Kaye_Fundamentos para el tratamiento del dolor agudo.1ed

Capítulo 38 Bloqueos de nervios periféricos

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FIGURA 38.23 Bloqueo ciático posterior (transglúteo). El nervio ciático se identifica entre el músculo glúteo mayor superiormente y el músculo cuadrado femoral inferiormente dentro del espacio subglúteo. Se encuentra a medio camino entre las sombras acústicas creadas por la tuberosidad isquiática lateralmente y el trocánter mayor medialmente. TI: tuberosidad isquiática; MCF: músculo cuadrado femoral; TM: trocánter mayor.

GLÚTEO MAYOR

NERVIO CIÁTICO MCF

TI

TM

a los vasos poplíteos, entre el músculo bíceps femoral lateralmente y los músculos semi membranoso y semitendinoso medialmente. Posición y abordaje : la posición del paciente depende del abordaje seleccionado. Puede utili zarse una sonda de alta frecuencia para los abordajes más superficiales, como en el hueco poplíteo. Para vistas más profundas, como los abordajes ciáticos proximales (p. ej., parasa cral, transglúteo, subglúteo, infraglúteo), puede preferirse una sonda de baja frecuencia. No se discutirán todos los abordajes. Al realizar el abordaje posterior en la TI y el TM (puede denominarse transglúteo 135 o espacio subglúteo 136 ), el paciente puede colocarse en decúbito prono o lateral con la cadera y las rodi llas flexionadas. La sonda curva se coloca en orientación transversal en el punto medio de una línea que une la TI y el TM. Una vez identificado el NC, se avanza una aguja en direc ción lateral a medial en el espacio subglúteo donde reside el nervio 136 (fig. 38.23). Se puede inyectar un volumen de 20-30 mL de AL de acción prolongada al 0.25-0.5%. 135-137 Puede favorecerse un abordaje anterior en el fémur proximal a medio, sobre todo en los pacientes que tienen dificultades de posicionamiento. También reduce el tiempo de reposicionamiento si se realiza el BNF o el BCA; sin embargo, el cambio de una sonda de baja frecuencia a una de alta puede llevar mucho tiempo. 138 En posición supina, con la pierna de bloqueo en rota ción externa y la rodilla flexionada, la sonda curva se coloca en orientación transversal sobre el muslo anteromedial a nivel del trocánter menor. 137 El NC hiperecoico se visualiza posterola teral al músculo aductor mayor, medial a la sombra acústica del trocánter menor y anterior al MGM. La aguja se hace avanzar medial o lateralmente a la sonda en una trayectoria empinada para dirigirse al NC. 137,138 La elevada angulación con respecto a la piel puede crear dificulta des técnicas. Puede realizarse un punto de entrada alternativo en la parte medial del muslo que sea perpendicular a la sonda. 138 La proximidad a las estructuras vasculares (p. ej., los vasos y ramas femorales) a este nivel puede hacer que se prefiera un abordaje anterior más distal a nivel del muslo medio. En la parte medial del muslo ~ 10 cm distal al pliegue inguinal, la sonda se desplaza posteromedialmente para visualizar el NC hiperecoico entre los músculos aductor mayor e isquiotibiales 139 y la aguja se avanza en una trayectoria anteromedial a posterolateral. Se puede inyectar un volumen de 20 mL de AL de acción prolongada al 0.25-0.5%. 135,137,139 El paciente puede colocarse en decúbito prono, lateral o supino con la extremidad inferior en posición elevada y la rodilla ligeramente flexionada para acceder al hueco poplíteo. Se puede colocar una sonda lineal en orientación transversal en el pliegue poplíteo. El NT y el NPC pueden identificarse posterior y posterolateralmente a la arteria poplítea, en ese orden, y tra zarse proximalmente hasta su punto de bifurcación desde la NC, por lo regular en el vértice del hueco (fig. 38.24). Se debate si la inyección debe ser anterior o posterior a la bifurcación, aunque esta última localización parece tener un inicio más rápido de la anestesia. 140-142 Puede inyectarse un volumen de 10-30 mL de AL de acción prolongada al 0.5%. 143 Riesgos y consideraciones específicas : ● Bloqueo poplíteo incompleto debido al nervio cutáneo femoral posterior (NCFP).

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