Kaye_Fundamentos para el tratamiento del dolor agudo.1ed

Capítulo 38 Bloqueos de nervios periféricos

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CRANEAL

CAUDAL

PEC MAYOR

PEC MENOR MSA

FIGURA 38.13 Bloqueo PECS II. Los músculos pectoral mayor, pectoral menor y serrato anterior pueden verse de superficial a profundo en la línea axilar anterior sobre las costillas 3 y 4. Después de una inyección PECS I, el objetivo de la aguja es el plano interfascial entre los músculos pectoral menor y serrato anterior. MSA: músculo serrato anterior.

COSTILLA 3

COSTILLA 4

PLEURA

cutáneas laterales de los nervios intercostales y no por bloqueo directo del nervio intercos tal. 76,77 El dorsal ancho y el MSA, la costilla 5 y la pleura deben identificarse en las imágenes de US para el BPSA. 75 Posición y abordaje : los bloqueos PECS I y II pueden realizarse con el paciente en posición supina y en decúbito supino o lateral para el BPSA. Puede utilizarse una sonda US lineal. El bloqueo PECS I fue descrito por primera vez por Blanco: la sonda se coloca en una orienta ción sagital inferior a la clavícula distal para visualizar las costillas 2 y 3 con una trayectoria de la aguja de craneal a caudal 72 (fig. 38.13). Alternativamente, el abordaje lateral de Pérez coloca la sonda US en una orientación transversal inferior al tercio externo de la clavícula en las costillas 2 y 3 con una dirección de la aguja de medial a lateral. 78 El PMay se superpone al PMen, que es superficial a las costillas. La arteria toracoacromial y el nervio pectoral lateral adyacente discurren entre los músculos pectorales. Se inyecta un volumen de 10 mL de AL de acción prolongada al 0.25% entre el PMay y el PMen. 69 El bloqueo PEC II combina la inyección PECS I con una inyección adicional sobre las costillas 3 y 4 en la línea axilar anterior. La sonda lineal se gira para visualizar el PMay, el PMen y el MSA, y la aguja se avanza de superomedial a inferolateral para dirigirse al plano interfascial entre el PMen y el MSA. 74 Se inyecta un volumen de 20 mL de AL de acción prolongada al 0.25%. 69 En el BPSA, la sonda lineal de ultrasonidos se coloca en orientación sagital en la línea axilar media sobre la costilla 5 (fig. 38.14). La aguja se avanza de forma superoinferior para diri girse al plano entre el MSA y la costilla. 75 Se puede inyectar un volumen de 20-40 mL de AL de acción prolongada al 0.25%. 69 Un mayor volumen de AL puede proporcionar una mayor área de cobertura. 77 Riesgos y consideraciones específicas : dado que estos bloqueos son relativamente novedosos, se necesitan más estudios para determinar la dosis óptima, el mecanismo anatómico y la téc nica, así como para dilucidar todas las posibles complicaciones. Hasta ahora, sus perfiles de riesgo parecen ser menores que los de la epidural torácica o el BPVT. Como ocurre con todos los bloqueos de la pared torácica cerca de la pleura, el neumotórax puede ser un riesgo bajo con una GEG adecuada. ● Hematoma. ● Se ha informado de una incidencia de 1.6% de formación de hematomas, que con frecuencia se producen en el contexto de la terapia anticoagulante o antiplaquetaria. 79

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