Kaye_Fundamentos para el tratamiento del dolor agudo.1ed

Sección IV Modalidades de tratamiento

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Bloqueo del plexo lumbar (compartimento del psoas, paravertebral lumbar) Indicación : el bloqueo del plexo lumbar (BPL; compartimento del psoas, paravertebral lumbar) puede utilizarse para la cirugía de la cadera y de las extremidades inferiores por encima de la rodilla, excepto el compartimento posterior. Puede combinarse un bloqueo del nervio ciático proximal para una cobertura completa de las extremidades inferiores. Anatomía relevante : las ramas anteriores de L1-L3, con contribuciones de L4, forman el plexo lumbar (PL), que suministra a los compartimentos anterior, medial y lateral del muslo a tra vés de los nervios femoral (L2-L4), obturador (L2-L4) y cutáneo femoral lateral (L2-L3), respectivamente, así como proporciona inervación a la cadera. 55 El PL se dirige hacia abajo, anterior a la AT lumbar, dentro del músculo psoas mayor (MPM), y se ramifica distalmente al nivel vertebral L5-S1. 55,56 El MPM se encuentra anterior a los músculos erectores de la columna (MEC) y medial al músculo cuadrado lumbar (MCL). Estas relaciones musculares se conservarán independientemente de la vista US. Posición y abordaje : se han descrito múltiples abordajes US con una eficacia similar. 55 Se discuti rán específicamente el abordaje transversal (“método Shamrock” 57 ) y el abordaje sagital para mediano (“vista de tridente”). 58 El paciente debe estar en posición de decúbito lateral, con el lado del bloqueo hacia arriba. Debe colocarse una sonda curva de baja frecuencia en la orien tación transversal en el flanco abdominal superior a la cresta iliaca y luego desplazarse dorsal mente hasta visualizar el MCL. La AT L4 debe visualizarse con el MPM en sentido anterior, el MCL en sentido lateral y el MEC en sentido posterior, lo que crea la apariencia del tallo y las tres hojas de la planta del trébol 57 (fig. 38.10). El PL hiperecoico debe ser anterior a la AT dentro del MPM. La entrada de la aguja es perpendicular y ~ 4 cm lateral a la columna vertebral para poder visualizar la trayectoria anteroposterior. La estimulación nerviosa también puede utili zarse junto con el US. Este abordaje puede ser más rápido pero igual de eficaz que la vista de tridente. 59 Un volumen de 20.4-36 mL de ropivacaína al 0.5% puede ser óptimo. 60 La profun didad media entre la piel y el plexo es de 74 mm, con una correlación directa entre la profundi dad y el índice de masa corporal, por lo que se recomienda una aguja de bloqueo más larga. 56 Con la vista en tridente, la sonda US curva debe colocarse en una orientación sagital paramediana para obtener la AT L2-L4. La sombra acústica de la AT crea una apariencia de “tridente”. El MEC es posterior a la AT, y el MPM puede verse dentro de la ventana acústica entre las AT. El PL hiperecoico puede visualizarse dentro del MPM entre las AT L3 y L4 inmediatamente profundos al MEC. 58

MCL

MEC

PSOAS MAYOR

PL

AT

CUERPO VERTEBRAL

FIGURA 38.10 Bloqueo del plexo lumbar posterior (abordaje Shamrock). Las tres “hojas” características del trébol son los músculos psoas mayor, músculo cuadrado lumbar y músculo erector de la columna. El “tallo” del trébol es la apófisis transversa del cuerpo vertebral L4. La aguja se dirige de posterior a anterior hacia el plexo lumbar anterior a la apófisis transversa. MCL: músculo cuadrado lumbar; MEC: músculo erector de la columna vertebral; PL: plexo lumbar; AT: apófisis transversa.

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