Kaye_Fundamentos para el tratamiento del dolor agudo.1ed

Capítulo 38 Bloqueos de nervios periféricos

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Pared abdominal: bloqueo del cuadrado lumbar Indicación : el bloqueo del cuadrado lumbar (BCL) es una técnica recién descrita que se ha pro puesto como alternativa al bloqueo PTA para procedimientos abdominales, así como para la cirugía de cadera. Los informes de casos también han descrito su uso con colgajos abdomi nales para la reconstrucción mamaria 91 y la amputación por encima de la rodilla. 92 Se nece sitan más estudios para aclarar la anatomía, el mecanismo de acción, las indicaciones, las limitaciones y la técnica óptima. Un metaanálisis, hasta ahora, sugiere que el BCL puede ofrecer una mejor y mayor duración analgésica que los bloqueos PTA. 93 Anatomía relevante : el MCL se encuentra en dirección craneomedial a caudolateral dentro de la pared abdominal posterior, con uniones en el borde medial de la costilla 12 en sentido superior, la cresta iliaca posteromedial en sentido inferior y el AT L1-L4 en sentido medial. Lateralmente al MCL se encuentran los músculos abdominales anterolaterales. Las vainas aponeuróticas del MIO y del MTA continúan y se conectan finalmente con la fascia toraco lumbar alrededor del MCL. 94 En relación con el MCL, el MPM se sitúa anteromedial y los MEC son posteromediales. Cabe destacar que el riñón se encuentra por delante del MCL, separado por la fascia transversal, la fascia renal y la grasa peri y paranéfrica. El BCL puede anestesiar directamente el nervio espinal saliente al cruzar por delante del MCL antes de entrar en el compartimento PTA; sin embargo, los informes de casos han documentado el bloqueo desde T7 hasta L2, 94,95 dependiendo del abordaje, lo que sugiere otros mecanismos de propagación craneal. Posición y abordaje : debido a la confusión de la terminología en toda la literatura, a efectos de esta revisión, los abordajes del BCL se describirán en relación con el MCL, tal y como pro ponen El-Boghdadly y cols.: lateral (QL1), posterior (QL2), anterior o transmuscular (QL3), e intramuscular QLB 95,96 (fig. 38.17). Con el BCL lateral, el paciente puede estar en posición supina o lateral. Se coloca una sonda lineal o curva en orientación transversal en la línea axilar media entre el margen costal y la cresta iliaca, y luego se desplaza posteriormente hacia el MIO y los orígenes del MTA para visuali zar el MCL. La aguja se avanza en dirección anteroposterior para dirigirse a la cara lateral del MCL dentro de la aponeurosis del MTA. En este lugar de inyección, la puede seguir la

MOI

MTA

MCL

MEC

MPM

AT

CUERPO VERTEBRAL

MEDIAL

FIGURA 38.17 Bloqueo del cuadrado lumbar. En el bloqueo lateral ( estrella verde , 1), la aguja se dirige a la cara lateral del músculo cuadrado lumbar dentro de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen. En el bloqueo posterior ( estrella verde , 2), el objetivo de la aguja es posterior al músculo cuadrado lumbar, entre el músculo cuadrado lumbar y los músculos erectores de la columna. En el bloqueo anterior ( estrella verde , 3), la aguja se avanza a través del músculo cuadrado lumbar para dirigirse al plano fascial entre el músculo psoas mayor y el músculo cuadrado lumbar. MOI: músculo oblicuo interno; MTA: músculo transverso del abdomen; MCL: músculo cuadrado lumbar; MPM: músculo psoas mayor; MEC: músculo erector de la columna vertebral; AT: apófisis transversa.

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