Urgencias psiquiátricas: trastornos facticios (somatomorfo, facticio y simulación)  380 Christopher P. Miller y Gregory M. Polites 82 Urgencias psiquiátricas: ideación suicida y homicida  383 A. Benjamin Srivastava 83 Urgencias psiquiátricas: psicosis aguda: esquizofrenia y trastorno bipolar  386 A. Benjamin Srivastava 84 Urgencias psiquiátricas: ansiedad y pánico  390 Christopher P. Miller 85 Trastornos de la personalidad  392 Christopher P. Miller 86 Urgencias psiquiátricas: discinesia tardía  393 Christopher P. Miller Urgencias renales y GU 87 Urgencias renales y GU: alteraciones ácido-básicas   395 Lucy Yang Hormberg y S. Eliza Dunn AMPLE

xx       Índice de capítulos

88 Urgencias renales y GU: lesión renal aguda e insuficiencia renal crónica  401 S. Eliza Dunn y Carol Faulk 89 Urgencias renales y GU: complicaciones de la diálisis   405 Carla Robinson-Rainey 90 Urgencias renales y GU: hematuria  410 Mark D. Levine 91 Urgencias renales y GU: infección de las vías urinarias   412 Steven Hung y Stephen Y. Liang 92 Urgencias renales y GU: problemas genitourinarios en el hombre  418 Steven Hung y Reuben D. Johnson 93 Urgencias renales y GU: rabdomiólisis   426 Matthew Burford y Robert Bucelli 94 Urgencias renales y GU: retención urinaria aguda   428 Emily Harkins y S. Eliza Dunn

Urgencias pulmonares 95 Urgencias pulmonares: asma  431 Lawrence Lewis 96 Urgencias pulmonares: hemoptisis  435 Tanya Devnani y Christopher Holthaus 97 Urgencias pulmonares: enfermedad de las vías respiratorias inferiores  439 Gregory Ratti 98 Urgencias pulmonares: mediastinitis  447 Aimee Wendelsdorf 99 Urgencias pulmonares: enfermedad pulmonar obstructiva crónica  450 Lawrence Lewis 100 Urgencias pulmonares: trastornos pleurales  456 Gregory Ratti 101 Urgencias pulmonares: neumotórax  460 Gregory Ratti 102 Urgencias pulmonares: embolismo pulmonar  463 Kevin M. Cullison y Christopher R. Carpenter 103 Urgencias pulmonares: hipertensión pulmonar  468 Bob Cambridge y Niall Prendergast AMPLE

Índice de capítulos       xxi

104 Urgencias pulmonares: enfermedad pulmonar restrictiva  471 Lawrence Lewis

Toxicología 105 Toxicología: general  475

David B. Liss y Anna Arroyo Plasencia 106 Toxicología: plantas venenosas  481 Steven Hung

Urgencias traumáticas 107 Urgencias traumáticas: evaluación  482 Mark D. Levine 108 Urgencias traumáticas: lesiones por explosión   484 Bob Cambridge 109 Urgencias traumáticas: embarazo  487 Mark D. Levine 110 Urgencias traumáticas: abdomen   490 Aldo Andino 111 Urgencias traumáticas: tórax  493 Stephanie Charshafian y Michael Willman 112 Urgencias traumáticas: piel y tejidos blandos   497 Deborah Shipley Kane 113 Urgencias traumáticas: extremidades  499 Kelly Counts y Kurt Eifling 114 Urgencias traumáticas: traumatismo facial  503 Mark D. Levine 115 Urgencias traumáticas: genitourinarias  507 Aldo Andino 116 Urgencias traumáticas: cabeza   511 Daniel S. Greenstein 117 Urgencias traumáticas: cuello  514 Al Lulla 118 Urgencias traumáticas: ojo  516 Sahar Morkos El Hayek y Jason Wagner 119 Urgencias traumáticas: columna  524 Emily Harkins AMPLE

xxii       Índice de capítulos

Procedimientos 120 Manejo de la vía aérea  526 Bob Cambridge, Stephanie Charshafian y Michael Willman 121 Analgesia  532 Christina Creel-Bulos 122 Procedimientos: artrocentesis   541 Steven Hung y Michael Willman 123 Procedimientos: tratamiento de la epistaxis   543 Mark D. Levine 124 Procedimientos: vía intraósea  545 Steven Hung y Michael Willman 125 Procedimientos: incisión y drenaje   547 Michael Willman y Steven Hung 126 Procedimientos: punción lumbar   549 Steven Hung y Michael Willman 127 Procedimientos diagnósticos: paracentesis  552 Steven Hung y Michael Willman 128 Procedimientos: pericardiocentesis   554 Mark D. Levine 129 Sedación para procedimientos  555 Louis Jamtgaard 130 Procedimientos: reanimación  560 Christina Creel-Bulos, Jacob Keeperman y Christopher Holthaus 131 Procedimientos: ferulización   569 Steven Hung 132 Procedimientos: sutura   571 Steven Hung y Michael Willman 133 Procedimientos: toracostomía  576 Michael Willman y Nathan Woltman 134 Procedimientos: toracotomía  579 Michael Willman y Stephanie Charshafian 135 Procedimientos: ecografía  580 Alicia Oberle, Enyo Ablordeppey, Daniel Theodoro, Michael Willman, Steven Hung, Deborah Shipley Kane y Nicholas Renz AMPLE

Índice de capítulos       xxiii

136 Procedimientos: colocación de un catéter venoso central   591 Michael Willman y Steven Hung 137 Procedimientos: manejo del ventilador   596 Bob Cambridge, Michael Willman y Brian T. Wessman

Aspectos operativos de la medicina de urgencias 138 Consentimiento y capacidad   601 Laura Ruble 139 Conciencia cultural: una atención apropiada a la cultura   603 Douglas Char 140 Dar malas noticias  605 Sonya Naganathan 141 Medicina basada en la evidencia   608 Gary M. Gaddis 142 Agotamiento y fatiga   610 Sonya Naganathan y Randall A. Howell 143 Leyes federales que afectan a la atención en urgencias  613 Randy Jotte 144 Objetivos de la atención: comunicación, cuidados al final de la vida y cuidados paliativos  615 Brian T. Wessman 145 Inhabilitación del médico   620 Douglas Char y Aldo Andino 146 Servicios de urgencias médicas  624 Jeffrey Siegler y Vincent Boston 147 Codificación y documentación  627 David Seltzer 148 Redes sociales  632 Aldo Andino 149 Violencia en el departamento de urgencias   633 Vincent Boston y Robert Poirier Índice alfabético de materias  635 AMPLE

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Urgencias infecciosas: infecciones en el paciente inmunodeprimido Julianne S. Dean y Stephen Y. Liang

PR I NC I P I OS GENERA L ES Fiebre neutropénica • La neutropenia es habitual en pacientes sometidos a quimioterapia o con una neo- plasia hematológica primaria. • La fiebre neutropénica se define como un recuento absoluto de neutrófilos <500 cé- lulas/mm 3 o <1000 células/mm 3 y la presencia de una medición única de tempera- tura ≥ 38,3 °C (101 °F) o una temperatura persistente ≥ 38,0 °C (100,4 °F) duran- te ≥ 1 h. • La infección siempre debe considerarse como la primera posibilidad en el diagnós- tico diferencial. • El tratamiento antimicrobiano empírico temprano es básico para reducir la morta- lidad, de preferencia después de haber tomado los cultivos microbiológicos apropia- dos (p. ej., sangre, orina). Dependiendo de los patrones locales de resistencia antimicrobiana, se recomienda la monoterapia con una cefalosporina antipseudomonas (cefepima), β -lactámicos (piperacilina-tazobactam) o carbapenem (meropenem, imipenem/cilastatina) para una cobertura amplia contra gramnegativos. La cobertura contra grampositivos (que habitualmente se logra agregando vanco- micina) debe considerarse en caso de sepsis o inestabilidad hemodinámica, neu- monía, infección cutánea o de tejidos blandos, bacteriemia por grampositivos o El tratamiento antiviral empírico no se recomienda a menos que se identifi- quen lesiones cutáneas características sugestivas de infección por virus herpes simple (VHS) o virus varicela zóster (VVZ) o haya casos de gripe activa en la comunidad. TRASP L ANT E DE ÓRGANOS SÓL I DOS • El riesgo de los distintos tipos de infección después de un trasplante de órganos sólidos puede dividirse en tres fases de inmunosupresión de acuerdo con el tiempo transcurrido tras el trasplante. Primer mes: infecciones quirúrgicas y asociadas con el estado de salud. 1 a 6 meses: infecciones oportunistas con superinfección por bacterias u hon- gos. Más de 6 meses: infecciones adquiridas en la comunidad; infecciones oportunistas si persiste un alto grado de inmunosupresión. AMPLE sospecha de infecciones hematógenas asociadas a una vía central. El tratamiento antimicótico no se recomienda en urgencias.

201

202       Capítulo 44 • Urgencias infecciosas: infecciones en el paciente inmunodeprimido

TRASP L ANT E DE CÉ LUL AS MADRE HEMATOPOY É T I CAS • Las infecciones después del trasplante de células madre hematopoyéticas también pueden dividirse en tres fases de inmunosupresión de acuerdo con el tiempo trans- currido tras el trasplante. Menos de 3 semanas: infecciones bacterianas y micóticas. De 3 semanas a 3 meses: infecciones oportunistas (particularmente en la enferme- dad injerto contra huésped aguda que requiere inmunosupresión profunda). Más de 6 meses: infecciones adquiridas en la comunidad; infecciones oportunistas en pacientes con enfermedad injerto contra huésped crónica. ASP L EN I A • Los pacientes con asplenia funcional (p. ej., enfermedad de células falciformes, trombosis de la arteria esplénica, infección parasitaria) o quienes se han sometido a esplenectomía o embolización esplénica por traumatismos tienen mayor riesgo de infección grave por organismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae . AGENT ES B I OLÓG I COS • Los agentes biológicos en dosis estándar y altas con o sin medicamentos reumáticos modificadores de la enfermedad aumentan el riesgo de infección. • Los pacientes con infección latente no tratada por Mycobacterium tuberculosis son susceptibles de desarrollar una infección activa después de iniciar un antagonista de TNF. • Deben considerarse infecciones por organismos oportunistas ( Toxoplasma gondii, hongos endémicos, Pneumocystis jirovecii ), Legionella pneumophila, Listeria mono-

cytogenes, Nocardia, Actinomyces y micobacteria no tuberculosa. V I RUS DE L A I NMUNODE F I C I ENC I A HUMANA

• El riesgo de infecciones oportunistas en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede estadificarse con base en el recuento de linfocitos CD4+, si están disponibles. CD4+ <200 células/mm 3 : P. jirovecii, Histoplasma capsulatum. CD4+ <100 células/mm 3 : T. gondii, Cryptococcus neoformans . CD4+ <50 células/mm 3 : complejo Mycobacterium avium-complex , CMV, VEB, VVZ, poliomavirus JC (leucoencefalopatía multifocal progresiva). • Las infecciones por bacterias habituales adquiridas en la comunidad y M. tubercu- losis pueden producirse con cualquier recuento de CD4+. • Hasta el 15% de los pacientes que recientemente iniciaron el tratamiento antirre- troviral (TAR) para el VIH pueden desarrollar el síndrome inflamatorio de recons- titución inmune, caracterizado por el deterioro o la reactivación de infecciones oportunistas (p. ej., P. jirovecii, C. neoformans, poliomavirus JC, micobacterias). Los factores de riesgo incluyen la administración de TAR después del tratamiento para una infección oportunista, el menor recuento de CD4+ en el momento de iniciar el TAR (CD4+ < 100), reducción rápida de la carga viral de VIH después del inicio y el uso de inhibidores de proteasa potenciados con ritonavir o inhibi- dores de la integrasa. L EC TURAS SUGER I DAS Akgun K, Miller R. Critical care in human immunodeficiency virus infected patients. Semin Respir Crit Care Med 2016;37:303-17. Corona A, Raimondi F. Caring for HIV-infected patients in the ICU in the highly active antiretro- viral therapy era. Curr HIV Res 2009;7:569-79. AMPLE

Principios generales       203

Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 2007;357:2601-14. Frefield AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;52(4):e56-93. Hiemenz JW. Management of infections complicating allogeneic hematopoietic stem cell trans­ plantation. Semin Hematol 2009;46:289-312. Linden PK. Approach to the immunocompromised host with infection in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am 2009;23:535-56.

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Urgencias infecciosas: sepsis Christopher Holthaus y Stephen Y. Liang

PR I NC I P I OS GENERA L ES Definición y clasificación

• Muchas definiciones importantes han evolucionado a lo largo del tiempo y el 3rd International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock es la reafirmación más reciente. • Sepsis: «Es la disfunción orgánica que pone en peligro la vida causada por una respuesta no regulada del huésped a una infección» 1 . ■■ Las recomendaciones actualizadas sugieren cuantificar la gravedad de la disfun- ción orgánica mediante la escala SOFA (sequential [sepsis-related] organ failure assessment). Si la escala SOFA es ≥ 2 puntos sobre el estado basal, se cumplen los criterios de sepsis (tabla 45-1). ■■ Una puntuación ≥ 2 puntos en la escala rápida de SOFA (1 punto asignado para cada una de las siguientes características: alteración del estado mental, presión ar- terial sistólica [PAS] ≤ 100 mmHg, frecuencia respiratoria [FR] ≥ 22 resp/min) se asocia con un riesgo de mortalidad del 10% y requiere la evaluación oportuna de sepsis y disfunción orgánica 1 . • Sepsis grave: No existe definición de sepsis grave, pues la definición de sepsis más actual ya incluye la disfunción orgánica. • Shock séptico: «Es la hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener una pre- sión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg con un nivel de lactato sérico >2 mmol/l a pesar de la reanimación hídrica adecuada» 1 . Epidemiología/etiología • Los factores de riesgo importantes incluyen el antecedente de hospitalización, bac- teriemia, edad ≥ 65, inmunosupresión, diabetes y cáncer 2 . • Los pacientes ≥ 65 años constituyen la mayoría de los pacientes con sepsis (60- 85%) y la mayor incidencia es durante el invierno 1,2 . AMPLE

204 TABLA 45-1  Escala SOFA (sequential [sepsis-related] organ failure assessment) Respiración  PaO 2 /FiO 2 Coagulación AMPLE  Bilirrubina, mg/dl (μmol/l) <1,2 (20) 1,2-1,9 (20-32) 2,0-5,9 (33-101) 6,0-11,9 (102-204) >12,0 (204) Cardiovascular PAM ≥ 70 mmHg PAM <70 mmHg Dopamina <5 o dobutamina (cualquier dosis) a Dopamina 5,1-15 o epinefrina ≤ 0,1 o norepinefrina ≤ 0,1 a Dopamina >15 o epinefrina >0,1 o norepinefrina >0,1 a Sistema nervioso central  Escala de coma de Glasgow b 15 13-14 10-12 6-9 <6 Renal  Creatinina, mg/dl (μmol/l) <1,2 (110) 1,2-1,9 (110-170) 2,0-3,4 (171-299) 3,5-4,9 (300-440) >5,0 (440)  Gasto urinario, ml/día <500 <200 FiO 2 Puntuación Sistema 0 1 2 3 4 , mmHg (kPa) ≥ 400 (53,3) <400 (53,3) <300 (40) <200 (26,7) con soporte respiratorio <100 (13,3) con soporte respiratorio  Plaquetas, × 10 3 /μl ≥ 150 <150 <100 <50 <20 Hígado

, fracción inspirada de oxígeno; PAM, presión arterial media; PaO 2 , presión parcial de oxígeno. a Las dosis de catecolaminas se administran en μg/kg/min durante al menos 1 h. c La escala de coma de Glasgow va de 3-15; una puntuación más alta indica una mejor función neurológica.

Diagnóstico       205

• Las disfunciones orgánicas más graves son el SDRA, la insuficiencia renal aguda y la CID 2 . Fisiopatología • La apreciación más adecuada de la «sepsis» es que se trata de una «disfunción orgá- nica que pone en peligro la vida, causada por una respuesta no regulada del huésped a una infección» 1 . • La gravedad de la infección es un continuo que varía desde la infección sin disfun- ción orgánica hasta la bacteriemia, disfunción orgánica, choque y muerte 2 . • Los patógenos más frecuentes son las bacterias grampositivas, seguidas por las bac- terias gramnegativas y los hongos 2 . • En la sepsis suele haber taquicardia, taquipnea, fiebre, hipotensión y leucocitosis. Sin embargo, los pacientes también tienen presentaciones ocultas caracterizadas por grados variables de anomalías en los signos vitales, la exploración física y los estudios de laboratorio. • Las manifestaciones clínicas pueden reflejar una infección localizada y/o la disfun- ción orgánica subsecuente con enfermedad progresiva. Exploración física • Una exploración exhaustiva puede revelar hallazgos característicos de infección or- gánica específica (p. ej., neumonía, infección en piel y tejidos blandos). • La evidencia de hipoperfusión significativa y choque con presión arterial normal (choque «críptico» u oculto) puede incluir un llenado capilar retardado, cianosis, extremidades con equimosis, oliguria aguda (< 0,5 ml/kg/h) o ausencia de peristalsis (íleo). Diagnóstico diferencial • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica por causas no infecciosas. • Otros tipos de choque. • Endocrinopatías (p. ej., tiroides, suprarrenal). • Síndromes por sobredosis, intoxicaciones o abstinencia. • Exposición ambiental. • Los estudios de laboratorio muestran disfunción orgánica caracterizada por creati- nina elevada (Cr >2,0 mg/dl), hiperglucemia (glucosa sérica >110 mg/dl), coagulo- patía (INR > 1,5) e hiperbilirrubinemia (bilirrubina total >4 mg/dl). • La elevación del lactato sérico y la acidosis láctica son indicaciones de hipoperfusión tisular significativa. • Solicite cultivos microbiológicos de los sitios con sospecha de infección. Pruebas de imagen • La radiografía de tórax puede ayudar a identificar infecciones pulmonares y causas alternativas de hipoxia. AMPLE D I AGNÓS T I CO Presentación clínica Antecedentes Criterios y pruebas diagnósticas Pruebas de laboratorio • La biometría hemática completa puede revelar leucocitosis (leucocitos >12000/μl), leucopenia (leucocitos <4000/μl) o leucocitos normales con bandemia (>10%). Puede haber trombocitopenia (recuento plaquetario <100000/μl).

206       Capítulo 45 • Urgencias infecciosas: sepsis

• La ecocardiografía de cabecera puede ayudar a evaluar la función cardíaca y a medir la probabilidad de tolerar el volumen durante la reanimación hídrica. • La TC y la ecografía pueden ayudar a identificar el sitio de infección.

TRATAM I ENTO • Reanimación.

La reanimación hídrica debe consistir inicialmente en soluciones cristaloides (bo- los ≥ 30 ml/kg en caso de hipoperfusión con sospecha de hipovolemia). Puede considerarse el uso de albúmina si se administran grandes volúmenes de solucio- nes cristaloides; evitar el almidón hidroxietílico. Continuar administrando cargas de líquido mientras haya mejoría hemodinámica 3 . La reanimación debe centrarse en mejorar el suministro y el uso de oxígeno. Esto se logra con una precarga, poscarga, contracción cardíaca y hemoglobina adecua- das, además de reducir la demanda (controlar la fuente de infección, el dolor, la agitación, la fiebre, el temblor y el esfuerzo respiratorio). Los marcadores cuantitativos de perfusión orgánica que generalmente se utilizan son los signos vitales (PAM > 65 mmHg, mejorías en la frecuencia cardíaca y respiratoria), la exploración física (llenado capilar <2 s, mejoría de los pulsos, disminución de la palidez), depuración de lactato ( ≥ 10%), ScvO 2 ( ≥ 70%) y gasto urinario ( ≥ 0,5 ml/kg/h) 6 . • Control de la fuente de infección. Incisión y drenaje, desbridamiento quirúrgico, extirpación de los dispositivos in- fectados (p. ej., catéteres vasculares, sondas urinarias, otros dispositivos médicos) en las primeras 12 h. Medicamentos • Antibióticos. Es vital la administración temprana de antimicrobianos (en general <3 h, <1 h en caso de choque). Seleccionar los antimicrobianos con base en el patógeno más probable y los órga- nos afectados. La modificación debe basarse en la comorbilidad médica y los fac- tores de riesgo de infección nosocomial. • Vasopresores 3 . Norepinefrina (5-20 μg/min) 4 : es el vasopresor de primera elección. Epinefrina (5-20 μg/min) 4 : puede agregarse o posiblemente cambiarse por la norepinefrina cuando es necesario otro agente para mantener una PAM ade- cuada. Vasopresina (hasta 0,03 UI/min): puede agregarse a la norepinefrina con el obje- tivo de elevar la PAM para ajustar o disminuir la dosis de norepinefrina, aunque no debe usarse como el único medicamento. Dopamina (2-20 μg/kg/min) 4 : solo debe utilizarse como alternativa a la norepi­ nefrina en pacientes altamente seleccionados (p. ej., con bajo riesgo de taquiarrit- mias y bradicardia absoluta o relativa). Fenilefrina (2-20 μg/min) 4 : no se recomienda excepto cuando a) la norepinefrina se asocia con arritmias graves, b) se sabe que el gasto cardíaco es elevado y la pre- sión sanguínea es persistentemente baja, o c) sea necesaria una terapia de rescate porque la combinación de inotrópicos/vasopresores y vasopresina en dosis bajas no son suficientes para alcanzar la PAM deseada. • Inotrópicos 3 . Puede considerarse una prueba de dobutamina (máximo 20 μg/kg/min) en pre- sencia de a) disfunción miocárdica o b) signos continuos de hipoperfusión a pesar de un volumen intravascular adecuado y una PAM adecuada. AMPLE

Consideraciones especiales       207

• Esteroides 3 . Considere agregar hidrocortisona i.v. (200 mg/día en flujo continuo) si la reani- mación hídrica adecuada y el tratamiento vasopresor no pueden restablecer la estabilidad hemodinámica. No utilice la prueba de estimulación con ACTH (hormona adrenocorticotrópica) para identificar a los pacientes que deben recibir hidrocortisona.

Otros tratamientos no farmacológicos 3 • Administración de hemoderivados.

Transfunda eritrocitos empaquetados si la hemoglobina es < 7 g/dl para alcanzar niveles de 7-9 g/dl a menos que haya isquemia miocárdica, hipoxemia grave, he- morragia aguda o cardiopatía isquémica. Transfunda plaquetas si a) son < 10 000/μl, b) < 20 000/μl y si hay riesgo de sangrado o c) < 50 000/μl y de sangrado activo, cirugía o procedimientos inva­ sivos. • Ventilación mecánica en el SDRA inducido por sepsis. Se recomienda un volumen corriente de 6 ml/kg del peso corporal predicho y una presión de meseta ≤ 30 cm H 2 O. En el SDRA moderado a grave se recomienda una presión positiva al final de la espiración (PEEP) alta. Elevar la cabecera de la cama de 30-45° para reducir el riesgo de aspiración. Administrar líquidos con una estrategia conservadora más que liberal en los pacientes con SDRA sin hipoperfusión tisular. • Sedación, analgesia y bloqueadores neuromusculares en pacientes intubados. 5. Jones AE, Brown MD, Trzeciak S, et al. The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a meta-analysis. Crit Care Med 2008;36(10): 2734-9. 6. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345(19):1368-77. AMPLE Minimizar la sedación de acuerdo con objetivos específicos. Evitar los bloqueadores neuromusculares cuando sea posible. • Control de la glucosa. Si hay dos niveles consecutivos >180 mg/dl, mantener niveles de 110-180 mg/dl. Monitorizar los niveles cada 1-2 h hasta que se estabilicen y revisarlos cada 4 h. CONS I DERAC I ONES ESPEC I A L ES Seguimiento • Los pacientes en estado de choque y/o pobre reserva funcional deben ser hospitali- zados en la UCI. RE F ERENC I AS 1. Singer M, Deutschman CS, Seymour C, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-10. 2. Remi Neviere MD. Sepsis syndromes in adults: epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis. UpToDate 2016. (last accessed 07/15/16). 3. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guide­ lines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013;41(2): 580-637. 4. Shapiro NI, Zimmer GD, Barkin AZ. Sepsis Syndromes. Rosen’s Emergency Medicine—Concepts and Clinical Practice . Philadelphia: Elsevier, 2014:1864-73.