Lilly-Cardiología, 7ed

98 Capítulo 4

En el bloqueo de la rama derecha del haz de His (BRDHH; Fig. 4-19; véase también Fig. 4-29) la despolarización normal del ventrículo derecho esta interrumpida. En este caso, la despolarización inicial del tabique ventricular (a la que estimulan fibras de la rama izquierda del haz de His) no es afectada, de tal forma que se registran una onda R pequeña normal en la derivación V 1 y una onda Q pequeña en la derivación V 6 . Al tiempo que la onda de despolarización se distribuye hacia la región inferior del tabique y hacia la pared libre del ventrículo izquierdo, la secuencia de despolarización es indistinguible de la normal, debido a que las fuerzas del ventrículo izquierdo suelen rebasar las del derecho. Sin embargo, para el momento en que el ventrículo izquierdo ha alcanzado una despolarización casi completa, la diseminación lenta de una célula a otra alcanza por último el ventrículo derecho bloqueado e inicia la despolarización de esa cavidad, a la que no se opone la actividad del ventrículo izquierdo (debido a que ya se encuentra casi del todo despolarizado). Este proceso de despolarización prolongada ensan- cha el complejo QRS y produce una corriente tardía de despolarización en dirección al ventrículo derecho de ubicación anterior. Puesto que la porción terminal del complejo QRS en el BRDHH represen‑ ta a estas fuerzas ventriculares que actúan solas, el ECG registra una deflexión positiva terminal anóma‑ la (conocida como onda R’) sobre el ventrículo derecho en la derivación V 1 , y una deflexión negativa (onda S) en V 6 , en el lado opuesto del corazón. El aspecto del complejo QRS en la derivación V 1 en el BRDHH (R positiva, S negativa y R’ positiva) a menudo se describe como de orejas de conejo . El bloqueo de la rama izquierda del haz de His (BRIHH) genera alteraciones incluso más promi- nentes del QRS. En esta situación la despolarización inicial normal del lado izquierdo del tabique no ocurre; en vez de ello, el lado derecho del tabique ventricular se despolariza primero, por mediación de las divisiones de la rama derecha del haz de His. Así, las fuerzas iniciales de despolarización se diri‑ gen hacia el ventrículo izquierdo y no al derecho (Fig. 4-19B; véase también Fig. 4-30). Por consiguiente, en V 1 se registra una deflexión inicial negativa , mientras que no existe la onda Q pequeña normal en V 6 . Sólo después de la despolarización del ventrículo derecho, la diseminación lenta de una célula a otra alcanza a los miocitos del ventrículo izquierdo. Tales fuerzas de conducción lenta determinan un com- plejo QRS ensanchado con deflexiones positivas terminales anómalas en las derivaciones adyacentes al ventrículo izquierdo (es decir, V 5 y V 6 ), como se aprecia en la Figura 4-19B. Bloqueos fasciculares Recuérdese que, según se indica en el Capítulo 1, la rama izquierda del haz de His se subdivide en dos secciones principales, denominadas fascículos: el fascículo anterior izquierdo y el fascículo posterior izquierdo. Si bien el BRIHH implica que la conducción esta bloqueada en toda la rama izquierda del haz de His, la alteración también puede afectar uno solo de los dos fascículos, lo que trae consigo un bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda o posterior izquierdo (también llamados hemiblo- queos ). La relevancia central de los bloqueos fasciculares en la interpretación del ECG es que pueden alterar notablemente el eje eléctrico.

Desde la perspectiva anatómica, el fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His se distri- buye siguiendo la región frontal del ventrículo izquierdo, en dirección al músculo papilar anterior (que se ubica en la porción anterosuperior de la cavidad), mientras que el fascículo posterior viaja hacia el músculo papilar posterior (que se ubica en el aspecto posteroinferior y medial del ventrículo izquierdo). En condiciones normales la conducción que ocurre por los fascículos anterior izquierdo y posterior izquierdo procede de manera simultánea, de tal modo que la activación eléctrica del ventrículo izquierdo es uniforme y se disemina hacia el exterior a partir de las bases de los dos músculos papilares. Sin embargo, si existe bloqueo de la conducción en una de las dos divisiones, entonces la despolarización inicial del ventrículo izquierdo comienza de forma exclusiva a partir del fascículo conservado (Fig. 4-20). En el caso del bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda (BFAI) , la activación del ven- trículo izquierdo comienza por medio del fascículo posterior izquierdo aislado, en el músculo papilar posterior, y luego se extiende hacia el resto del ventrículo. Debido a que el fascículo posterior izquierdo activa primero la región posterior, inferior y medial del ventrículo izquierdo, los impulsos iniciales se dirigen hacia abajo (es decir, hacia los pies) y hacia el lado derecho del paciente ( véase Fig. 4-20). Esto genera una deflexión positiva (onda R pequeña inicial) en las derivaciones inferiores (derivaciones II, III y aVF) y una deflexión negativa (onda Q pequeña) en las derivaciones laterales izquierdas, I y aVL. Al tiempo que la despolarización se disemina luego hacia arriba y a la izquierda, hacia las regiones bloquea- das anterior, superior y lateral del ventrículo izquierdo, se inscribe una deflexión positiva (onda R) en las derivaciones I y aVL, mientras que se registra una deflexión negativa (onda S) en las derivaciones inferio- res. El predominio de estas fuerzas dirigidas a la izquierda, que dependen de la activación anómala de la pared anterosuperior del ventrículo izquierdo, determina una desviación del eje a la izquierda . Más ade- lante se presenta un ECG completo de 12 derivaciones que muestra un patrón de BFAI ( véase Fig. 4-34). SAMPLE