Lilly-Cardiología, 7ed

94 Capítulo 4

adicional. Sin embargo, si el QRS ya sea en la derivación I o la II no es básicamente positivo, entonces el eje es anómalo y se debe determinar el eje aproximado mediante un método más pre- ciso, que se describe en los párrafos siguientes. Es importante tener en consideración que algu- nos recursos electrocardiográficos de enseñanza recomiendan la revisión de las derivaciones I y aVF, y no las derivaciones I y II, para determinar si el eje se encuentra en el intervalo normal. Sin embargo, usar las derivaciones I y aVF con ese propósito permitiría clasificar en forma errónea un eje eléctrico ubicado entre los 0° y − 30° como anormal, puesto que la derivación aVF registraría una deflexión ante todo negativa en ese caso. Si en vez de esto se revisan las derivaciones I y II, se evita cometer ese error. Para entender cómo calcular el eje eléctrico con mayor precisión cuando es necesario, pri- mero debe considerarse el ejemplo especial que se ilustra en la Figura 4-16. En este paciente específico, la secuencia de una despolarización

Derivación I

d e

e

a

(+)

(–)

a b c

b

d

c

Eje eléctrico

(+)

Derivación aVF

FIGURA 4-16. Secuencia de despolarización ventricular cuando el eje eléctrico es de +90°. Puesto que el eje eléctrico es perpendicular a la derivación I de las extremidades, se registra en esa derivación un complejo QRS isoeléctrico (altura de la deflexión positiva = altura de la deflexión negativa; véanse detalles en el texto).

ventricular se representa en la figura por medio de los vectores a a e , junto con las deflexiones corres- pondientes en el registro del ECG en la derivación I. La deflexión inicial (que representa la despo- larización septal izquierda) apunta hacia el lado derecho del paciente. Puesto que se orienta por completo alejándose del polo (+) de la derivación I, en ésta se registra una deflexión negativa intensa. Al tiempo que la despolarización continúa, la flecha se desplaza hacia abajo y a la izquierda, lo que determina deflexiones menos negativas en la derivación I. Después de la flecha c , el vector eléctrico se dirige hacia la región positiva de la derivación I, de manera que se registran deflexiones positivas. Obsérvese que, en este ejemplo especial, en el que las fuerzas eléctricas comienzan justo en un sitio opuesto al electrodo (+) de la derivación I y terminan apuntando de forma directa hacia el electrodo, el vector eléctrico promedio señala justo hacia abajo (en la dirección de la flecha c ), perpendicular al eje de la derivación I. También obsérvese la configuración del complejo QRS inscrito en la derivación I. Hay una deflexión negativa, seguida por una deflexión positiva de igual magnitud (cuando las deflexiones positivas y negativas de un QRS tienen la misma magnitud; a esto se denomina complejo isoeléctrico ). Así, cuando una derivación de las extremidades del ECG inscribe un complejo QRS isoeléctrico, esto indica que el eje eléctrico medio de los ventrículos es perpendicular a esa derivación específica. Por lo tanto, una forma fácil de determinar el eje eléctrico es observar los registros de las seis deri- vaciones de las extremidades y notar cuál tiene el complejo con el aspecto más isoeléctrico: el eje eléc- trico es, simplemente, perpendicular a ella. Queda un paso. Cuando el eje eléctrico es perpendicular a una derivación, éste podría ser perpendicular ya sea en el sentido de las manecillas del reloj o en dirección contraria. En el ejemplo de la Figura 4-16, el complejo isoeléctrico se identifica en la deriva- ción I, de tal manera que el vector promedio pudiera ubicarse en +90° o en −90°, puesto que ambos son perpendiculares. Para determinar cuál es el correcto se necesita inspeccionar el registro de la deri- vación del ECG que es perpendicular a aquella en la que se inscribe el complejo isoeléctrico (y es, por ende, paralela al eje). Si el QRS es predominantemente positivo en esa derivación perpendicular, entonces el vector promedio se dirige hacia el polo (+) de esa derivación. Si es predominantemente negativo, entonces señala en dirección opuesta al polo (+) de la derivación. En el ejemplo, el com- plejo isoeléctrico aparece en la derivación I; por ende, el paso siguiente es inspeccionar la derivación perpendicular, que es aVF ( véase Fig. 4-5 si esta relación no queda clara). Debido a que el complejo QRS en aVF es ante todo positivo, el eje señala hacia su polo (+), que de hecho esta ubicado a +90°. En resumen, el eje eléctrico se calcula de la manera siguiente: 1. Revisar las derivaciones I y II de las extremidades. Si el QRS es básicamente positivo en ambas, entonces el eje es normal y el procedimiento termina. De no ser así se procede al paso siguiente. SAMPLE