Kaye_Fundamentos para el tratamiento del dolor agudo.1ed

Capítulo 38 Bloqueos de nervios periféricos

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CAUDAL

CRANEAL

MÚSCULOS ERECTORES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

AT

LCT

AT

PLEURA

EPV

y la pleura en la vista oblicua transversal o entre dos AT adyacentes profundos al LCT pero superficiales a la pleura en la vista parasagital (fig. 38.8). Posición y abordaje : el paciente puede estar sentado, en decúbito prono o colocado de lado. Debe colocarse una sonda lineal de alta frecuencia (o curva de baja frecuencia para vis tas más profundas) en la orientación oblicua transversal entre las costillas adyacentes al nivel vertebral deseado cuando se realice el abordaje transversal (fig. 38.9). A medida que la pleura se adentra medialmente en el tórax, el LCT puede visualizarse como una continua ción hiperecoica hacia el AT. La aguja debe avanzar en una trayectoria de lateral a medial y puede encontrar una “pérdida de resistencia” al entrar en el EPV objetivo. La inyección de 20 mL de AL de acción prolongada al 0.5% debe provocar una depresión pleural anterior. 52,53 En la vista parasagital, la sonda debe colocarse en orientación longitudinal entre dos AT adya centes. En la profundidad de los músculos paraespinales se encuentra el LCT hiperecoico, el EPV hipoecoico objetivo y luego la pleura hiperecoica deslizante. La dirección de la aguja es de superior a inferior o de inferior a superior. La depresión pleural se visualizará con la inyección. 53 Riesgos y consideraciones específicas : ● Anticoagulación y formación de hematomas. ● El EPV es un lugar incompresible. Las mismas recomendaciones de anticoagulación para las técnicas neuraxiales son también aplicables al BPVT. 11 ● Neumotórax. ● La incidencia del neumotórax (0.9 por 1 000) es baja pero puede ocurrir sin que sea evidente la punción pleural. 54 ● Propagación epidural. ● El EPV es continuo con el espacio epidural. Un estudio realizado en cadáveres por Seidel y cols. sugiere que las técnicas que dirigen medialmente el inyectado tienen una mayor propa gación epidural, lo que puede causar una hipotensión más profunda. 53 FIGURA 38.9 Bloqueo paravertebral torácico (abordaje sagital) y bloqueo del plano erector de la columna torácica. El ligamento costotransversal alberga el espacio paravertebral, que puede verse dentro de la ventana acústica entre las apófisis transversas torácicas. Los músculos erectores de la columna vertebral son posteriores a las apófisis transversas. El objetivo de la aguja para el bloqueo paravertebral es el espacio paravertebral. El objetivo de la aguja para el bloqueo del plano de los erectores espinales es entre los músculos erectores espinales y las apófisis transversas. AT: apófisis transversas; LCT: ligamento costotransversal superior; EPV: espacio paravertebral.

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