Manual Washington® de cuidados intensivos

Manual Washington ® de Cuidados intensivos

3. a edición

MOFFET Infectología pediátrica ENFOQUE ORIENTADO A PROBLEMAS Division of Emergency Medicine Washington University AMPLE Marin H. Kollef Warren Isakow A. Cole Burks Vladimir Despotovic School of Medicine St. Louis, Missouri

5. a Edición

MANUAL WASHINGTON ® DE CUIDADOS INTENSIVOS

3.ª edición

Marin H. Kollef, MD Virginia E. and Sam J. Golman Chair in Respiratory Intensive Care Medicine Professor of Medicine Division of Pulmonary & Critical Care Medicine Director, Critical Care Research Director, Respiratory Care Services Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Warren Isakow, MD Associate Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Director, Medical Intensive Care Unit Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri A. Cole Burks, MD Instructor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Vladimir N. Despotovic, MD Assistant Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D-Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica Óscar López-Santiago Jefe de la Unidad de Terapia Intermedia, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, Instituto de Seguridad Social y de Servicios para los Trabajadores del Estado, México D.F. Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva e Intermedia, Unidad de Trasplantes, Unidad Médica de Alta Especialidad “Dr. Gaudencio González Garza”, Centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social, México D.F. Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva y Medicina Interna, Corporativo Hospital Satélite, Institución Privada Ciudad Satélite, Estado de México. Electrocardiograma, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Subirán”, México D.F. Miembro del Colegio Mexicano de Medicina Crítica A.C. Miembro de la Society of Critical Care Medicine.

Traducción Dr. Israel Luna Martínez Dra. Diana Vanegas Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editor de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: Brenda González Barajas Maquetación: Sandra Beatriz del Olmo Mendoza Diseño de portada: Jesús Mendoza M. Impresión: R.R. Donnelley Shenzen/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2019 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17033-90-3 Depósito legal: M-19704-2018 Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Washington Manual of Critical Care, 3rd ed., de Marin H. Kollef, Warren Isakow, A. Cole Burks y Vladimir N. Despotovic publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2018 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-2851-9 AMPLE

Dedicamos este manual a todos los proveedores de atención médica involucrados en el cuidado de pacientes en

cuidados intensivos y sus familias. Reconocemos sus esfuerzos y sacrificios y esperamos que este manual pueda ayudarlos de alguna manera significativa. También reconocemos a nuestras familias por su apoyo y a la comunidad de cuidados intensivos de la Washington University y el Barnes-Jewish Hospital por su compromiso con la educación y el bienestar de los alumnos. AMPLE

Colaboradores

Luigi Adamo, MD Fellow Cardiovascular Division Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri

Division of Neurocritical Care University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois Jason G. Bill, MD Fellow Division of Gastroenterology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital

Patrick R. Aguilar, MD Assistant Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Jennifer Alexander-Brett, MD, PhD Assistant Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Adam Anderson, MD Assistant Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Baback Arshi, MD Assistant Professor of Neurology and Neurosurgery Director, Marfan Syndrome Clinic Director, Inpatient Cardiology Firm Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri AMPLE St. Louis, Missouri Pierre Blais, MD Fellow Division of Gastroenterology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Morey A. Blinder, MD Professor of Medicine, Pathology and Immunology Division of Hematology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Alan C. Braverman, MD Alumni Endowed Professor in Cardiovascular Diseases

v

v i

C o l a b o r a d o r e s

Steven L. Brody, MD Dorothy R. and Hubert C. Moog Professor Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri A. Cole Burks, MD Assistant Professor of Medicine Division of Pulmonary Diseases & Critical Care Medicine University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina Jason P. Burnham, MD Instructor of Medicine Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Derek E. Byers, MD, PhD, FCCP Associate Professor of Medicine Chair, Washington University IRB Director, Pulmonary Morphology Core Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Mirnela Byku, MD, PhD Assistant Professor of Medicine Advanced Heart Failure and Transplant Cardiology University of North Carolina in Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina Amy Cacace, MD Fellow Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri

Mario Castro, MD, MPH Alan A. and Edith L. Wolff Professor of Pulmonary and Critical Care Medicine Professor of Medicine, Pediatrics, and Radiology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Murali M. Chakinala, MD, FCCP Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Stephanie H. Chang, MD Medical Resident Department of Surgery Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri

Alexander C. Chen, MD Associate Professor of Medicine

Director of Interventional Pulmonology Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Steven Cheng, MD Associate Professor of Medicine Division of Nephrology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Matthew J. Chung, MD Interventional Cardiology Fellow Cardiovascular Division Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri AMPLE

v i i

C o l a b o r a d o r e s

William E. Clutter, MD Associate Professor of Medicine Division of Endocrinology, Metabolism, and Lipid Research Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Shayna N. Conner, MD, MSCI Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division of Maternal Fetal Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Daniel H. Cooper, MD Associate Professor of Medicine Cardiovascular Division Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Jeffrey S. Crippin, MD Bornefeld Chair in Gastrointestinal Research and Treatment Professor of Medicine Division of Gastroenterology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Paulina Cruz Bravo, MD Instructor of Medicine Division of Endocrinology, Metabolism and Lipid Research Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Julianne S. Dean, DO Critical Care Fellow BC-Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri St. Louis, Missouri Rajat Dhar, MD Associate Professor Division of Neurocritical Care Department of Neurology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Erik R. Dubberke, MD, MSPH Associate Professor of Medicine Director, Section of Transplant Infectious Diseases Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Fahad Edrees, MD Fellow Division of Nephrology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Gregory A. Ewald, MD Associate Professor of Medicine Medical Director, Cardiac Transplant Program Cardiovascular Division Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri AMPLE Jessica M. Despotovic, MD Instructor in Clinical Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Vladimir N. Despotovic, MD Assistant Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital

v i i i

C o l a b o r a d o r e s

Kristen Fisher, MD Fellow Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Yuka Furuya, MD Fellow Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Seth Goldberg, MD Assistant Professor of Medicine Division of Nephrology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Mollie Gowan, PharmD Clinical Pharmacist Medical Intensive Care Unit Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Jonathan M. Green, MD, MBA Professor of Medicine, Pathology and Immunology Associate Dean for Human Studies and Executive Chair of the IRB Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri C. Prakash Gyawali, MD Professor of Medicine Division of Gastroenterology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital

Chase Hall, MD Fellow Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Theresa Human, PharmD Clinical Pharmacist Neurology Intensive Care Unit Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Amy M. Hunter, RN, BSN, MHS, CIC Director, Patient Safety and Quality Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Warren Isakow, MD Associate Professor of Medicine Director, Medical Intensive Care Unit Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital

St. Louis, Missouri Kevin Haas, MD Associate Program Director for Interventional Pulmonology University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois St. Louis, Missouri Tracy L. Ivy, MD Assistant Professor of Pediatrics Division of Allergy, Immunology, and Pulmonary Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Ronald Jackups, Jr., MD, PhD Assistant Professor Assistant Medical Director, BJH Blood Bank and Hematology Laboratory Division of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri AMPLE

i x

C o l a b o r a d o r e s

Paul Juang, PharmD, BCPS, BCCCP, FASHP, FCCM Clinical Specialist, MICU Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital

Kevin M. Korenblat, MD Professor of Medicine Division of Gastroenterology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Tobias B. Kulik, MD Assistant Professor of Neurology and Neurological Surgery Department of Neurology University of New Mexico Health Sciences Center Albuquerque, New Mexico Terrance T. Kummer, MD, PhD Assistant Professor of Neurology Division of Neurocritical Care Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Gabriel D. Lang, MD

Professor of Pharmacy Practice St. Louis College of Pharmacy St. Louis, Missouri Andrew M. Kates, MD Professor of Medicine Cardiovascular Division Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Salah G. Keyrouz, MD, FAHA Associate Professor of Neurology Medical Director, Neurology/ Neurosurgery ICU Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Eric Knoche, MD

Assistant Professor of Medicine Division of Medical Oncology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Marin H. Kollef, MD Virginia E. and Sam J. Golman Chair in Respiratory Intensive Care Medicine Professor of Medicine Division of Pulmonary & Critical Care Medicine Director, Critical Care Research Director, Respiratory Care Services Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Assistant Professor of Medicine Division of Gastroenterology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Shane J. LaRue, MD Assistant Professor of Medicine Cardiovascular Division Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Stephen Y. Liang, MD, MPHS Assistant Professor of Medicine Divisions of Infectious Diseases and Emergency Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri AMPLE

x

C o l a b o r a d o r e s

Caline S. Mattar, MD Instructor in Medicine Director, Global Health Track for Infectious Diseases Director, Global Health Scholars Pathway in Internal Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Rachel McDonald, MD Critical Care Fellow Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Jesse L. Mecham, MD Attending Physician Department of Emergency Medicine Missouri Baptist Medical Center St. Louis, Missouri Claire Meyer, MD Assistant Professor of Medicine Division of Gastroenterology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Scott T. Micek, PharmD Associate Professor Division of Pharmacy Practice St. Louis College of Pharmacy St. Louis, Missouri Daniel K. Mullady, MD, FASGE Associate Professor of Medicine Director of Interventional Endoscopy Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri

Lemuel R. Non, MD Instructor of Medicine Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Nadia M. Obeid, MD Instructor Department of Surgery Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Zaher K. Otrock, MD Clinical Pathologist Department of Pathology Henry Ford Hospital Detroit, Michigan Rupa R. Patel, MD, MPH, DTM&H

Assistant Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Varun Puri, MD, MSCI Associate Professor of Surgery

Division of Cardiothoracic Surgery Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Nandini Raghuraman, MD Clinical Fellow Department of Obstetrics and Gynecology Division of Maternal Fetal Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri AMPLE

x i

C o l a b o r a d o r e s

Britney M. Ramgopal, MD Fellow Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Krunal Raval, MD Fellow Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Ian R. Ross, MD Instructor of Medicine Department of Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Tonya D. Russell, MD Associate Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Joel C. Schilling, MD, PhD Assistant Professor of Medicine Cardiovascular Division Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Douglas J.E. Schuerer, MD, FACS, FCCM Professor of Surgery Department of Surgery Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri

Sandeep S. Sodhi, MD, MBA Electrophysiology Fellow Division of Cardiovascular Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Shweta Sood, MD, MS Fellow Division of Pulmonary and Critical Care Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Andrej Spec, MD Assistant Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Molly J. Stout, MD, MSCI Assistant Professor, Obstetrics and Gynecology Division of Maternal-Fetal Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Carol J. Sykora, MBA, MEd,

MT(ASCP), CIC, FAPIC Infection Prevention Specialist Department of Patient Safety and Quality Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri AMPLE

x i i

C o l a b o r a d o r e s

Beth E. Taylor, DCN, RDN-AP, CNSC, FCCM Research/Education Clinical Nutrition Specialist Surgical/Trauma Unit Clinical Faculty, ACGME ACCM Fellowship Program Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Lorene A. Temming, MD, MSCI, FACOG Assistant Professor, Maternal and Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Carolinas HealthCare System Charlotte, North Carolina Dany Thekkemuriyil, MD Physician SSM Health Medical Group St. Louis, Missouri Garry S. Tobin, MD Professor of Medicine Director, Washington University Diabetes Center Division Endocrinology, Metabolism, and Lipid Research Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Abhaya P. Trivedi, MD

Tracy Trupka, MD Fellow Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Tyson Turner, MD, MPH Clinical Fellow Cardiovascular Division Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Anitha Vijayan, MD Professor of Medicine Division of Nephrology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri David K. Warren, MD, MPH Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Brian T. Wessman, MD, FACEP, FCCM Associate Professor of Anesthesiology and Emergency Medicine

Assistant Professor of Medicine Rush University Medical Center Chicago, Illinois Section Chief, EM/CCM Section Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri AMPLE

x i i i

C o l a b o r a d o r e s

Chad A. Witt, MD Assistant Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Keith F. Woeltje, MD, PhD Professor of Medicine

Usman Younus, MD Clinical Fellow Division of Nephrology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri

Roger D. Yusen, MD, MPH Associate Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri

Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri

AMPLE

Prefacio

Esta es la tercera edición del Manual Washington™ de cuidados intensivos , y continúa con la tradición del Manual Washington ™ de terapéutica médica , y los dos manuales de cuidados intensivos previos. Este proyecto estuvo originalmente inspirado por la base, cada vez más grande, de conocimiento de la medicina de cuidados críticos y las demandas que esto genera en los profesionales de la salud que manejan a los pacientes en estado crítico. Nuestro principal objetivo al preparar este manual es proporcionar a los médicos y estudiantes de medicina algoritmos actuales y completos de tratamiento para el diagnóstico y manejo de las enfermedades y problemas más frecuentemente observados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Desde la última edición, se han incluido nuevos capítulos sobre oxigenación con membrana extracorpórea y el manejo del paciente trasplantado en la UCI. También se han modificado la mayoría de los capítulos existentes para mantenerlos actualizados de acuerdo con la litera- tura médica reciente. Los capítulos fueron escritos por médicos de la Washington University y expertos en sus áreas de los departamentos de medicina interna, neurología, cirugía, ginecología y obstetricia, y anestesiología, a menudo con el apoyo de residentes y becarios de subespecialidad. Las tablas y algoritmos que acompañan a cada capítulo tienen como función servir como guías, y pueden no ser apropiados para todos los pacientes. Ante todo, se recomienda la lectura de la literatura, y se espera que este manual se utilice en conjunto con médicos especializados en medicina crítica. Nos gustaría agradecer sinceramente a Becky Light por sus incansables esfuerzos en la pre- paración de los capítulos, y por su participación como enlace entre el departamento de medicina crítica y pulmonar, los autores de los capítulos y Lippincott Williams & Wilkins. AMPLE

x v

Contenido

Colaboradores  V Prefacio  XV

SECCIÓN I MANEJO DEL CHOQUE 1 Introducción al choque 1 Marin H. Kollef 2 Choque hipovolémico  4 Marin H. Kollef 3 Sepsis y choque séptico  8 Marin H. Kollef y Scott T. Micek 4 Choque cardiogénico  14 Mirnela Byku y Joel C. Schilling 5 Choque anafiláctico  26 Marin H. Kollef 6 Causas mecánicas de choque  30 Patrick R. Aguilar AMPLE SECCIÓN II MANEJO DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS 7 Cómo abordar la insuficiencia respiratoria  42 Warren Isakow 8 Configuración inicial del ventilador  47 Warren Isakow

x v i i

x v i i i   C O N T E N I D O

9 Obstrucción de la vía aérea superior  54 Warren Isakow 10 Síndrome de dificultad respiratoria aguda  62 Marin H. Kollef 11 Estado asmático  73 Chase Hall y Mario Castro 12 Exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica  84 Shweta Sood y Chad A. Witt 13 Trastornos respiratorios durante el sueño en la unidad de cuidados intensivos  93 Tracy L. Ivy y Tonya D. Russell 14 Hipertensión pulmonar e insuficiencia ventricular derecha en la unidad de cuidados intensivos  99 Abhaya P. Trivedi y Murali M. Chakinala 15 Embolia pulmonar  110 Roger D. Yusen 16 Patologías pleurales en la unidad de cuidados intensivos  122 Alexander C. Chen y Kevin Haas 17 Retiro de la ventilación mecánica  133 Shweta Sood y Chad A. Witt 18 Ventilación no invasiva  138 Britney M. Ramgopal y Adam Anderson SECCIÓN III ENFERMEDADES CARDIACAS 19 Infarto agudo de miocardio  144 Tyson Turner y Andrew M. Kates AMPLE

x i x

C o n t e n i d o

20 Arritmias cardiacas y alteraciones de la conducción  158 Sandeep S. Sodhi y Daniel H. Cooper 21 Disección aórtica  174 Matthew J. Chung y Alan C. Braverman 22 Insuficiencia cardiaca aguda descompensada  187 Luigi Adamo, Shane J. LaRue y Gregory A. Ewald 23 Tratamiento de las emergencias

hipertensivas  196 Paul Juang y Mollie Gowan

SECCIÓN IV ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS 24 Alteraciones electrolíticas  203 Usman Younus y Seth Goldberg

SECCIÓN V TRASTORNOS ÁCIDO-BASE 25 Trastornos metabólicos ácido-base  235 Usman Younus y Steven Cheng 26 Trastornos respiratorios ácido‑base  249 A. Cole Burks SECCIÓN VI TRASTORNOS ENDOCRINOLÓGICOS 27 Trastornos tiroideos  254 William E. Clutter 28 Insuficiencia suprarrenal en la enfermedad crítica  258 Marin H. Kollef AMPLE

x x

C o n t e n i d o

29 Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar   264 Tracy Trupka, Marin H. Kollef y Garry S. Tobin 30 Control de la glucosa en la UCI  271 Marin H. Kollef, Paulina Cruz Bravo y Garry S. Tobin SECCIÓN VII EMERGENCIAS ONCOLÓGICAS 31 Emergencias oncológicas  282 Eric Knoche SECCIÓN VIII REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA 32 Alteraciones de la temperatura  292 A. Cole Burks y Derek E. Byers

SECCIÓN IX TOXICOLOGÍA 33 Toxicología  302

Jesse L. Mecham y Steven L. Brody

SECCIÓN X ENFERMEDADES INFECCIOSAS 34 Infecciones del sistema nervioso central  327 Caline S. Mattar y Keith F. Woeltje 35 Neumonía adquirida en la comunidad  334 Lemuel R. Non y Rupa R. Patel 36 Neumonía nosocomial  339 Kristen Fisher y Marin H. Kollef 37 Celulitis. Fascitis. Miositis  346 Jason P. Burnham AMPLE

x x i

C o n t e n i d o

38 Bacteriemia e infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéteres  353 David K. Warren 39 Infección fúngica invasiva  358 Krunal Raval y Andrej Spec 40 Infecciones en el paciente inmunodeprimido  368 Julianne S. Dean y Stephen Y. Liang 41 Prevención de la infección en la unidad de cuidados intensivos  378 Amy M. Hunter y Carol J. Sykora 42 Clostridium difficile y otras causas infecciosas de diarrea  384 Ian R. Ross y Erik R. Dubberke SECCIÓN XI TRASTORNOS RENALES 43 Lesión renal aguda  395 Fahad Edrees y Anitha Vijayan 44 Tratamiento de reemplazo renal  412 Fahad Edrees y Anitha Vijayan SECCIÓN XII ENFERMEDADES HEPÁTICAS 45 Insuficiencia hepática aguda  421 Claire Meyer y Jeffrey S. Crippin 46 Hiperbilirrubinemia  432 Yeshika Sharma y Jeffrey S. Crippin 47 Enfermedad hepática terminal  436 Kevin M. Korenblat AMPLE

x x i i

C o n t e n i d o

SECCIÓN XIII TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 48 Sangrado del tubo digestivo alto  443 Jason G. Bill y C. Prakash Gyawali 49 Sangrado del tubo digestivo bajo  454 Pierre Blais y C. Prakash Gyawali 50 Pancreatitis aguda  463 Gabriel D. Lang y Daniel K. Mullady

SECCIÓN XIV TRASTORNOS NEUROLÓGICOS 51 Estado epiléptico  472 Rajat Dhar 52 Accidente vascular cerebral

isquémico agudo  479 Tobias B. Kulik y Salah G. Keyrouz 53 Hemorragia subaracnoidea aneurismática  484 Rajat Dhar 54 Hemorragia intracerebral  491 Tobias B. Kulik y Salah G. Keyrouz 55 Coma  501 Baback Arshi 56 Declaración de muerte cerebral  506 Rajat Dhar 57 Delirio y sedación en la unidad de cuidados intensivos  512 Theresa Human AMPLE

x x i i i

C o n t e n i d o

58 Trastornos agudos de la médula espinal  521 Terrance T. Kummer 59 Trastornos neuromusculares en los enfermos críticos  526 Rajat Dhar 60 Lesión cerebral traumática y elevación de la presión intracraneal  533 Terrance T. Kummer 61 Abordaje neurológico para las infecciones del sistema nervioso central  538 Baback Arshi y Salah G. Keyrouz SECCIÓN XV TRASTORNOS HEMATOPOYÉTICOS 62 Trombocitopenia en la unidad de cuidados intensivos  544 Warren Isakow 63 Manejo agudo del paciente con sangrado/coagulopatía  551 Zaher K. Otrock y Ronald Jackups, Jr. 64 Prácticas transfusionales  562 Vladimir N. Despotovic y Morey A. Blinder 65 Estados hipercoagulables  570 Vladimir N. Despotovic y Morey A. Blinder 66 Reumatología en cuidados intensivos  578 Dany Thekkemuriyil y Vladimir N. Despotovic 67 Manejo de los receptores de trasplante de órgano sólido en la UCI  590 Yuka Furuya y Chad A. Witt AMPLE

x x i v

C o n t e n i d o SECCIÓN XVI EMBARAZO 68 Cuidado crítico materno-fetal  597 Lorene A. Temming, Nandini Raghuraman y Shayna N. Conner 69 Preeclampsia y eclampsia  612 Molly J. Stout y Jessica M. Despotovic SECCIÓN XVII PROBLEMAS QUIRÚRGICOS 70 Manejo del traumatismo en la unidad

de cuidados intensivos  621 Nadia M. Obeid y Douglas J.E. Schuerer

71 Abdomen agudo  632 Douglas J.E. Schuerer 72 Manejo del donante de órganos  639 Stephanie H. Chang y Varun Puri

SECCIÓN XVIII NUTRICIÓN EN LA UCI 73 Nutrición en la unidad de cuidados intensivos  646 Beth E. Taylor y Julianne S. Dean SECCIÓN XIX PROCEDIMIENTOS 74 Cateterización arterial  656 Adam Anderson 75 Cateterización venosa central  660 Rachel McDonald y Adam Anderson 76 Intubación endotraqueal  669 Adam Anderson 77 Traqueostomía percutánea  677 Alexander C. Chen y Kevin Haas AMPLE

x x v

C o n t e n i d o

78 Inserción de tubo de tórax  681 A. Cole Burks y Alexander C. Chen 79 Paracentesis  688 Rachel McDonald y Adam Anderson 80 Punción lumbar  691 Jennifer Alexander-Brett 81 Toracocentesis  696 A. Cole Burks y Alexander C. Chen 82 Cateterización de la arteria pulmonar  701 Warren Isakow 83 Monitorización hemodinámica alternativa  709 Warren Isakow 84 Monitorización hemodinámica funcional  717 Warren Isakow 85 Pericardiocentesis  724 Warren Isakow 86 ECLS  732 Patrick R. Aguilar 87 Ultrasonido básico en cuidado intensivo  739 Amy Cacace y Warren Isakow SECCIÓN XX CUESTIONES RELACIONADAS CON EL FINAL DE LA VIDA 88 Compromiso del paciente y la familia, metas de la comunicación durante la atención médica y cuidados paliativos en la unidad de cuidados intensivos  771 Brian T. Wessman y Jonathan M. Green AMPLE

x x v i

C o n t e n i d o

SECCIÓN XXI APÉNDICES 89 Ecuaciones comunes y reglas generales en la unidad de cuidados intensivos  785 Warren Isakow 90 Interacciones medicamentosas  789 Paul Juang y Scott T. Micek 91 Dosis y efectos secundarios comunes de medicamentos  795 Mollie Gowan y Scott T. Micek

Índice alfabético 825

AMPLE

4 Choque cardiogénico Mirnela Byku y Joel C. Schilling

El choque cardiogénico ocurre cuando existe una circulación inadecuada y una perfusión com- prometida a los órganos debido principalmente a una disfunción cardiaca. El gasto cardiaco bajo, a pesar de presiones de llenado adecuadas o incluso elevadas, es la característica que define al choque cardiogénico. Si no se trata, esto resulta en un fallo en el aporte global de oxígeno que impide cumplir con las demandas de consumo de oxígeno, resultando en hipo- perfusión tisular, lo que conduce a fallo multisistémico y muerte. El choque cardiogénico se caracteriza por hipotensión prolongada (presión arterial sistólica [PAS] < 90 mmHg durante por lo menos 30 min) en el contexto de un gasto cardiaco disminuido (normalmente < 1.8 L/min/m 2 sin apoyo y < 2.2 L/min/m 2 con apoyo) a pesar de una precarga adecuada del ventrículo izquierdo (VI; presión VI al final de la diástole > 18 mmHg o presión de oclu- sión de la arteria pulmonar >15 mm Hg). Las extremidades frías y moteadas; la alteración del estado mental; y la oliguria son manifestaciones clínicas de hipoperfusión sistémica. Estos signos pueden no estar siempre presentes; sin embargo, es importante destacar que el gasto cardiaco bajo y la hipotensión leve no son choque cardiogénico sin evidencia de hipoperfu- sión a órgano terminal. La tasa de mortalidad del choque cardiogénico se mantiene elevada a pesar de los avances en la revascularización y las estrategias de apoyo hemodinámico. Entre los pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio (IAM) que se complica con choque cardiogénico, la tasa de mortalidad a 30 días se mantiene entre 40 y 50%, a pesar de las tasas crecientes de reperfusión temprana por intervención coronaria percutánea (ICP) primaria y los avances en el soporte mecánico temporal. E T I OLOG Í A El choque cardiogénico se puede presentar en pacientes descompensados con miocar- diopatía de larga evolución, o puede ser resultado de un proceso agudo. Existen muchas causas conocidas de lesión cardiaca que pueden resultar en fisiología de choque, siendo la disfunción miocárdica aguda en el contexto de un IAM la más común (véase la Tabla 4.1). Recientemente se ha reportado que la incidencia de choque cardiogénico en el contexto de un IAM ocurre en 5 a 8% de los pacientes, y en el pasado esta cifra se elevó hasta 20%. Los pacientes que desarrollan choque cardiogénico en el contexto de un IAM, por lo general, tienen daño miocárdico extenso en la pared anterior del VI debido a la agresión isquémica ( > 40% del miocardio), o tienen enfermedad arterial coronaria (EAC) de vasos múltiples. La gravedad del choque por infarto del VI por lo general se relaciona con la pérdida cuantitativa de miocardio funcional, aunque también influyen otros factores. Las complicaciones del IAM, como las arritmias, los defectos septales ventriculares, la disfun- ción de músculos papilares y la rotura miocárdica que causa taponamiento pericárdico también pueden desencadenar el inicio del choque. Es más probable que el choque se presente en personas de edad avanzada ( > 70 años de edad), con antecedente de diabetes mellitus, infarto de miocardio (IM) previo o insuficiencia cardiaca congestiva conocida. AMPLE

1 4

1 5

Manejo del choque • Choque cardiogénico

TABLA 4.1

Causas de choque cardiogénico

Infarto agudo de miocardio Fallo de bomba ventricular izquierda Infarto de gran tamaño Infarto más pequeño con disfunción preexistente del ventrículo izquierdo Complicaciones mecánicas Rotura de la pared libre/taponamiento Disfunción/rotura de músculo papilar Infarto de ventrículo derecho Defecto septal ventricular Disección aórtica Miocardiopatía grave/insuficiencia cardiaca congestiva Miocardiopatía dilatada Miocardiopatía inducida por estrés o miocardiopatía de tako‑tsubo Miocarditis aguda (infecciosa, toxina/medicamento, rechazo a trasplante) Contusión miocárdica Sobredosis de bloqueadores β o bloqueadores de los canales de calcio Insuficiencia valvular aguda/grave Insuficiencia mitral aguda (p. ej., rotura cordal) Insuficiencia aórtica aguda

Adicionalmente, el choque cardiogénico se puede observar en el contexto de una miocardiopatía grave causada por hipertrofia, miocardiopatía inducida por estrés, miocar- ditis aguda, enfermedad valvular grave, y miocardiopatía isquémica, dilatada o periparto. El choque cardiogénico debido a insuficiencia cardiaca aguda y crónica descompensada también está en aumento, con una incidencia reportada de 4% en esta población. F I S I OPATOLOG Í A El choque cardiogénico generalmente ocurre cuando la disfunción miocárdica excede un umbral crítico de lesión cardiaca, ya sea por un IM grande único (típicamente con un involucramiento > 40% del miocardio), una cantidad de daño acumulado por múltiples infartos o por lesión miocárdica difusa causada por otros factores. Con el choque hay un incremento en la demanda miocárdica de oxígeno debido a una presión ventricular al final de la diástole elevada, junto con una disminución en el aporte de oxígeno por hipotensión y una caída en el gasto cardiaco. Esto resulta en un círculo vicioso de isquemia progresiva y disfunción cardiaca, que finalmente puede llevar a la muerte. Los Obstrucción del flujo ventricular izquierdo Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Estenosis aórtica Obstrucción al llenado ventricular Derrame/taponamiento pericárdico Estenosis mitral Mixoma de la aurícula izquierda AMPLE

1 6

M A N E J O D E L C H O Q U E

ALGORITMO 4.1 Fisiopatología del choque cardiogénico

Inflamación sistémica

Infarto de miocardio

Disfunción miocárdica Sistólica Diastólica

↑ Citocinas inflamatorias

↓ Gasto cardiaco ↓ Volumen latido

↑ Sintasa de óxido nítrico

↑ PFDVI congestión pulmonar

Disminución de la perfusión sistémica

Hipotensión

↓ Presión de perfusión coronaria

Hipoxemia

↑ Óxido nítrico Peroxinitrito

Isquemia miocárdica

Vasodilatación ↓ RVS enfoques terapéuticos para el choque cardiogénico se esfuerzan por interrumpir este círculo vicioso en varios niveles en la fisiopatología de este trastorno (Algoritmo 4.1). Es importante destacar que el choque se puede desarrollar, incluso cuando la frac- ción de eyección del VI no está gravemente reducida ( > 30%), lo que sugiere que hay otros factores que contribuyen al desarrollo de la hipoperfusión a órgano terminal. Este AMPLE Vasoconstricción compensadora Disfunción miocárdica progresiva Muerte ABREVIATURAS RVS: resistencia vascular sistémica PFDVI: presión al final de la diástole en el ventrículo izquierdo

Manejo del choque • Choque cardiogénico 1 7 concepto es apoyado por datos que demuestran que, en muchos casos de IAM con cho- que, la resistencia vascular sistémica (RVS) puede ser baja de manera inesperada, como consecuencia de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) asociado. Esta respuesta es iniciada por la necrosis e hipoperfusión del miocardio, y se asocia con niveles altos de citocinas y óxido nítrico sistémico/vascular, que tienen efectos tanto inotrópicos negativos como vasodilatadores, lo que contribuye a la hipoperfusión de órgano terminal. CARAC T ER Í S T I CAS DE LOS PAC I ENT ES Es más probable que el choque se presente en el contexto de un IAM en los pacientes ancianos, de sexo femenino y aquellos que tienen más condiciones comórbidas (diabetes, antecedentes de EAC conocida, antecedentes de enfermedad cerebrovascular, antecedentes de insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca preexistente). El choque cardiogénico puede complicar un IM con elevación del segmento ST o un IM sin elevación del segmento ST y es más común en pacientes con una localización anterior del IM. Por angiografía, la arteria descendente anterior izquierda es con mayor frecuencia el vaso culpable, pero los pacientes con choque cardiogénico con frecuencia tienen EAC en múltiples vasos. Los signos y sínto- mas del choque cardiogénico usualmente se desarrollan tras la hospitalización (promedio de 6.2 h tras los síntomas iniciales de un IM), y la mayoría de los pacientes desarrollan choque en las primeras 24 h de un IAM. Una minoría significativa de los pacientes ( ∼ 25%) pueden desarrollar choque cardiogénico después de 24 h, posiblemente a causa de isquemia recurrente. Cabe señalar que se ha descrito un subgrupo de pacientes con choque cardiogé- nico que presentan un gasto cardiaco deficiente y evidencia de hipoperfusión sistémica, pero sin hipotensión franca. Estos pacientes con “choque cardiogénico normotenso” tienen una mortalidad más baja que sus contrapartes hipotensos (43 vs . 66%, respectivamente), pero su riesgo de muerte es aún mucho mayor que el de los pacientes con IAM sin hipoperfusión. E VA LUAC I ÓN Y D I AGNÓS T I CO La identificación temprana del choque cardiogénico es esencial para su manejo, ya que el tratamiento temprano y apropiado puede reducir de manera significativa la mortalidad. Los pacientes con presión arterial (PA) baja ( < 90 mm Hg) deben ser rápidamente valorados en busca de la presencia de pulso paradójico (que indica potencialmente taponamiento cardiaco), signos de insuficiencia cardiaca congestiva (presión venosa yugular elevada, edema pulmonar y galope S3) y evidencia de hipoperfusión de órgano terminal (extremidades frías y marmóreas; pulsos débiles; alteración del estado mental; y disminución de la diuresis). Se debe llevar a cabo una exploración cardiaca cuidadosa para valorar la presencia de enfer- medad valvular o complicaciones mecánicas. Es importante tener en mente que, en el contexto de un gasto cardiaco bajo, los soplos de la insuficiencia mitral, la estenosis o insuficiencia aórtica grave pueden estar disminuidos o ser casi inaudibles y, por lo tanto, a menudo es necesario efectuar con rapidez estudios de imagen con ecocardiograma. Se debe realizar rápidamente un electrocardiograma para buscar evidencia de isquemia aguda o infarto y para ayudar en el triaje para reperfusión de emergencia cuando esté indicada. Hay que medir los biomarcadores cardiacos séricos en el momento de la presentación y de forma seriada para diagnosticar lesión miocárdica aguda aun cuando el electrocardiograma no sea diagnóstico. Es imprescindible obtener una ecocardiografía rápida y se debe realizar tan pronto como sea posible para evaluar la presencia de disfunción del VI o del ventrículo derecho (VD), patología valvular, y excluir complicaciones mecánicas relacionadas con el AMPLE

1 8

M A N E J O D E L C H O Q U E

IAM (rotura de músculos papilares, rotura de la pared ventricular y defecto septal ventricu- lar) o taponamiento cardiaco, dado que la terapia primaria para dichas condiciones requiere tratamiento invasivo inmediato, como una intervención quirúrgica de emergencia. Cuando la etiología sigue sin identificarse claramente, la cateterización de la arteria pulmonar puede ser útil para diferenciar el choque cardiogénico de otras formas de choque. Sin embargo, en casos de choque en los que se sospecha que la causa sea isquemia miocár- dica aguda o infarto, estos estudios no deben retrasar la evaluación definitiva por cateteriza- ción del corazón izquierdo y angiografía coronaria. Además de ayudar con el diagnóstico, la monitorización con catéter arterial pulmonar puede ayudar a guiar el uso de medicamen- tos vasopresores e inotrópicos, y determinar la estabilidad hemodinámica, lo que permite la implementación temprana de apoyo adicional cuando se requiera. Esto es en particular útil para guiar el tratamiento en pacientes con miocardiopatía e insuficiencia cardiaca cró- nica preexistente que se presentan con un choque “mixto” (choque cardiogénico, séptico e hipovolémico). El principal impulsor del choque cardiogénico, excepto cuando están presentes las compli- caciones mecánicas antes mencionadas, es la alteración en la función del VI. Los pacientes con choque cardiogénico requieren intervención inmediata para estabilizar su estado hemodinámico e interrumpir el círculo vicioso de hipoperfusión tisular. Esto puede limitar el desarrollo de fallo orgánico multisistémico y daño orgánico irreversible (Algoritmo 4.2). Estos pacientes requieren, por lo general, ser manejados en cuidados intensivos, con moni- torización con catéter venoso central, monitorización continua de la presión arterial y la diuresis, y a menudo ventilación mecánica. En general, es importante que los pacientes sean tratados en un entorno hospitalario donde estén disponibles las opciones de manejo avan- zado, como ICP, dispositivos mecánicos de apoyo circulatorio y cirugía cardiaca. El manejo óptimo del choque cardiogénico está dirigido por la etiología de la lesión miocárdica, un concepto crucial que se discute en las siguientes secciones. Choque asociado con IAM De forma similar a cualquier paciente con síndrome coronario agudo, los pacientes con choque cardiogénico con evidencia de isquemia aguda o infarto deben recibir ácido acetilsa- licílico a dosis completa y ser considerados para el tratamiento temprano con un bloqueador del receptor de difosfato de adenosina (ADP), a menos que esté contraindicado. Las tienopi- ridinas se pueden retener hasta que se defina la anatomía coronaria y se haya determinado la posible necesidad de una intervención quirúrgica de urgencia, dado el potencial aumentado de sangrado perioperatorio. Una vez que se han hecho planes para proceder con una ICP, se deben administrar las tienopiridinas tan pronto como sea posible. Se deben evitar los bloqueadores β y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) hasta que se logre una estabilidad hemodinámica. En ausencia de congestión pulmonar franca, como se observa en el choque causado por infarto e insuficiencia del VD, la reanimación con líquidos puede ayudar a revertir la hipotensión y mantener una perfusión adecuada. La hipotensión sistémica puede requerir de manera inicial el tratamiento con vasopresores, aunque se debe utilizar la dosis más baja requerida para apoyar la perfusión orgánica, ya que estos agentes pueden aumentar la poscarga y la demanda de oxígeno en el miocardio que está fallando. La evidencia para guiar la selección del vasopresor de primera línea en AMPLE TRATAM I ENTO Manejo médico inicial

1 9

Manejo del choque • Choque cardiogénico

ALGORITMO 4.2 Manejo de la sospecha de choque cardiogénico

ABREVIATURAS BCIA: balón de contrapulsación intraaórtica BRI: bloqueo de rama izquierda CBAC: cirugía de bypass de arteria coronaria CC: choque cardiogénico DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda DSV: defecto septal ventricular ECG: electrocardiograma EM: estado mental IAM: infarto agudo de miocardio IM: insuficiencia mitral IC: índice cardiaco ICP: intervención coronaria percutánea PA: presión arterial PAM: presión arterial media PAS: presión arterial sistólica PCPC: presión capilar pulmonar en cuña VI/VD: ventricular izquierda/ventricular derecha

Sospecha de CC • PAS < 90 mm Hg • Signos de gasto cardiaco bajo ( oliguria, deterioro del EM, edema pulmonar )

Evaluación inicial y estabilización rápida ECG inmediato *Buscar evidencia de IAM (elevación del segmento ST, BRI [nuevo], sospecha de IM posterior) O 2 suplementario/ventilación mecánica (por hipoxia) Apoyo a la PA PAS < 90 mm Hg

Dopamina (5–15 μg/kg/min) PAS < 80 mm Hg (con dopa) Norepinefrina (1–20 μg/min) Objetivo PAM > 65 mm Hg

*Todos los pacientes con vasopresores deben tener monitorización de la presión intraarterial

Si ECG(+)

Si ECG(–)

Ecocardiograma urgente Evaluar la función VI/VD

Tratamiento inmediato de reperfusión

Complicaciones mecánicas que resultan en CC • IM aguda/rotura de músculo papilar, DSV, rotura de pared libre, infarto VD Monitorización con catéter arterial pulmonar *Confirmar etiología cardiaca

Trombólisis/BCIA * Sólo si no se cuenta con un laboratorio de cateterización cardiaco inmediatamente disponible

Trasladar para AMPLE Cateterización cardiaca • < 36 h desde el inicio del IAM • < 12–18 h desde el inicio del choque * No hay otra contraindicación para anticoagulación Apoyo con BCIA IC < 2.2 L/min/m 2 PCPC > 15 mm Hg La revascularización no es posible Continuar apoyo médico Si la PA es estable, considerar Apoyo inotrópico Dobutamina (2.5–10 μg/min) Milrinona (0.375–0.75 μg/kg/min) *Evitar usar en hipotensión, insuficiencia renal (milrinona)

Adecuado para revascularización ICP (sólo en la arteria del infarto) *Rec. uso de stents y abciximab o CBAC de emergencia (enfermedad trivascular, enfermedad de vaso principal izquierdo o ICP imposible)

Choque refractario *Considerar DAVI, evaluación de trasplante

2 0

M A N E J O D E L C H O Q U E

el choque cardiogénico es limitada; sin embargo, tanto la norepinefrina (dosis inicial, 1 a 40 mcg/min) como la dopamina (dosis inicial, 5 a 20 mcg/kg/min) se pueden utilizar y ajustar hasta obtener un efecto hemodinámico. Dependiendo de la dosis, la dopamina tiene efectos inotrópicos y vasopresores combinados, y en teoría puede mejorar la perfusión renal por vasodilatación mesentérica a dosis bajas. Una desventaja de la utilización de dopamina es la alta tasa de taquiarritmia que se puede presentar. Cabe destacar que la dopamina se asoció con una tasa significativamente más alta de eventos adversos y de mortalidad a 28 días en comparación con la norepinefrina en un análisis reciente de subgrupo de 280 pacientes con choque cardiogénico, aleatorizados a cualquiera de dichas terapias. Otras opciones inclu- yen la combinación de un inotrópico, como la dobutamina, con norepinefrina para mejorar el gasto cardiaco. En general, se debe evitar la milrinona durante la fase aguda del choque cardiogénico debido a su potencial para empeorar la hipotensión y para acumularse cuando hay disfunción renal. Como ya se mencionó, el IAM con choque cardiogénico puede estar asociado con SRIS y una RVS relativamente baja. En este contexto, las medidas tradicio- nales para el tratamiento del choque cardiogénico, como los inotrópicos, que implican una disminución de la RVS y aumento del gasto cardiaco, pueden no siempre ser benéficas. Si un paciente desarrolla hipotensión refractaria a pesar del uso de vasopresores e inotrópicos, pueden ser necesarios los dispositivos mecánicos de circulación asistida temporales (detalla- dos más adelante). Un concepto fundamental del tratamiento actual del choque cardiogénico en pacientes con EAC obstructiva e IAM es saber que la revascularización temprana es clave para redu- cir la mortalidad. Los pacientes con evidencia de un síndrome coronario agudo y choque cardiogénico deben ser referidos para una cateterización urgente del corazón izquierdo y revascularización si la anatomía coronaria lo permite. Los resultados del estudio aleatorizado SHOCK, que comparó la revascularización temprana con el manejo conservador, mos- traron que los pacientes < 75 años de edad con IAM y choque cardiogénico tuvieron una reducción de ∼ 20% en el riesgo relativo para mortalidad con la ICP o la cirugía de bypass coronario tempranas, definidas como revascularización en los primeros 2 días después de la presentación. Por lo tanto, las guías actuales recomiendan la revascularización temprana, cuando sea posible, para pacientes dentro de las primeras 36 h después del inicio de un IAM. Cabe destacar que 36% de los pacientes en el estudio SHOCK que fueron some- tidos a revascularización temprana recibieron cirugía de bypass coronario, una observación que refleja lo complejo y extenso de la EAC en estos pacientes de alto riesgo. Los datos no aleatorizados muestran que también puede haber beneficio con la revascularización tem- prana en pacientes > 75 años de edad. Las guías actuales recomiendan que se considere a estos pacientes para revascularización temprana de forma individualizada. Estudios aleatorios sobre reperfusión en IM con elevación del segmento ST han sugerido que la reperfusión far- macológica mediante terapia trombolítica por sí sola es menos efectiva que la ICP primaria en presencia de choque cardiogénico. Por eso, la ICP temprana es el método preferido de reperfusión, cuando está disponible, para los pacientes con IAM y choque cardiogénico. El retraso en la reperfusión se asocia con un aumento significativo en la mortalidad, incluso en un tiempo tan corto como minutos u horas. Por lo tanto, para los pacientes que no pueden ser sometidos de forma temprana a una intervención coronaria, existe información limitada de que la trombólisis combinada con balón de contrapulsación intraaórtica puede beneficiar a los pacientes, como una medida temporal antes de la revascularización definitiva. Choque en el contexto de miocardiopatía La combinación de un mejor tratamiento médico para la insuficiencia cardiaca, la rápida revascularización pos-IM y el uso de desfibriladores cardiacos internos ha conducido a un AMPLE