Kaye_Fundamentos para el tratamiento del dolor agudo.1ed

Sección IV Modalidades de tratamiento

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Plexo braquial: abordaje interescalénico Indicación : el bloqueo interescalénico (BIE) se utiliza para procedimientos en el hombro y la parte superior del brazo. Puede combinarse con un BPC para la cirugía de la clavícula distal. Anatomía relevante : las raíces nerviosas C5 y C6, y a veces la C7, se dirigen entre los músculos escalenos anteriores y medios aproximadamente a nivel de la apófisis cricoides. La imagen US aparece como tres círculos hipoecoicos apilados verticalmente (signo del semáforo), compuestos por las raíces C5, C6 y C7 o las raíces C5 y C6 bífidas, 25 entre los músculos escalenos. Las estructuras notables incluyen la cadena simpática cervical cranealmente, la arteria vertebral profunda al plexo y la yugular interna y la AR carotídea anteriormente. Posición y abordaje : el paciente debe colocarse en decúbito supino o semirrecostado y mirando en dirección contralateral, o puede utilizarse una posición lateral. Debe colocarse una sonda lineal de alta frecuencia en orientación transversal a nivel del cartílago cricoides. La aguja debe avanzar en dirección posterior a anterior a través del músculo escaleno medio. Por convención, la aguja perfora la vaina del plexo braquial entre C5 y C6 (fig. 38.2). De manera alternativa, el punto final puede ser anterior al músculo escaleno medio pero poste rior a las raíces nerviosas C5 y C6 sin entrar en la vaina del plexo con una eficacia similar y potencialmente menos efectos secundarios. 26 Se puede inyectar un volumen de 15-20 mL de AL de acción prolongada al 0.5%. ● La parálisis del nervio frénico ipsilateral se produce con una incidencia de casi 100% 27 a par tir de la propagación de AL a las raíces cervicales o por bloqueo directo del nervio frénico sobre el músculo escaleno anterior. Se produce una PHD temporal y una reducción de la fun ción pulmonar, con una disminución de 30% de la capacidad vital forzada. 28 Debe tenerse precaución en los pacientes intolerantes a la disminución del volumen pulmonar o en aquellos con PHD contralateral. La inyección de bajo volumen (10 mL), las técnicas de presión digi tal proximal y los lugares de inyección distal no han demostrado una prevención fiable. 28 Los bloqueos supraescapular y axilar (ver más adelante) se han propuesto como alternativa para los procedimientos de hombro. Riesgos y consideraciones específicas : ● Parálisis del nervio frénico y PHD.

POSTERIOR

ANTERIOR

NF

MEA

NED

MEM

AV

FIGURA 38.2 Bloqueo del plexo braquial interescalénico. Las clásicas tres raíces nerviosas cervicales se apilan entre los músculos escalenos medio y anterior. El objetivo de la aguja puede estar fuera de la vaina del plexo braquial ( triángulo amarillo ) o dentro de la vaina entre las raíces nerviosas C5 y C6. MEM: músculo escaleno medio; MEA: músculo escaleno anterior; C5, C6, C7, raíces nerviosas cervicales; NED: nervio escapular dorsal; NF: nervio frénico; AV: arteria vertebral.

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