Manual Washington® de cuidados intensivos

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M A N E J O D E L C H O Q U E

el choque cardiogénico es limitada; sin embargo, tanto la norepinefrina (dosis inicial, 1 a 40 mcg/min) como la dopamina (dosis inicial, 5 a 20 mcg/kg/min) se pueden utilizar y ajustar hasta obtener un efecto hemodinámico. Dependiendo de la dosis, la dopamina tiene efectos inotrópicos y vasopresores combinados, y en teoría puede mejorar la perfusión renal por vasodilatación mesentérica a dosis bajas. Una desventaja de la utilización de dopamina es la alta tasa de taquiarritmia que se puede presentar. Cabe destacar que la dopamina se asoció con una tasa significativamente más alta de eventos adversos y de mortalidad a 28 días en comparación con la norepinefrina en un análisis reciente de subgrupo de 280 pacientes con choque cardiogénico, aleatorizados a cualquiera de dichas terapias. Otras opciones inclu- yen la combinación de un inotrópico, como la dobutamina, con norepinefrina para mejorar el gasto cardiaco. En general, se debe evitar la milrinona durante la fase aguda del choque cardiogénico debido a su potencial para empeorar la hipotensión y para acumularse cuando hay disfunción renal. Como ya se mencionó, el IAM con choque cardiogénico puede estar asociado con SRIS y una RVS relativamente baja. En este contexto, las medidas tradicio- nales para el tratamiento del choque cardiogénico, como los inotrópicos, que implican una disminución de la RVS y aumento del gasto cardiaco, pueden no siempre ser benéficas. Si un paciente desarrolla hipotensión refractaria a pesar del uso de vasopresores e inotrópicos, pueden ser necesarios los dispositivos mecánicos de circulación asistida temporales (detalla- dos más adelante). Un concepto fundamental del tratamiento actual del choque cardiogénico en pacientes con EAC obstructiva e IAM es saber que la revascularización temprana es clave para redu- cir la mortalidad. Los pacientes con evidencia de un síndrome coronario agudo y choque cardiogénico deben ser referidos para una cateterización urgente del corazón izquierdo y revascularización si la anatomía coronaria lo permite. Los resultados del estudio aleatorizado SHOCK, que comparó la revascularización temprana con el manejo conservador, mos- traron que los pacientes < 75 años de edad con IAM y choque cardiogénico tuvieron una reducción de ∼ 20% en el riesgo relativo para mortalidad con la ICP o la cirugía de bypass coronario tempranas, definidas como revascularización en los primeros 2 días después de la presentación. Por lo tanto, las guías actuales recomiendan la revascularización temprana, cuando sea posible, para pacientes dentro de las primeras 36 h después del inicio de un IAM. Cabe destacar que 36% de los pacientes en el estudio SHOCK que fueron some- tidos a revascularización temprana recibieron cirugía de bypass coronario, una observación que refleja lo complejo y extenso de la EAC en estos pacientes de alto riesgo. Los datos no aleatorizados muestran que también puede haber beneficio con la revascularización tem- prana en pacientes > 75 años de edad. Las guías actuales recomiendan que se considere a estos pacientes para revascularización temprana de forma individualizada. Estudios aleatorios sobre reperfusión en IM con elevación del segmento ST han sugerido que la reperfusión far- macológica mediante terapia trombolítica por sí sola es menos efectiva que la ICP primaria en presencia de choque cardiogénico. Por eso, la ICP temprana es el método preferido de reperfusión, cuando está disponible, para los pacientes con IAM y choque cardiogénico. El retraso en la reperfusión se asocia con un aumento significativo en la mortalidad, incluso en un tiempo tan corto como minutos u horas. Por lo tanto, para los pacientes que no pueden ser sometidos de forma temprana a una intervención coronaria, existe información limitada de que la trombólisis combinada con balón de contrapulsación intraaórtica puede beneficiar a los pacientes, como una medida temporal antes de la revascularización definitiva. Choque en el contexto de miocardiopatía La combinación de un mejor tratamiento médico para la insuficiencia cardiaca, la rápida revascularización pos-IM y el uso de desfibriladores cardiacos internos ha conducido a un AMPLE