Kaye_Fundamentos para el tratamiento del dolor agudo.1ed

Sección IV Modalidades de tratamiento

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AS

PB

1a. COSTILLA

PLEURA

FIGURA 38.3 Bloqueo del plexo braquial supraclavicular y bloqueo supraescapular (abordaje anterior). Los troncos del plexo braquial en la fosa supraclavicular aparecen laterales a la arteria subclavia. La primera costilla y la pleura son profundas al plexo. El abordaje anterior del bloqueo supraescapular se dirige al nervio supraescapular proximal ( estrella naranja ). PB: plexo braquial; AS: arteria subclavia.

Posición y abordaje : con el abordaje lateral (para) sagital convencional, el paciente debe estar en posición supina con el brazo en abducción de 90° y el codo flexionado para elevar la clavícula, 36 mientras la cabeza se gira contralateralmente. Se coloca una sonda de US de alta o baja frecuencia longitudinalmente, inferior a la apófisis coracoides, para captar la vista de eje corto de la arteria axilar profunda a los músculos pectorales. Los cordones deben visuali zarse alrededor de la arteria (fig. 38.4). La aguja debe avanzarse en dirección craneal a cau dal, con una angulación pronunciada con respecto a la piel, para apuntar a la arteria axilar posterior en la posición de las 6 con propagación circunferencial si se utiliza la técnica de inyección única. Puede intentarse otra inyección perivascular en la posición de las 9 si se emplea una técnica de doble inyección. La visualización de la aguja puede ser difícil debido a la profundidad de los cordones (normalmente 3-6 cm). 37 Pueden ser necesarias múltiples inyecciones y un mayor volumen de AL, ya que los cordones están separados entre sí y en ubicaciones variables con este abordaje. 37 Puede inyectarse un volumen de 20-30 mL de AL de acción prolongada al 0.5%. El abordaje costoclavicular es más reciente. 38 El paciente puede estar en posición supina con los brazos en posición neutral. La sonda lineal de US se coloca de forma transversal y un poco oblicua en la parte anterior del tórax, directamente inferior y paralela a la clavícula, con una inclinación cefálica hacia el espacio costoclavicular. 37 Los cordones se agrupan en este espacio a menor profundidad que en el abordaje sagital lateral, 38 lateral a los vasos axilares y profundo al músculo subclavio. 37 La aguja se avanza de lateral a medial para dirigirse al espacio costoclavicular por debajo del músculo subclavio. El control de la punta de la aguja es importante, ya que la vena cefálica arqueada puede viajar directamente en la trayectoria de la aguja y la pleura se encuentra muy cerca del espacio costoclavicular. 37 Al tratarse de un abordaje relativamente novedoso, todavía se están comunicando las variantes anatómicas, la técnica óptima, la seguridad y la eficacia. Este abordaje puede tener un inicio de bloqueo más rápido que el abordaje sagital lateral tradicional. 39 Otra técnica reciente es el abordaje posterior (retroclavicular). El paciente puede estar en posi ción supina con los brazos en posición neutral. La posición de la sonda de ultrasonido es similar a la del abordaje sagital lateral, excepto que se encuentra a 2 cm medial a la apófisis coracoides, 40 y la imagen de ultrasonido obtenida es como la vista sagital lateral. El lugar de entrada de la aguja es superior y posterior a la clavícula y avanza en una trayectoria per pendicular (aunque al inicio bajo la sombra acústica de la clavícula) para dirigirse a la pared

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