Lilly-Cardiología, 7ed

100 Capítulo 4

El bloqueo del fascículo posterior izquierdo ( BFPI ) es menos fre- cuente que el BFAI. En el BFPI, la activación ventricular comienza por mediación del fascículo anterior izquierdo de manera aislada, en la base del músculo papilar anterior ( véase Fig. 4-20). Al tiempo que la región anterosuperior del ventrículo izquierdo se despolariza, las fuerzas inicia- les se dirigen hacia arriba y a la izquierda del paciente (lo que determina una onda R positiva en las derivaciones I y aVL, y una onda Q negativa en las derivaciones inferiores). Conforme el impulso se disemina hacia abajo y a la derecha en dirección a la región inicialmente bloqueada, se inscribe una onda S en las derivaciones I y aVL, mientras que se registra una onda R en las derivaciones II, III y aVF. Puesto que la mayor parte de estas fuerzas tardías se dirige hacia el lado derecho del paciente, se presenta una desviación del eje a la derecha ( véase Fig. 4-36). En contraste con los BRDHH y BRIHH, los BFAI y BFPI no producen un ensanchamiento importante del QRS debido a que las fibras de con- ducción rápida de Purkinje puentean los territorios controlados por los fascículos anterior y posterior. Por lo tanto, si bien la secuencia de la conducción se altera, el tiempo total que se requiere para la despolariza- ción sólo suele prolongarse un poco. También debe notarse que si bien los BRIHH y los BRDHH se reconocen con más facilidad al analizar los patrones de despolarización en las derivaciones precordiales (torácicas), en el caso del BFAI y el BFPI son los registros de las derivaciones de las extremidades (como en la Figura 4-20) los que resultan más útiles.

A

Ondas Q normales

B

Ondas Q patológicas

FIGURA 4-21. Ondas Q normales y patológicas. En comparación con las ondas Q pequeñas que se generan durante la despolarización normal ( A , flecha azul ), las ondas Q patológicas son más prominentes, con ≥ 1 mm de ancho (1 cuadro pequeño) o una profundidad superior a 25% de la altura del complejo QRS ( B , flecha verde ).

Ondas Q patológicas en el infarto de miocardio

Según se analiza en el Capítulo 7, la oclusión completa súbita de una arteria coronaria de manera característica trae consigo un síndrome llamado infarto agudo de miocardio con elevación del seg- mento ST (IAMcEST). Cuando esto ocurre, una secuencia de alteraciones del segmento ST y la onda T evoluciona en un periodo de horas, según se describe en la sección siguiente. A menos que se logre una rápida reperfusión en la arteria ocluida, se produce una necrosis irreversible del músculo car- diaco irrigado por ese vaso, que se caracteriza por la formación de ondas Q patológicas como parte del complejo electrocardiográfico QRS. Recuérdese que es normal que aparezcan ondas Q iniciales pequeñas en algunas derivaciones del ECG. Por ejemplo, la despolarización septal inicial por lo regular inscribe ondas Q pequeñas en las deri- vaciones V 6 y aVL. Estas ondas Q fisiológicas son de corta duración (≤ 0.04 s o un cuadro pequeño) y baja magnitud (menor de 25% de la altura total del QRS). A diferencia de esto, las ondas Q patológicas son más prominentes (Fig. 4-21; véase también Fig. 4-29) y suelen tener una duración mayor o igual que un cuadro pequeño, o una profundidad superior a 25% de la altura total del QRS. El análisis en grupo de derivaciones del ECG en que aparecen las ondas Q patológicas revela la ubicación anatómica del infarto (Tabla 4-4; véase también Fig. 4-23). TABLA 4-4 Localización del infarto de miocardio SAMPLE Sitio anatómico Derivaciones con complejos anomalos a Arteria coronaria afectada con más frecuencia Inferior II, III, aVF ACD DAI Anteroseptal Anteroapical Anterolateral V 1 -V 2 V 3 -V 4 DAI (distal) V 5 -V 6 , I, aVL ACI ACD Posterior V 1 -V 2 (onda R alta, sin onda Q)

a La presencia de ondas Q patológicas en las derivaciones V

1 a V 6 implica un infarto de miocardio anterior extenso , por lo

general derivado de la oclusión proximal del tronco coronario izquierdo. ACI, arteria circunfleja izquierda; DAI, arteria descendente anterior izquierda; ACD, arteria coronaria derecha.