Kaye_Fundamentos para el tratamiento del dolor agudo.1ed

Sección IV Modalidades de tratamiento

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NM NC

FIGURA 38.5 Bloqueo del plexo braquial axilar. Los nervios mediano, cubital y radial rodean la arteria axilar. El nervio musculocutáneo puede visualizarse entre los músculos bíceps braquial y coracobraquial. AA: arteria axilar; VA: vena axilar; MC: nervio musculocutáneo; NM: nervio mediano;

BÍCEPS M

VA

AA

NR

MC

M CORACOBRAQUIAL

TRÍCEPS M

NC: nervio cubital; NR: nervio radial.

deben visualizarse alrededor de la arteria, y el nervio musculocutáneo se encuentra entre los vientres musculares, posterolateral a la arteria (fig. 38.5). Se suele utilizar una técnica de doble inyección que bloquea por separado el nervio musculocutáneo seguida de una inyec ción perivascular en las posiciones de las 6, las 12 o ambas de la arteria axilar. La ubicación de la inyección perivascular o el número de inyecciones no parecen afectar la eficacia o el inicio. 44 Se suelen inyectar volúmenes totales de 20-30 mL de AL de acción prolongada al 0.5% (5 mL para la musculocutánea). Riesgos y consideraciones específicas : dado que los vasos son superficiales y fácilmente com primibles, este abordaje puede ser preferible en pacientes anticoagulados. Debido a la dis tancia del nervio frénico y de la pleura, este abordaje puede ser preferible en pacientes con pocas reservas pulmonares. Bloqueo del hombro: supraescapular y axilar Indicación : los bloqueos combinados supraescapular (BNSE) y axilar (BNAX) han sido pro puestos como una alternativa al BIE para los procedimientos de hombro en 2007. 45 Anatomía relevante : los nervios supraescapular y axilar inervan la mayor parte de la articulación del hombro, pero no toda. El nervio supraescapular se ramifica desde el tronco superior, que inerva la mayor parte de la articulación glenohumeral y la mayoría de los músculos del man guito rotador. 45 En la ecografía, el nervio hiperecoico aparece dentro de la escotadura supraes capular junto a la arteria supraescapular (abordaje posterior) 46 o como el aspecto más lateral del plexo braquial inferior al músculo omohioideo a nivel supraclavicular (abordaje anterior). 47 El nervio axilar es un nervio terminal del cordón posterior, que también inerva gran parte de la articulación glenohumeral, parte del manguito de los rotadores (inervación compartida del tendón del redondo menor) y el músculo deltoides. 45 El nervio hiperecoico puede visua lizarse bajo US cerca de la arteria humeral circunfleja posterior en la parte posterior del húmero, en la profundidad del músculo deltoides. 46 Posición y abordaje : para el abordaje anterior del BNSE, el paciente debe estar posicionado como con el BSC. Debe colocarse una sonda de US de alta frecuencia en orientación trans versal a nivel de C6 para identificar la raíz del nervio C5. 47 A medida que la sonda se des plaza distalmente, un nervio hipoecoico abandonará el tronco superior de la raíz C5, cruzará medialmente en profundidad hacia el músculo omohioideo y se fusionará con el tronco supe rior en la fosa supraclavicular 47 (ver la fig. 38.3). El BNSE puede dirigirse a la fosa supracla vicular o debajo del músculo omohioideo. Auyong y cols. sugieren que el abordaje anterior, utilizando 15 mL de ropivacaína al 0.5%, no es inferior al BIE tradicional para la cirugía artroscópica del hombro y no requiere BNAX. 48 Con el abordaje posterior del BNSE, el paciente puede colocarse sentado, 45 lateral, 46 o en decú bito prono. 47 La sonda lineal de US debe colocarse en una orientación oblicua transver sal en la parte superior de la columna escapular. Una inclinación craneal debe visualizar

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