Kaye_Fundamentos para el tratamiento del dolor agudo.1ed

Capítulo 38 Bloqueos de nervios periféricos

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● Lesión del nervio escapular dorsal (NED) y del nervio torácico largo (NTL). ● El NED se desplaza dentro del músculo escaleno medio, hacia los músculos elevadores de la escápula y romboides para tirar de la escápula en sentido medial. 29 El NTL también discurre dentro del cuerpo del músculo escaleno medio, cerca del NED 29 y es responsable de la iner vación del músculo serrato anterior, que tira de la escápula en sentido anterior hacia el tórax. Ambos nervios pueden lesionarse durante el BIE en el plano y pueden convertirse en síndro mes de dolor crónico en el hombro. 29 El síndrome NED también puede presentar debilidad de los romboides y los elevadores de la escápula (es decir, dificultad para tirar de la escápula en sentido medial), mientras que el síndrome NTL puede mostrar una traslación medial y una rotación del ángulo inferior hacia la línea media (es decir, escápula alada). 29 ● Bloqueo del plexo cervical. ● Debido a su proximidad, la difusión de AL a la cadena simpática cervical y al ganglio estrellado puede producir un síndrome de Horner benigno y reversible. 22,30 Puede producirse ronquera por el bloqueo del nervio laríngeo recurrente ipsilateral o del nervio laríngeo superior. Puede ser necesario el manejo urgente de las vías respiratorias si existe una parálisis contralateral. 30 Plexo braquial: abordaje supraclavicular Indicación : el bloqueo supraclavicular (BSC) se utiliza para los procedimientos de las extremi dades superiores distales al hombro. No se trata de un bloqueo del nervio supraclavicular del plexo cervical. Se puede añadir un bloqueo intercostobraquial (aspecto medial de la parte superior del brazo) para una cobertura completa de la parte superior del brazo distal al hom bro o para reducir el dolor del torniquete. Anatomía relevante : el plexo braquial se ha formado en troncos y divisiones a nivel de la clavícula. Bajo US, el plexo aparece como una cuña hiperecoica que contiene múltiples círculos hipoecoicos (un “racimo de uvas”) superolateral a la arteria subclavia. El plexo braquial se localiza superficialmente al ser superior a la primera costilla, aunque existen variaciones anató micas. La pleura es profunda a la primera costilla, y la arteria escapular dorsal puede estar situada dentro de los troncos o ramificaciones de las arterias subclavias o cervicales transversas. 31 Posición y abordaje : el paciente puede estar en decúbito supino o semirrecostado y mirando hacia el lado contralateral o en posición lateral. Debe colocarse una sonda lineal de alta frecuen cia en la fosa supraclavicular posterior a la clavícula en dirección coronal oblicua y dirigida caudalmente. Una vez identificado el plexo braquial lateral a la arteria subclavia y superior a la primera costilla, la aguja debe avanzarse en el plano en dirección posterolateral a antero medial hacia la bolsa de la esquina interna del plexo (a las 7 horas de la arteria) (fig. 38.3). Debe ejercerse un control de la punta de la aguja para evitar pasar por debajo de la costilla o avanzar fuera del plano, lo que puede suponer un riesgo de neumotórax. Por lo regular se inyecta un volumen de 20-25 mL de AL de acción prolongada al 0.5%. Riesgos y consideraciones específicas : al igual que el BIE, el BSC puede provocar una paráli sis del nervio frénico que cause la PHD y el síndrome de Horner, aunque con una incidencia menor de 34 y 32.1%, respectivamente. 32 Un menor volumen de inyección puede reducir la incidencia de PHD. 33 Históricamente, el BSC se asociaba a una incidencia relativamente alta de neumotórax, de 6%; sin embargo, grandes estudios sobre la BSC con GEG han informado de una incidencia de neumotórax menor (hasta el 0.6 por 1 000). 19,34 Plexo braquial: abordaje infraclavicular Indicación : el bloqueo infraclavicular (BIC) se utiliza para los procedimientos de las extremidades superiores distales al hombro. También puede realizarse un bloqueo intercostobraquial para dar cobertura a la parte superior del brazo o para reducir el dolor del torniquete. Anatomía relevante : el plexo braquial ha formado los cordones posterior, lateral y medio alrededor de la arteria axilar, en la profundidad de los músculos pectorales. En la vista ecográfica del abor daje sagital lateral convencional aparecen tres estructuras hiperecoicas alrededor de la arteria axilar, en general en las posiciones 7, 11 y 3 del reloj, respectivamente. 35 La variabilidad anató mica se produce con frecuencia en este punto, 31,35 incluyendo múltiples vasos y ramas axilares. 35

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