Kaye_Fundamentos para el tratamiento del dolor agudo.1ed

Capítulo 38 Bloqueos de nervios periféricos

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NCFL

FIGURA 38.21 Bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral. Las fascias lata e iliaca se visualizan inferomediales a la espina iliaca anterosuperior y superior al músculo sartorio. El nervio cutáneo femoral lateral se encuentra entre las dos capas fasciales. FL: fascia lata; FI: fascia iliaca; NCFL: nervio cutáneo femoral lateral.

SARTORIO

IPACK (espacio intermedio entre la arteria poplítea y la cápsula posterior de la rodilla)

Indicación : la inyección entre la arteria poplítea y la cápsula posterior de la rodilla (IPACK, por sus siglas en inglés) es un bloqueo preservador de fuerza relativamente nuevo que está indicado para la analgesia posterior de la rodilla. Puede combinarse con otros BNP (es decir, BNF, BCA) o con la inyección periarticular para obtener una analgesia más completa de la rodilla, en especial tras una artroplastia total de rodilla. Anatomía relevante : mientras que la cápsula anterior de la rodilla puede abordarse con el BNF, bloqueo del triángulo femoral, o BCA, la cápsula posterior de la rodilla está inervada prin cipalmente por las ramas del nervio tibial 123 y es una fuente frecuente de dolor. 124 El bloqueo del nervio ciático o tibial selectivo viene acompañado de una debilidad motora asociada, que impide la deambulación durante la recuperación. 125 Se cree que la inyección de IPACK se dirige a las ramas sensoriales terminales del ciático y de la división posterior del NO que son responsables de la inervación posterior de la rodilla, así como de parte de su inervación anterior. 126 Los puntos de referencia pertinentes para la US incluyen los vasos poplíteos, el cóndilo femoral y el eje con la inyección proximal, y los vasos poplíteos y el cóndilo femo ral con la inyección distal. Posición y abordaje : hasta la fecha se han descrito principalmente dos abordajes en la litera tura. El abordaje proximal se realiza en el muslo anteromedial inferior al origen de la arteria poplítea en el hiato aductor y superior a los cóndilos femorales. 126,127 El paciente debe estar en posición supina con la cadera del lado del bloqueo en rotación externa. Debe colocarse una sonda de ultrasonidos de alta frecuencia en orientación transversal en la cara postero medial del fémur, aproximadamente un dedo por encima de la base de la rótula. Los vasos poplíteos son laterales al cóndilo femoral. Se avanza una aguja en dirección anteromedial a posterolateral y se inyecta AL posterior al cóndilo femoral hacia el eje femoral distal. 126,127 Se debe tener precaución para evitar la lesión del nervio safeno, 128 aunque el riesgo puede ser relativamente bajo. 129 Al realizar el abordaje distal, el paciente debe estar en posición prona. Se debe colocar una sonda de US de alta frecuencia en orientación transversal en el pliegue poplíteo. Una vez visualizados los vasos poplíteos y los cóndilos femorales discontinuos, la sonda se desplaza cranealmente hasta que los cóndilos hagan la transición al eje femoral continuo. La aguja se avanza en una trayectoria de medial a lateral, y se inyecta AL en el fémur (fig. 38.22). Los nervios tibial (NT) y peroneo común (NPC) deben identificarse para evitar lesiones. Kam pitak y cols. informaron de una mejor conservación de la función motora tibial y peronea común y del control del dolor posterior de la rodilla tras una artroplastia total de rodilla con el abordaje distal en comparación con el proximal. 124 Se ha informado de volúmenes que van de 10 a 30 mL de AL de acción prolongada al 0.25%; sin embargo, como los estudios están en curso, es posible que en el futuro se aclaren mejores orientaciones sobre el volumen y la dosificación.

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