Kaye_Fundamentos para el tratamiento del dolor agudo.1ed

Sección IV Modalidades de tratamiento

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PEC MAYOR

ATA

NPL PEC MENOR

FIGURA 38.12 Bloqueo del PECS I. Los músculos pectorales mayor y menor son superficiales a las costillas 2 y 3. El nervio pectoral lateral y la arteria toracoacromial asociada se encuentran entre los músculos pectorales. NPL: nervio pectoral lateral; ATA: arteria toracoacromial.

INTERCOSTAL

COSTILLA 3

COSTILLA 2

Moviendo la sonda de US más lateralmente, se obtiene el aspecto característico del AT. El obje tivo de la aguja es anterior al MEC y posterior a la AT para el BPEC (fig. 38.12). El inyectado debe extenderse longitudinalmente dentro del plano respectivo. El BPEC también puede pro porcionar analgesia intercostal multinivel 64 y posibles efectos epidurales 64 y paravertebrales. 65 Ambos bloqueos pueden utilizar 20-30 mL de 0.25% de un AL de acción prolongada. 63,64 El volumen medio necesario es de 3.4 mL por dermatoma para el BPEC. 66 Riesgos y consideraciones específicas : como ambos bloqueos son relativamente nuevos, se nece sitan más estudios para determinar la dosis óptima, el mecanismo anatómico y la técnica, así como para dilucidar por completo todas las complicaciones potenciales. Sin embargo, actual mente los perfiles de riesgo parecen ser menores que los de la epidural torácica o el BPVT. ● Anticoagulación y formación de hematomas. ● Los lugares de inyección BRL y BPEC son comprimibles, a diferencia de los lugares epidu rales y BPVT, y están alejados de los vasos principales. Estos bloqueos pueden utilizarse en pacientes con coagulopatía o terapia anticoagulante. 67,68 ● Propagación epidural. ● El BRL y el BPEC parecen tener un efecto hemodinámico mínimo en contraste con la epidu ral o el BPVT. 67 Sin embargo, existe el potencial de hipotensión, posiblemente a través de la propagación epidural. 65,68 Pared torácica: PECS I, PECS II y bloqueos del plano serrato anterior Indicación : en años recientes, los bloqueos del plano fascial de la pared torácica han ganado popularidad como una alternativa técnicamente más fácil, de menor riesgo y eficaz que el BPVT. 69 Los bloqueos del plano fascial I, del plano fascial II y del plano serrato anterior (BPSA) se han utilizado para procedimientos de la pared torácica anterolateral (p. ej., ciru gía mamaria y toracoscópica, tubo torácico, dispositivos implantables en la pared torácica) y fracturas de costillas, 69-71 y se están investigando más indicaciones. En este momento se necesitan más estudios para comprender mejor estos nuevos bloqueos del plano fascial. Anatomía relevante : el PECS I se dirige a los nervios pectorales laterales y mediales. 72 Puede combinarse con el bloqueo PECS II para anestesiar adicionalmente las ramas cutáneas late rales de los nervios intercostales 3-6, 73 incluyendo el nervio intercostobraquial si se utiliza el abordaje de inyección lateral, 73 y NTL. 73,74 Los músculos pectoral mayor (PMay) y menor (PMen), las costillas 2 y 3 y la arteria toracoacromial deben identificarse en las imágenes de US para el PECS I. 71 El PMay, el PMen, el músculo serrato anterior (MSA) y las costillas 3 y 4 deben identificarse para el PECS II. 71 Se ha informado de que el BPSA cubre los derma tomas T2-T9, 75 aunque los estudios anatómicos sugieren que el bloqueo se limita a las ramas

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