Kaye_Fundamentos para el tratamiento del dolor agudo.1ed

Capítulo 38 Bloqueos de nervios periféricos

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hiperecoica, la sonda puede desplazarse lateralmente para visualizar el MRA. El objetivo de la aguja es profundo al MRA posterior pero superficial a la doble capa posterior (fig. 38.15). Debe evitarse el traumatismo de los vasos epigástricos profundos. El bloqueo debe realizarse a nivel de la incisión o cerca de ella, ya que la extensión craneocaudal puede ser limitada. 82 Puede inyectarse un volumen de 10-20 mL de AL de acción prolongada al 0.25 o al 0.5% por lado. 80 Riesgos y consideraciones específicas : ● Lesión vascular epigástrica y hematoma de la vaina del recto. ● La arteria y la vena epigástricas profundas, superiores o inferiores, pueden ser visibles en diferentes ubicaciones con respecto al MRA, dependiendo del lugar en el que se realice el bloqueo a lo largo de la línea media abdominal: anterior al MRA dentro de su vaina en el ter cio medial del músculo (a medio camino entre el xifoides y el ombligo), dentro del MRA en el tercio medio del músculo (a nivel umbilical), o posterior al MRA dentro de su vaina en el tercio lateral del músculo (a nivel de la espina iliaca anterosuperior). 83 La arteria epigástrica tiene el diámetro más pequeño o es menos probable que se encuentre cuando el BVR se rea liza entre el xifoides y el ombligo, lo que puede hacer preferible esta ubicación. 83,84 ● TSAL. ● Suele ser necesario un mayor volumen de inyección para los bloques compartimentados, como el BVR. En la práctica, los BVR bilaterales también se emparejan frecuentemente con blo queos bilaterales de PTA, otro bloqueo de compartimentos. Una revisión realizada por Rahiri y cols. encontró que la absorción de AL es rápida y que la concentración sistémica de AL puede superar los umbrales aceptables. 80 Deben tenerse en cuenta los límites de dosificación, en espe cial en pacientes de bajo peso o frágiles. El uso de una concentración de inyección más baja puede permitir que se administre un volumen mayor de forma segura. Indicación : el bloqueo PTA está indicado para muchos procedimientos abdominales abiertos y laparoscópicos, como la cesárea, la histerectomía, la apendicectomía y la colecistectomía laparoscópica. Los bloqueos PTA bilaterales se han incorporado a los protocolos de recupe ración mejorada y se combinan frecuentemente con el BVR bilateral. Los bloqueos ilioin guinal e iliohipogástrico (II/IH) están indicados para la cirugía inguinal. Los bloqueos PTA pueden proporcionar una alternativa a la epidural torácica sin problemas de hipotensión o coagulopatía. Anatomía relevante : el compartimento PTA es un plano abdominal anterolateral entre los mús culos oblicuo interno (MOI) y transverso del abdomen (MTA) que contiene los nervios T6-L1. Al salir de su respectivo nivel vertebral, las ramas ventrales T6-T11 continúan como nervios intercostales para inervar finalmente la pared abdominal anterior. 82,85 Los nervios T6-T8 entran en el PTA a nivel del margen costal, 81 y los nervios T9-T12 entran en el PTA posterior a la línea axilar media. 85 Las ramas cutáneas laterales T6-T11 inervan la pared abdominal lateral desde el margen costal hasta la cresta iliaca, mientras que los nervios sub costales T9-T11 y T12 proporcionan suministro cutáneo al abdomen anterior infraumbili cal. 85 L1 proporciona inervación a la zona inguinal y a la parte medial del muslo como los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. 85 La vista GEG varía según el abordaje, pero la anato mía relevante incluye el MCL (abordaje posterior), el MRA (abordaje subcostal) y la espina iliaca superior anterior (bloqueo II/IH). Posición y abordaje : la posición óptima del paciente depende del abordaje realizado. Puede uti lizarse una sonda lineal de alta frecuencia (o una sonda curva para vistas más profundas). El paciente puede colocarse en posición supina o lateral para realizar el abordaje PTA lateral. La sonda US debe colocarse en orientación transversal a medio camino entre el margen cos tal y la cresta iliaca en la línea axilar media. De la superficie a la profundidad están las tres capas visibles de músculos abdominales anterolaterales: músculo oblicuo externo (MOE), MOI, MTA, y luego el espacio peritoneal y los intestinos peristálticos (fig. 38.16). La aguja Pared abdominal: plano transversal del abdomen y bloqueos ilioinguinales/iliohipogástricos

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